世界民航事故调查跟踪1003
<P>世界民航事故调查跟踪1003</P><P>**** Hidden Message *****</P> 世界民航事故调查跟踪<BR>2010年第3期(总第3期)<BR>中国民航大学民航安全科学研究所<BR>二○一○年四月<BR>目 录<BR>事故调查报告：汉堡着陆遭遇强侧风 空客320客机机翼接地...............1<BR>事故调查报告：哥伦比亚航空公司DH8C飞机着陆过程起落架坍塌............9<BR>调查报告：Avitrans SF34尼泊罗附近差点与战斗机相撞.................11<BR>英国航空公司飞机在格拉斯哥两次降低到最低安全高度以下...............14<BR>事件追踪：联邦快递DC10在雷蒙德附近等待时失速......................19<BR>事故调查：印尼鹰航波音737起飞时一机轮脱落.........................21<BR>事故调查报告：汉堡着陆遭遇强侧风 空客320客机机翼接地<BR>2008年3月1日，一架德国汉莎航空公司空客A320-200客机（注册号D-AIQP）执行从慕尼黑飞往汉堡的LH-44航班任务，机上搭载132名乘客和5名机组成员。飞机在汉堡富尔斯比特尔机场执行23号跑道ILS进近期间，遭遇席卷了欧洲大部分地区的强烈风暴“Emma”造成的强烈阵风。13:33（格林威治时12:33）飞机拉平，左主起落架接地不久又马上离地，右机翼迅速向上抬起使得飞机左机翼翼尖接地，而后飞机转向左边。在机组的操控下飞机恢复了正常并开始复飞。飞机19分钟后在33号跑道安全着陆。飞机在进近、接地、调整恢复以及复飞时的影像资料被记录并保留了下来。<BR>德国联邦事故调查机构（BFU—飞行事故调查局）分别用德文和英文发布了他们最终的调查报告：<BR>这起严重的不安全着陆事件是在遭遇强侧风的情况下发生的，事件直接原因如下：<BR>1、着陆期间左机翼突然下降的姿态让机组始料不及，结果导致飞机翼尖和地面之间发生了摩擦。<BR>2、在五边进近着陆期间，塔台管制员报告阵风高达47节，飞机继续进近下降。出于着陆最大侧风限制的考虑，复飞将会是合理的选择。<BR>下列系统原因导致了这起严重不安全事件的发生：<BR>1、着陆期间“最大演示着陆侧风”这个术语并没有在运行手册（OM/A）和飞行机组使用手册（FCOM）的第3卷中定义，而且其中给出的描述是不正确的。<BR>2、推荐使用的侧风着陆技术在飞机标准文件上没有描述清楚。<BR>3、不知道飞机的侧向控制程度有限。<BR>BFU称，由于“Emma”风暴造成的雨夹雪和大风天气，副驾驶员驾驶飞机在起飞离场前，推迟起飞将近2个小时。虽然飞机已经在汉堡机场进近下降，但仍受不莱梅雷达管制的指挥，汉堡塔台管制员通知不莱梅雷达管制员目前的风向是290度，如果机组希望使用33号跑道，他们可以提供该跑道。不莱梅雷达管制员询问汉莎航空公司的机组目前的风向，他们看到当前的风向是310度，风速<BR>1<BR>60节。机长在进近中报告说，因为风的原因可能会进行复飞，这应该没什么问题。<BR>飞机移交塔台后建立了航向台，塔台管制员报告风向300度，风速28节，阵风47节。机长提出了质疑，塔台管制员报告说在最近的10分钟里一半的航班都选择了复飞，管制员重复说到风向300度，风速28节，阵风47节，提供33号跑道着陆。机长决定尝试直接在23号跑道着陆。塔台管制随后允许了他们的请求，并报告到风向290°，风速29节，阵风47节。<BR>机组为飞机的着陆进行了设置，放下起落架，襟翼全部打开，飞机继续在自动驾驶仪的控制下进近下降直到离地940英尺。此后，改为副驾驶手动操纵。<BR>机长描述到，进近非常平稳，下降率和发动机功率也很稳定，偏航角适当。飞机接地之前，当副驾驶校准飞机对准跑道时，右机翼突然抬起，结果导致左机翼下降。机组没有发现机翼与地面发生了摩擦。