世界民航事故调查跟踪1004
<P>世界民航事故调查跟踪1004</P><P>**** Hidden Message *****</P> 世界民航事故调查跟踪<BR>2010年第4期(总第4期)<BR>中国民航大学民航安全科学研究所<BR>二○一○年四月<BR>目 录<BR>事件调查报告：阿拉斯加航空AS-73航班机上紧急医疗事件................1<BR>事故调查报告：印尼鹰记航空公司GA-254航班着陆后刹车失灵.............3<BR>西班牙诺斯特姆航空CRJ2飞机在巴塞罗那机腹着陆.......................5<BR>事故调查：巴西潘塔那航空ATR42圣保罗机场偏出跑道....................8<BR>美西北航空A320在明尼阿波利斯附近通讯失效,飞过目的地机场...........12<BR>事件调查：VLM航空公司一架Fokker 50在马恩岛偏出跑道...............16<BR>事件调查报告：阿拉斯加航空AS-73航班机上紧急医疗事件<BR>2008年12月20日，一架阿拉斯加航空公司波音737-400客机（注册号N771AS）执行AS-73航班从美国阿拉斯加州锡特卡飞往朱诺，机上共有83名乘客。当飞机在朱诺机场进近时，机上遇到了紧急医疗情况，3名机组成员和1名乘客在飞行期间出现病征，响应紧急呼叫的紧急处置医生对他们的一氧化碳中毒进行了治疗，四个人随后被送到了医院。<BR>2010年3月23日，NTSB发布最终调查报告，认为可能的事故原因如下：<BR>由地面人员放置的接近于外部加热装置进气口的操作设备导致了飞机驾驶舱内一氧化碳污染。<BR>NTSB指出，飞机在锡特卡过夜时被连接到了一个外部加热装置上。副驾驶和乘务组人员去准备飞机这一天的第一次飞行，与此同时，机长呆在运行中心完成一些日常文书工作。机长听到副驾驶要求关闭外部加热装置，因为飞机中全是难闻的气味。取而代之，副驾驶开启了辅助动力装置用来提供内部热量。随后副驾驶和乘务组人员回到了运行中心。<BR>大约15分钟后，机长走到飞机中，试图找到报告的气味来源，并擦拭座位表面来查明污染情况。但是并没有发现异常情况，他觉得可以安全的执行航班。登机一切正常，没有一个机组人员或乘客再报告有异常气味。<BR>出发后，乘务组人员报告，他们感到恶心，机长和副驾驶及乘务组进行了商量。机长和副驾驶没有出现这些症状，由于离目的地只有20分钟的时间，所以机长决定继续飞往朱诺，副驾驶带上了氧气面罩，这样做是为了在剩余的飞行中以防万一。<BR>NTSB的报告中说道，在抵达后，机组人员和一名机上不在班的本公司雇员被送到了当地医院做一氧化碳检测。检测的结果显示一氧化碳浓度在1.8%到4.7%之间，而正常值应在0.8%以下，表明是一氧化碳中毒。<BR>在飞机降落后，应急服务人员在驾驶舱内检查了大约一个小时，并没有发现一氧化碳的痕迹。<BR>在对外部加热装置进行了检测后，并没有找到任何有关异常运行和一氧化碳排放的证据。机场负责人说，推出装置早晨在加热器进气口附近被启动。他认为有毒气体就是这样产生的。<BR>1<BR>因为此次事件，该机场更改了运行程序，要求把外部加热装置放到飞机的另一面以远离其他的设备，用一根20英尺的排气管连接，不允许其他的设备靠近加热装置。在使用外部加热装置时，将一氧化碳检测器放在驾驶舱内。