2秒钟后，副驾驶下令“复飞”，并加大油门，机长确定自己操纵复飞，于是按下了超控按钮，开始执行复飞程序。<BR>大约在复飞开始的3分钟后，ATC通知机组，一架Embraer的机组已经发现他们的左机翼翼尖与地面发生了摩擦，然而跑道检查并没有发现什么。机组随后收到了33号跑道的进近着陆许可，飞机在开始复飞的19分钟后安全着陆。<BR>飞行数据记录器（FDR）显示，在右机翼刚刚抬起不久，紧接着左起落架短暂接地后又离地，等到2秒钟后再次接地时，左坡度已经达到了23度。此时，副驾驶决定复飞。<BR>BFU称，在飞机拉平和接地的时刻，并没有强的阵风。天气情况和预报的一致。<BR>空客飞机的电传飞行控制系统通过俯仰轴使飞行模式经拉平模式变为地面模式，也可以通过转向控制使飞行模式直接变为地面模式。在地面模式下，不用经过计算机的交互，侧杆的偏转会直接导致副翼和扰流板也发生一定比例的偏转。<BR>然而，速度在80节以上时滚转控制（副翼和扰流板）的效果降低了一半（比如副翼的偏转只能达到最大偏转的50%）。<BR>当左主起落架与地面接触时，无线电高度表显示离地高度不到50英尺，两个起落架控制接口组件探测到左侧机轮承受的重量，飞机由飞行模式变为地面模<BR>2<BR>式，经过空客公司确认转向控制的有效性在那一时刻降低了50%。<BR>当机头抬起俯仰角超过 8度时，飞机会在起飞或复飞开始的5秒种内变回到飞行模式。<BR>FDR显示，飞机在离地75英尺时开始往跑道中心线左偏，副驾驶操纵右边的侧杆让飞机向右转10度，在离地50英尺时减小侧杆压力，并开始向左侧施压，与此同时方向舵踏板在随后5秒钟内推动方向舵向左偏转28度。机长在离地15英尺时操纵侧杆完成了向右偏转4.5度的输入，副驾驶也将控制输入由向左变为向右。飞机随后在有4度偏左滚转角的情况下，左主起落架接地，但不久后再次离地。滚转角增至偏左23度，副驾驶和机长立刻把他们的侧杆全部推向右侧， 方向舵踏板改为右偏14度。左主起落架再次接地2秒钟后，滚转角23度，机头抬起1.5度，指示空速为144节。副驾驶把两个油门杆推向了TOGA位置，开始了复飞，在第一次接地7秒钟后，机长按下了超控按钮。<BR>空客公司发言人称，如果侧杆早些移动到右边，左机翼翼尖和地面的摩擦本来是可以避免的。假如副驾驶在比目前的情况早1.5秒把侧杆移动到右边，左边的滚转角可以限制在10度（而不是23度）。<BR>左机翼翼尖与地面发生摩擦是在飞机通过跑道入口大约450米/1500英尺处，这造成了翼尖外表面以及5号缝翼和11号、12号缝翼导轨的损坏。检查中没有发现进一步的损坏。在飞机正常运行之前有零件需要更换。<BR>运行手册中描述了首选的着陆对正跑道技术（避免偏航）：<BR>“侧风着陆是常规项目。首选的技术是在拉平期间使用方向舵来校准飞机对准跑道，同时使用侧向控制保持飞机在跑道中心线。保持侧向控制模式不变直到机轮接地，其间不能间断。当漂移减少时，在一般情况下飞机会发生小幅度的滚转，飞行员可以使用一些常规的侧风控制方法保持滚转姿态”。<BR>在强侧风情况下，少量的侧向控制可以用来保持机翼的水平状态。在第一次主起落架接地时，操纵杆的侧向输入必须减小到零。甚至是在相当颠簸的进近阶段，在没有飞行员输入的情况下，控制系统的抗干扰能力也是很好的。事实上，飞行员应设法将他的控制输入限制在对飞行航迹的必要的校正上面，而把应对空气扰动的任务留给飞行控制系统去做。<BR>[...]<BR>3<BR>应避免在使用方向舵的同时配合滚转输入，因为这会显著增加飞行员侧向操控的工作量。在有侧风情况下，方向舵的使用仅限于“防止偏航”的机动操纵，与此同时保持机翼的水平状态则依赖侧杆对滚转轴的控制。<BR>汉莎航空公司的文件中称，他们在干/湿跑道上降落时，侧风限制在30节。而空客公司验证的最大侧风分量为33节，阵风38节。<BR>汉莎航空公司的文件中进一步描述到，使用防偏航技术可以很容易让着陆变得最安全。