<BR>翻译：王鑫； 校对：左夏玮<BR>2<BR>事故调查报告：印尼鹰记航空公司GA-254航班着陆后刹车失灵<BR>2008年10月28日，一架印度尼西亚鹰记航空公司波音737-400客机（注册号PK-GZI）执行GA-254航班从印尼日惹飞往巴厘岛登巴萨，机上共有132名乘客和7名机组人员，在登巴萨机场着陆滑跑后，由于刹车失灵，飞机停在了跑道上，乘客通过登机梯在跑道上下了飞机，随后飞机被拖回了停机坪。<BR>图1：机轮和断裂的轴<BR>2010年3月11日，印尼国家运输安全委员会（NTSC）发布最终的调查报告，认定以下结论：<BR>1号主起落架轮轴的一处疲劳裂纹未被发现，这一疲劳裂纹是由制动系统连接法兰的一个被腐蚀的孔引起的。<BR>疲劳裂纹向法兰盘和轴壁延伸，到最后突然破裂时已有8厘米长。<BR>NTSC的报告中指出，外侧左边主轮轴在刹车连接法兰处找到了断裂。左侧主起落架是由FAA认可的工厂刚刚大修的，在飞机上只安装了4天，事故发生前该装置只使用了7个起落。<BR>在大修期间，1号主轮（外侧左边）轮轴的疲劳裂纹未被发现，而且向法兰盘和轴壁延伸。直到完成第7次着陆后，裂纹达到8厘米，轮轴断裂。<BR>3<BR>事故调查报告下载地址：<BR>http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-GZI.pdf<BR>翻译：王鑫； 校对：左夏玮<BR>4<BR>西班牙诺斯特姆航空CRJ2飞机在巴塞罗那机腹着陆<BR>2007年1月24日，一架诺斯特姆航空公司CRJ-200型飞机（注册号EC-IBM），执行YW-8665/IB-8665航班，从西班牙的巴利亚多里德飞往到巴塞罗那，机上有40名乘客和4名机组人员。该航班在巴塞罗那机场进近时，机组把襟翼从收起调到8度，但是操作显示襟翼失效，仍为0度。机组成员决定继续向巴塞罗那25号右跑道进近，进近指示空速是180节直至飞机接地时空速为172节，但是此时信息显示起落架没有放下。飞机在跑道上拖行了约400米后停下，机上成员被迅速疏散。此次事故中仅有两名乘客在紧急疏散过程中受了轻伤(瘀伤)。飞机损坏严重。<BR>图1：机腹着地的事故飞机<BR>2009年12月21 日，西班牙航空事故和事件调查委员会(CIAIAC)公布了此次事故的最终报告，认定事故的可能原因是：<BR>接地前，忘记执行放下起落架的操作，使得飞机在起落架收起状态下机腹着陆是事故的直接原因；事故的影响因素是襟翼系统操作过程中存在某些技术<BR>5<BR>上的异常，这分散了机组的注意力。<BR>CIAIAC的报告称，在之前的两次飞行中，该飞机曾出现过襟翼放下困难的问题，在巴利亚多德落地时就实施了无襟翼落地程序，该航空公司在巴利亚多德机场没有本公司的机务人员。<BR>当天第一次执飞8665次航班的是一个新机组。机长对飞机进行了地面测试（包括多次的襟翼收起和放出）后，同意执行该飞行任务。巴塞罗那机场较长的可用着陆跑道也是机长决定该航班放行的因素之一。同时，该机长对无襟翼着陆非常有把握，因为之前他曾经在飞行中遇到过这种情况。<BR>起初，飞机并没有什么异常，由机长操控，襟翼收起时也很正常。在巡航过程中，机组人员研究了襟翼失效的处置程序以防万一。在高度3500英尺向巴塞罗那机场进近时，襟翼偏度被设置为8度，但是襟翼还处于收起位置，同时发动机指示与机组告警系统（EICAS）显示襟翼失效信息。随即机组与管制员取得联系，称他们需要一个较高的着陆指示空速，约为170节，但不用启动紧急服务，塔台管制员告诉机组25号右跑道有3352米的可用着陆距离。同时，塔台还向机组通报之前落地的机组报告称遇到风切变。根据驾驶舱语音记录器的录音资料显示，在接地前大约2分钟，机长说了一句：“一切准备就绪，对吧？”<BR>CIAIAC称，他们从驾驶舱语音记录器录音中没有听到有关机组执行落地检查单程序。<BR>但是，机载增强型近地警告系统（EGPWS）不停地发出循环告警：“太低，最低”，“起落架太低”，“地形太低”，“下降率”和“起落架不当”。“起落架太低”的告警重复了15次。起落架未放出的告警从接地前两分钟一直持续到飞机落地。<BR>根据飞行数据记录仪的数据显示，飞机在进近阶段，空速保持在175节到185节之间，在下滑道上的下降率维持在1000英尺/分。在有数据记录的时刻到飞机接地期间，起落架控制杆始终放在收起的位置。由于在距离地面大约50英尺时飞机开始拉平，使得飞机接地前近似于平飞，因此飞机以1.16g这样一个较小的垂直加速度接地，接地时空速172节、地速168节。<BR>接下来，飞机在离跑道入口1200米处触地。直至完全停下来，飞机总共滑行了1900米的距离，距跑道末端不足250米。<BR>事后调查发现，起落架舱门始终处于关闭状态。在飞机被吊起后起落架落下<BR>6<BR>来了，并没有发现起落架收放系统存在异常。然而外侧主轮受到严重损坏，刹车被卡死，这样把飞机拖出跑道就很困难。同时，位于机腹的中央油箱已经被擦伤而穿孔，造成燃油外泄。<BR>CIAIAC发现，为襟翼收放传递动能的轮轴的滑油中有水。据CIAIAC的分析，飞机在巡航时，外界大气温度为零下35摄氏度，水汽冻结后使得襟翼的传动装置失灵。在巴利亚多里德机场，水汽并没有产生什么问题，因为那里的环境温度在零度以上。<BR>机组成员过度关注于特情程序。例如，襟翼超控开关被正确使用用来屏蔽EGPWS“襟翼太低”的告警声。但是，当EGPWS发出告警声“起落架太低”时，CIAIAC怀疑机组将此告警声错听为“襟翼太低”，从而造成机组认为此告警声是由于襟翼问题产生的，然后就置之不理了。因此，机组就没有检查到飞机错误的构型。<BR>两名驾驶员都持续关注异常的襟翼系统，同时又在处理大量的无线电通话，加上之前从无线电中得知的风切变消息，使得机组成员的工作负荷异常的大。机组完成非正常检查单中与襟翼失效相关的各项检查，然而，接下来机长没有宣布执行着陆检查，这就很典型地印证了，在遇到高压力、较紧张的情况下，人的能力会降低。<BR>机组本应该仔细确认每一个发出的警告和告警。EGPWS发出的告警本来是提示马上应该复飞的。在复飞的过程中，由于复飞时要求收起起落架，机组就很有可能发现起落架的状态。<BR>CIAIAC发布了四条安全建议，一条是关于处理襟翼系统的，另外三条是有关处置特情（正常的飞行被不正常的事件中断/打破）时机组的资源管理的建议。<BR>西班牙文版事故调查报告下载地址：<BR>http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/4737C38E-3672-4923-A275-A324DE9D735E/70933/2007_003_A.pdf<BR>英文版事故调查报告下载地址：<BR>http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/90065E0C-8C69-4FDB-8A38-6AD952C4B560/70935/2007_003_A_ENG.pdf<BR>翻译：刘馨忆； 校对：崔振新<BR>7<BR>事故调查：巴西潘塔那航空ATR42圣保罗机场偏出跑道<BR>2007年7月16日，一架巴西潘塔那航空公司的ATR-42-500小型客机（注册号PT-MFK）搭载21名乘客和4名机组人员，从圣保罗州阿拉萨图巴飞往包鲁，之后飞往圣保罗/孔戈尼亚斯（Congonhas）机场，由于大雨导致包鲁机场关闭，飞机直接飞往圣保罗。