<BR>关于最大演示侧风分量（MDCW），是把该速度看作一个绝对的限制条件，还是一个建议，或是其他什么看法，BFU就此问题对飞行员进行了一次调查。其中，50%的飞行员认为MDCW是一个绝对的限制条件，而47%的飞行员们认为MDCW是一种建议。<BR>当BFU提到MDCW为33节，阵风38节，而目前阵风高达40节这样的情况，40%的飞行员认为如果阵风不被视为飞机运行的相关因素的话，可以允许降落；36%的飞行员认为不能降落，因为阵风超过了飞机的运行限制；还有20%的飞行员也说可以降落，因为阵风和计算无关，着陆计算时只考虑稳定的风。<BR>BFU在他们的分析中说到：在强烈的侧向阵风条件下着陆是一项高度动态的、多航行需求的机动操作。调查表明，并不是有关人员的单一错误、也不是飞机故障和组织缺陷失误最终导致机翼与地面间的摩擦，事故的发生是多种因素共同作用的结果。<BR>BFU发布了12条安全建议。<BR>2009年3月20日， BFU对飞机制造商发布了以下安全建议：<BR>建议编号：12/2009<BR>飞机制造商应该立即采取措施确保最近（2009年3月）发布的着陆技术编入到空客机型为A318/A319/A320/A321的飞行操作文件中。在FCOM（飞行机组使用手册）、FCTM（飞行机组训练手册）、FCOM公告、FOBNs以及所有其他文件中出现的有关着陆技术的描述应该统一、清晰，理解起来没有任何差异。<BR>建议编号：13/2009<BR>如果由于编辑，或者修订相关飞行文件的必需程序等原因造成不能立即执行<BR>4<BR>12/2009号安全建议，飞机制造商应该以适当的形式不加拖延地通知空客机型为A318/A319/A320/A321的所有运营商们有关这起严重事故的相关情况，并且告诉他们计划变更的内容。<BR>2009年3月20日， BFU对航空运营商发布了以下安全建议：<BR>建议编号：14/2009<BR>确保在运行手册B部分（OM/B）的第二章中，对侧风着陆技术的描述和飞机制造商给出的描述一致。<BR>向描述侧风着陆技术的部分添加飞机制造商FCOM文件中还没有的补充资料和背景信息时，应该对相关工作程序进行叙述并执行有关的质量保证（QA）程序。QA程序应该确保指令的合理性和正确性，并通过检查确保其中没有和飞机制造商提供的内容不一致的指令和描述。<BR>建议编号：15/2009<BR>一定确保在运行手册D部分（OM/D）中描述的侧风着陆技术与OM/B中描述的保持一致。<BR>2009年4月7日，运营商们书面建议BFU发布的编号为14/2009和15/2009安全建议即日起生效。<BR>2009年3年20日，BFU向Luftfahrt-Bundesamt（德国民航局）发布了以下安全建议：<BR>建议编号：16/2009<BR>德国民航局应该确保为德国航空运营商设定最大侧风起飞和着陆速度。<BR>根据飞行运行管理的相关内容，所有航空运营商应该检查不同的飞机制造商<BR>为各种机型提供的手册，研究手册中关于最大演示侧风是怎样解释的，以及如何根据此解释执行的。<BR>发布的指令应该根据欧盟航空管理规定（EU-OPS）的1.015部分要求为侧风起飞和降落设置最大侧风值。<BR>2010年，与事故调查报告一起，BFU发布了以下的安全建议：<BR>5<BR>建议编号：01/2010<BR>飞机制造商应该对A320系列的机型进行一次评估，其目的在于验证侧向控制系统的飞行模式/地面模式之间的转换逻辑，保证只有当飞机确实在地面上时，才可以切换到地面模式。<BR>与此同时更新的在强侧风条件下的着陆技术应该考虑使用。此外，还应该确保这样的改变既不会限制也不会妨碍在其他情况下现存系统的功能使用。<BR>建议编号：02/2010<BR>飞机制造商应修改A320系列机型的飞行运行文件（FCOM等）和训练文件中对侧向控制的系统说明，指明在某些情况下，着陆期间方向舵的偏转可能会受到限制。