当检测机场跑道面的降落条件时（因为下雨致使道面有积水），机组预计将会进入孔戈尼亚斯机场的进近等待。然而，飞机最终由雷达直接引导降落在17R号跑道。在获得着陆许可后，飞机在17R跑道接地。前起落架刚刚接地，飞机就立刻开始转向左边，偏出了跑道，前起落架与一个混凝土块发生了碰撞致使前起落架坍塌，左边主起落架和轮胎损坏。此后飞机滑出100米，期间与一些灯的碰撞进一步导致右边的主起落架和轮胎损坏。飞机继续滑过滑行道C，最终停在草坪上。机组关闭了发动机，人员撤离了飞机。事故中没有人员伤亡，但飞机损坏严重，失去维修价值。<BR>图1：混凝土块<BR>此次事故第二天，一架巴西TAM航空公司A320-233客机（注册号PR-MBK）执行JJ-3054次航班在孔戈尼亚斯机场着陆过程中撞上燃油站和一处TAM公司的建筑物，造成机上187人和地面12人遇难，可见“2007年7月17日TAM航空公司A320客机在圣保罗机场冲出跑道撞向燃油站”的新闻。<BR>8<BR>巴西事故调查局（以下简称CENIPA）在发布的最终调查报告中指出了事故的可能原因为：<BR>由于当地刚下过小雨，机场道面比较湿滑，飞机着陆后发生了滑水现象。当飞机开始向左偏时，飞行员右脚蹬舵的行为让滑水现象变得更加严重。事故的影响因素是在飞行员的训练中，未能指导飞行员在飞机发生滑水时不应使用与滑行方向相反的脚舵。<BR>CENIPA列出了以下几项的调查结果：<BR>1.机组人员具有相应的执照，适合执行该航班任务。<BR>2.飞机是合格的，并且适合执行该航班任务。<BR>3.由于天气条件导致包鲁机场关闭，飞机无法降落，选择孔戈尼亚斯机场备降。<BR>4.孔戈尼亚斯机场17R号跑道的摩擦系数超过了要求的最低标准。<BR>5.跑道的宏观结构深度低于要求的最低标准。<BR>6.跑道面没有开槽以加快积水的排放。<BR>7.飞机向左偏转。<BR>8.飞行员蹬了右舵。<BR>9.飞机与跑道左侧的障碍物发生相撞。<BR>10.飞机出现了严重的损坏。<BR>11.机上没有人员出现伤亡。<BR>12.疏散工作进行缓慢。<BR>13.有未能确认的人关闭了前轮转向装置。<BR>14.该跑道没有跑道端安全区（RESA）。<BR>CENIPA无法测试前轮转向装置，因为在与混泥土块碰撞时前起落架遭到了破坏并强制收回。主起落架支柱上的刹车装置和液压系统表现正常，没有发现存在故障或过热的迹象。主起落架的4号轮胎（右首外侧）在滑水过程中出现了损坏。<BR>CENIPA称，17R/35L号跑道自2004年起就开始出现一些问题，据了解是因为该跑道的摩擦系数没有达到规定的标准。2006年3月22日，一架波音737-400飞机（注册号PR-BRC）在该跑道着陆时出现了滑水现象，飞机在跑道末端停止时距前面的溪谷只有很短的距离。因此，巴西机场当局Infraero于2007年初关<BR>9<BR>闭了该跑道，并对道面进行重新铺筑。然而同年的6月29日在该跑道重新投入使用时，道面还没有开槽，许多飞行员说在湿滑的条件下刹车很困难。<BR>在ATR-42偏出跑道事故和A320的坠机事故之前，巴西机场管理局除了对该跑道的条件评估外，还与巴西航空工程师委员会进行过讨论，试图通过测量以确保在正常和不利的天气条件下跑道摩擦系数保持在0.5以上。在该跑道重新投入使用之前，道面测试结果表明摩擦系数在0.68 至0.70范围内，这样该跑道才被允许恢复使用。2007年7月19日，CENIPA在雨中对湿滑的跑道做了另一项测试，然而测量到的摩擦值只有0.35，虽然仍高于最低要求，但是低于规定中建议的标准。经CENIPA鉴定，宏观结构深度没有符合规定标准是造成减速系数不佳的原因。