（在安全建议01/2010开始生效之前，这条建议作为一种过渡措施使用）<BR>在FCOM中，对于飞行模式/地面模式之间转换逻辑的系统描述说明是这样的“直到机轮接地为止，侧向控制模式才能改变，在这期间控制不能中断”这应该予以纠正。<BR>建议编号：03/2010<BR>A320机型以及空客其他系列机型的制造商应该从运行限制的章节、各自的飞行机组操作手册（FCOM）以及所有其他的飞行运行指令和参考信息中去掉“最大演示着陆侧风”这个术语，而放置到其他地方。<BR>飞机制造商的飞行操作文件应该编入指导材料，说明这一数值的“资料性质”。<BR>飞机制造商应该在相同机型的全部范围内，对最大演示着陆侧风采取统一的表达。最大演示着陆侧风要么使用双重值（平均风速和阵风）的描述，要么使用单一值（包括阵风的平均风速）描述。<BR>关于适当的着陆最大侧风分量，飞机制造商应该向航空运营商提出自己的建议。<BR>建议编号：04/2010<BR>EASA（欧洲航空安全局）应该对审定规范CS 25.233（方向稳定性和控制）和CS 25.237（风速）中包含的对飞行测试指导材料的规定进行修订，定义并阐明最大演示着陆侧风这个术语。该定义应该说明该风速数值具有“资料性质”，在涉及到飞行运行的所有指令文件中，需要用相同的术语进行描述。<BR>6<BR>航空运营商应该被告知需要为自己具体的运行操作设定运行侧风限制。<BR>最大演示着陆侧风要么使用双重值（平均风速和阵风）的描述，要么使用单一值（包括阵风的平均风速）描述。<BR>建议编号：05/2010<BR>EASA应该对EU编号为859/2008 (EU-OPS)的条款开始进行修订，该条款要求从事公共运输活动的航空公司为极端天气条件下的民用航空器运行制定特殊的运行程序。<BR>除了规章和指导性文件外，航空运营商应该建立一个机构或部门，为面临极端的天气情况时，机组飞行前的准备和飞行时的操作提供帮助。如果需要的话，该机构或部门可以根据天气原因取消航班的飞行计划。<BR>在这方面，机长决策的权利不应受到影响。<BR>建议编号：06/2010<BR>EASA应该与一个合适的科研机构（DLR，大学或类似机构）合作签约，以决定什么样的测量系统适合用来探测机场地表附近存在的阵风，应该怎样把这些检测到的阵风数据和风向信息处理并传递给飞行员。最后这些获得的信息经过标准化处理，编入到管理航空运营商的法规中。<BR>建议编号：07/2010<BR>国际民航组织（ICAO）应该修订《附件3》，在第九章中编入GAMET和AIRMET气象服务的内容，以确保机组在执行公共运输任务前的飞行准备过程中获得最佳的气象资料。<BR>德文事故调查报告下载地址：<BR>http://www.bfuweb.de/cln_016/nn_223936/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2008/Bericht__08__5X003__A320__HamburgSeitenwindlandung,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Bericht_08_5X003_A320_HamburgSeitenwindlandung.pdf<BR>7<BR>英文事故调查报告下载地址：<BR>http://www.bfuweb.de/cln_005/nn_226462/EN/Publications/Investigation_20Report/2008/Report__08__5X003__A320__HamburgCrosswindlanding,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Report_08_5X003_A320_Hamburg-Crosswindlanding.pdf<BR>翻译：袁丁； 校对：左夏玮<BR>8<BR>事故调查报告：哥伦比亚航空公司DH8C飞机着陆过程起落架坍塌<BR>2008年8月23日，哥伦比亚航空公司DHC-8-300飞机执行4C-51航班由库拉索（荷属安地列斯群岛）至巴兰基亚（哥伦比亚），在巴兰基亚机场接地过程中右主起落架坍塌。