CENIPA推断，事故当天跑道面上存在的积水把摩擦系数降低到一个不确定的数值。<BR>CENIPA称飞行数据记录器中记录的数据表明，随着主起落架接地，减速值为0.019G，然而早些时候降落的飞机减速值为0.2 G至0.3G。两秒钟后，减速值仍为以前降落时的一半。这个不正常的现象是由于道面和轮胎之间的摩擦力偏低造成的。飞机接地时速度为95节，其中主起落架轮胎估计滑水速度为80节，前起落架轮胎滑水速度估计为65节。<BR>飞行数据记录器也显示飞机在降落前左侧发动机产生了一个高于右侧发动机的扭矩，这就导致了一个顺时针方向（右旋）的偏航动量。当螺旋桨进入到它的反螺距位置时，螺旋桨会在此刻产生一个逆时针方向（左旋）的偏航动量。然而经CENIPA的测试确定，扭矩差还不足以影响到飞机的方向控制。<BR>不管是主起落架还是前起落架都没有产生足够的抓地力，整个起落架出现打滑/滑行（横向/侧向和纵向）结果导致刹车和方向控制的无效。驾驶舱话音记录器显示方向的失控使机组很是惊讶。<BR>当机组蹬右脚舵时，主起落架轮胎正在作为转动的轴，然而这一操纵造成了主起落架轮胎附着力的减少，从而增加了向左的偏移。<BR>事故发生后，调查人员发现前轮转向装置的开关位于关闭的位置，即前轮转向系统处在一个没有加压的状态。然而，没有任何驾驶舱机组人员和其他有机会进入驾驶舱的人员承认或者可以被确定关闭了该装置。根据最低设备清单（MEL）的规定，在前轮转向装置不工作的情况下，飞机允许在跑道宽度大于30米，最<BR>10<BR>大侧风不超过15节的情况下飞行。因此前轮转向装置被设置成无效是可能的。<BR>由于风速仅为4节，CENIPA无法确定为什么飞机会偏向左边。<BR>相关的METAR：<BR>SBSP 1500 02003KT 3000 -RA BR BKN006 OVC070 15/14 Q1022<BR>SBSP 1600 03004KT 4000 -RA BR BKN008 OVC070 15/14 Q1021<BR>葡萄牙语事故调查报告下载地址：<BR>http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/PT_MFK_16_07_2007.pdf<BR>翻译：袁丁；校对：崔振新<BR>11<BR>美西北航空A320在明尼阿波利斯附近通讯失效,飞过目的地机场<BR>2009年10月21日，一架美国西北航空公司空客A320-200客机(注册号N374NW)执行NW-188航班，载有147名旅客从圣地亚哥飞往明尼阿波利斯，航路飞行高度FL370，在距离丹佛东南130海里的地方与该机的无线电通讯中断，时值当地时间下午5点56分（世界时23:56）。飞机继续飞行并在62分钟之后飞过了目的地机场，随后又继续向东飞行了15分钟才重新建立无线电通讯。飞机随后下降到FL320，转向，并在通讯联系重新建立45分钟之后在明尼阿波利斯安全着陆。<BR>2010年3月，NTSB公布此次事件最终调查报告，包括以下内容。<BR>飞行员：<BR>当西北航空公司的NWA188航班在37000英尺的高度层上巡航时，空中交通管制部门指挥机组快到丹佛管制空域的一个扇区时自动脱波。副驾驶收到变更频率并正确复诵为132.17兆赫。然而机组并没有联系新频率上的空中交通管制部门。此外，飞行数据记录器上没有记录到无线电麦克风的启动，这表明机组没有试图在任何频率上进行无线电通话直到他们联系温尼伯湖市ATC的132.125兆赫。温尼伯湖市空中交通管制部门指挥机组联系明尼阿波利斯空中交通管制部门，航班在没有进行无线电通话的情况下运行约1小时17分钟。由于温尼伯湖市空中交通管制部门频率(132.125 MHz)与明尼阿波利斯空中交通管制部门频率(132.17 MHz)如此接近，有可能是副驾驶开始调节新的频率，但是一直没有完成频率的变更（为了完成频率变更，飞行员必须使用旋钮选择想要的频率然后按一个按钮来激活新的频率）。<BR>此外，副驾驶收到频率变更指令后没有联系下一个管制员。副驾驶陈述他们最后一次与管制员联系是在他们快吃饭的时候。因此，副驾驶可能直接在机长离开驾驶舱休息的时间转换频率，客舱内的乘务员此时则进入驾驶舱（按照安保程序的要求）。这些事件可能打扰了副驾驶完成频率转换或者联系下一个管制员。此外，机长从驾驶舱短暂的离开造成没有第二名飞行员对操作进行监视，而他原本有可能发现频率转换没有完成或者未与下一名管制员联系。<BR>12<BR>随后机长返回驾驶舱，飞行员谈论起西北航空公司与三角航空公司合并后申请程序（飞行员通过这个程序申请他们下个月的航班时刻表）的变化，这段谈话完全转移了飞行员的注意力，因此降低了他们守听无线电通话，发现缺少联系，以及通过仪表确认飞行进程的能力。两名飞行员都陈述他们听到了无线电通话，但是没有听到有呼叫NWA188的。在飞行员谈话过程中，飞行员打开并操作他们的个人笔记本电脑。事后调查表明，按照其摆放的位置，笔记本电脑可能阻挡住主飞行导航显示器，但是不大可能阻挡电子中央飞机显示器的上屏幕……计算机不仅限制飞行员直接目视扫描所有的机舱仪表，而且使他们更加专注于与运行无关的问题，导致减少了他们的监控活动，失去了情景意识，缺乏时间感。飞行员错失多个可见的警告，包括西北航空公司签派员传输的ACARS报文（ACARS没有声音提醒）以及至少九条提醒他们位置的位置报（在多功能控制和显示单元和主飞行显示器上），当他们接近明尼阿波利斯圣保罗国际机场时，飞行管理计算机没有任何数据输入。事件发生时航空公司现行政策禁止在飞行驾驶舱内使用手持电子设备。<BR>尽管飞行员表示他们将一个电台调到121.5MHz（通用的紧急频率），但他们却没有回应在那个频率上呼叫他们的管制员。还不能判明为什么飞行员没有回应，可能的原因包括：音量调低了；飞行员注意力被分散了；或飞机在121.5MHZ发射机的覆盖范围之外。<BR>空中交通管制：<BR>NWA188进入丹佛管制区的头两个扇区时一切正常；当飞机进入接下来的两个扇区后，没有建立无线电通信。管制员正准备换班，而且没有一个扇区的管制员在换班简报中提到NWA188航班还没建立通信联系的事情。尽管当前空管部门使用自动信息传递（电子雷达移交）的惯例为管制员之间跟踪和移交飞机提供了一种有效的方法。但是没有系统范围的程序能表明飞机已经直接转换频率或者已经与空管部门建立联系。由于缺乏标准，NWA188飞越丹佛的两个扇区，管制员没有意识到没有建立联系。当NWA188最后被下个扇区管制员识别为无线电失效后，差不多已在NWA188最后一次通话30分钟之后，管制员试图呼叫西北航空公司签派人员，叫他们与NWA188建立联系。访谈中管制员表示这个方法起初普遍用于航空公司的飞机，以代替在公共紧急频率121.5MHZ上发送信息，因为零星<BR>13<BR>的发射机信号覆盖范围十分有限。尽管如此，当飞行员没有对ACARS报文回应时，其中一名管制员几次试图在121.5上联系飞机，但是飞行员没有回应。<BR>FAA 7110.65号令，空中交通管制手册，10-4-4节，通信失效部分声明如下：<BR>如果与一架飞机双向通讯失效，采取以下措施……<BR>a．如果与你管制的飞机失去通信联系，应使用一切可用的方式重新建立联系。这些方式包括，但不限于：紧急频率，具有语音能力的助航设施，飞行服务站，ARINC等……<BR>e．如果5分钟后仍未与飞机重新建立通信联系，考虑飞机的可疑活动，并按照FAAO JO 7610.4第7章处理——劫持/怀疑劫持飞机报告程序处理该航班。<BR>管制员和监管员在事故后采访中表示对于管制员来说航空承运人的飞机失去无线电联系并非不寻常的事，在（管制员）值班的8小时中有时会出现数次。尽管如此，这些访谈表明无线电失去联系往往持续时间短并且很快又重新建立联系。这有可能导致管制员自负而与NWA188航班失去联系后短时间内管制员不通报管制主任。在这次事件中，飞机失去联系超过1小时，管制员没有快速通报主任导致没能及时完成“通信失效程序”中要求采取的必要行动和发出的通知。<BR>关于这次事件NTSB得出以下结论：<BR>􀁺 由于被干扰，副驾驶理解了指令但没有完成指定频率的转换，这可能发生在机长离开驾驶舱并且乘务员在驾驶舱的这段时间里。没有完成频率转换，联系管制部门和保持通讯畅通，这是违反联邦航空条例和公司程序的，而且飞行机组没有注意到这点，因为他们被谈话分散了注意力，在这个过程中，他们动用了个人电脑，注意力集中在与操作无关的事情上。<BR>􀁺 飞行员谈话和使用个人电脑导致减少了监控活动，失去了情景意识，缺乏时间感。多个可见的线索，包括ACARS报文和飞行进程警告呈现给机组，但是机组没有注意到其中任何一个。<BR>􀁺 空管人员没有按照程序确保NWA188在正确的频率上，延误判明NWA188失去联系。<BR>􀁺 当自动信息传递代替了纸质飞行进程单后，没有全国性的标准程序以非文字的形式记录和证实在管制员之间传递的管制信息。<BR>􀁺 空中交通管理部门没有按照FAA规定在飞机失去联系后及时完成需要的通<BR>14<BR>告。<BR>国家运输安全委员会认定事件可能的起因如下：<BR>机组被谈话和与飞行操纵无关的活动分散注意力后没有监视飞机，无线电和仪表以及飞行进程。<BR>国家运输安全委员会向美国联邦航空局发出两条安全建议：<BR>在目前还没有相应程序的管制机构建立并实施标准程序来存档和共享管制信息。例如：频率的转换，与飞行员建立联系，确认收到天气信息。这些程序至少应该为交流的管制信息提供视觉的交流，方法可以是对纸质飞行进程单进行标注或传递。FAA 7110.65号令——“空中交通管制”对纸质飞行进程单有描述。（A-10-42）<BR>要求空中交通管制员使用标准的通话用语，例如：“on guard（这是紧急频率）”，从而在口头上确认在紧急频率上传递紧急情况。（A-10-43）<BR>NTSB事故调查报告地址：<BR>http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20091022X00120&key=1<BR>翻译：刘露； 校对：左夏玮<BR>15<BR>事件调查：VLM航空公司一架Fokker 50在马恩岛偏出跑道<BR>2009年1月15日，一架VLM航空公司Fokker 50飞机(注册号OO-VLF)搭载20名乘客和4名机组人员，执行从伦敦市到马恩岛(英国)的VG-662航班，飞机在强风条件下准备在马恩岛的罗纳德威机场降落，这时阵风袭击造成飞机偏离跑道。飞机左侧主起落架和前起落架陷入软土地面后停了下来，没有人员伤亡，飞机也没有受损，乘客在跑道上正常离机。该机场的跑道不得不关闭，直至飞机被拖离跑道。<BR>图1：停在跑道外的OO-VLF<BR>英国航空事故调查局（AAIB）发布它们的公告报道显示，机组人员已经进行了罗纳德威26号跑道ILS进近的准备，当时地面风向为180度、风速24节，湿跑道。机长决定以约20度航偏角（航向245度，而跑道方向为265度）手动进近飞行。在离地高度50英尺时，他开始将方向舵右偏并启动左侧副翼以减小偏航角，以253度航向着陆。尽管机长使用右满舵，飞机还是反弹，二次降落，并开始向左偏转。这位机长认为他已选择发动机地面慢车并启用机轮刹车。飞机继续向跑道的左侧边缘偏离，飞机离开跑道边缘之前机长使用了最大的反推力。飞机停下，其左侧主起落架和前起落架停在软地基上。机长命令客舱乘务员确认机上所有人员的安全并完好无损，然后试图想让飞机滑回到铺设的跑道上，但这时<BR>16<BR>左侧主起落架却不动了。塔台已注意到飞机陷入困境，并实施紧急服务。紧急服务建议，该飞机可能会越陷越深，接下来最好的方式是关闭飞机，机长接受了这个建议，乘客通过右侧后机门下机到达跑道。<BR>机场自动天气观测系统记录，在着陆时风向170度，风速25节。最大阵风，事故前10分钟内为34节，事故发生后10分钟为37节。<BR>AAIB发现飞机没有故障，并没有记录故障信息。<BR>跑道已被重新铺设而且摩擦测试已证实该跑道提供的摩擦值远远超出要求。另一个摩擦测试是在事发当天做的，并证实跑道的表现优于要求。<BR>在跑道表面上没有找到飞机重刹车或防滑操作的证据，跑道表面没有发现异常。<BR>飞行数据记录显示，该飞机以253度航向着陆，空速91海里，降落后2秒，发动机扭矩和螺旋桨转速增加表明发动机逆向选择。分析证实，数据记录与发动机在最大反向推力时一致。<BR>以77节的空速着陆5秒后，机长将操纵交给副驾驶，并得到了确认，副翼返回到左偏转前向右偏转，方向舵维持右满舵偏转。<BR>着陆15秒后，飞机离开跑道的铺设表面，6秒钟后飞机停下，飞机离开铺筑道面时的地速无法确定。<BR>左侧发动机接着加速，但飞机还是没有移动。扭矩得到进一步提高，同时右侧发动机也开始加速，造成飞机进一步左转，航向从258度转到230度左右。着陆4分钟后，两个发动机都被关闭。<BR>AAIB分析，在强侧风情况下，机身改变了流向下风位置的螺旋桨的气流，这造成两个发动机产生的扭曲存在差异。<BR>制造商的飞机使用手册（AOM）建议，在刹车效应好的情况下，跑道上容许最高侧风分量为33节。AOM进一步阐述道，当反推启动时，方向舵控制方向的效率就会变差。<BR>在着陆期间，当方向舵处于右满舵时，似乎起到了效果，并且可以应对侧风。当时，飞行数据记录仪显示，螺旋桨选为反向并且发动机加速以产生最大反推力。发动机加速到产生最大的反推力后，飞机开始转向左侧。接下来3秒，在侧风情况下飞机的反应与飞机制造商预期的一致，高反推力扰乱了穿越方向舵上方的气<BR>17<BR>流。<BR>事故调查报告下载地址：<BR>http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Fokker%20F50,%20OO-VLF%2004-10.pdf<BR>翻译：石瑞芳； 校对：左夏玮<BR>18 看看，谢谢楼主 学习学习:loveliness: :loveliness: :loveliness: 谢谢。真棒:) :) :) 这是一本好资料啊，值得一看 hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh 世界民航事故调查跟踪世界民航事故调查跟踪世界民航事故调查跟踪 人为因素培训教材 好，连续发表，连续需要。学习相应知识，谢谢
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