机上共有5名机组和26名乘客，无人受伤。<BR>2010年1月18日，哥伦比亚民航局（CAC）发布了事件原因的最终报告，认为事故的直接原因是右起落架减震器上有裂缝，起落架结构无法承受着陆载荷。该裂缝是由于起落架维修过程中没有按适航指令AD-2006－14实施造成的。<BR>飞机在巴兰基亚23号跑道的进近过程正常，没有任何异常迹象。飞机在距跑道入口大约770米处接地。接地时，机组感觉到右主起落架有振动，接着飞机向右偏移，右翼和右边螺桨擦到跑道，机组失去了对方向的控制。飞机在跑道右边道肩上停下，机长指令从左应急出口紧急撤离。飞机受损部位有：右主起落架，右翼尖，右边螺桨和右发动机（由于发动机的突然停止导致）。哥伦比亚民航局罗列了以下认定结论：<BR>􀁺 全体机组人员（一名机长，一名副驾驶，两名飞行乘务员，一名工程师作为额外的机组人员）都有相应的资格和有效的体检合格证。<BR>􀁺 机组近90、30和3天内的飞行计划符合法规要求。<BR>􀁺 没有发现关于机组生理上和心理上的问题。<BR>􀁺 飞机制造商已在飞机手册上建议额外的预防维修。<BR>􀁺 机组在进近和着陆过程中采用正确的操作程序。<BR>􀁺 天气条件适于飞机安全飞行，并没有影响事故发生。<BR>􀁺 空中交通管制按规定的规则和程序实施，没有影响事故发生。助航设施也工作正常。<BR>􀁺 在起落架放下过程中，限制缓冲器伸出的制动器（顶圈）断裂。<BR>􀁺 飞机在距23号跑道入口770米处接地。<BR>􀁺 顶圈的断裂使得缓冲器伸出过多，导致右起落架支柱无法承受着陆载荷。<BR>9<BR>􀁺 起落架超过自身结构设计限制，导致两个主作动筒断裂，以及所有机轮分离。<BR>􀁺 机组意识到飞机向右倾斜，随之右螺桨和翼尖擦到道面。飞机在滑行619米后停下。<BR>􀁺 飞机停止后，机组指令紧急撤离。<BR>􀁺 驾驶舱程序适用，实施正确，对事故没有影响。<BR>􀁺 应急响应立即展开，措施及时有效。<BR>􀁺 右起落架阻力支柱组件在2008年3月3日经过大修。<BR>􀁺 大修时使用的维修手册与现行文件版本不一致。<BR>􀁺 因此，适航指令AD-2006-14没有得到执行。<BR>􀁺 维修详细清单上没有提到更换密封圈，这在后来的AD-2006-14上要求。<BR>􀁺 事故是可挽救的，应急撤离有序实施，所有乘客离开飞机，无人受伤。<BR>图1：减震器正常（蓝）和过度伸张（黄）位置对比<BR>翻译：苏宾； 校对：崔振新<BR>10<BR>调查报告：Avitrans SF34尼泊罗附近差点与战斗机相撞<BR>2007年10月3日，北欧航空公司（Avitrans Nordic AB）的一架萨博（Saab）340B型飞机，登记号SK-KXI执行航班2Q-612，由瑞典龙讷比市（Ronneby）飞往斯德哥尔摩-布鲁玛机场（Stockholm Bromma），在龙讷比北部约50海里、尼泊罗西北部20海里处FL150高度上飞行机组忽然瞥见在他们1点钟方位距离大约6海里处有一些飞机，但很快就看不见了。他们的空中防撞系统（TCAS）屏幕显示约1点钟方位上另一架飞机正在高速接近。过了一会儿TCAS发布决断提示（RA）“爬升！爬升！”机组遵照它爬升了700-800英尺左右，然后TCAS发出相反警告“下降！下降！”使得机组又下降回到FL150高度，此时TCAS发出“注意垂直速度！”决断提示。TCAS宣布冲突解除后，机组继续飞往斯德哥尔摩-布鲁玛机场安全着陆。<BR>瑞典事故调查委员会SHK公布了瑞典语的最终调查报告，得出造成事故的可能原因如下：<BR>武装部队战斗机接受和核实许可的程序不足。影响因素是缺乏在民航空域环境下运行的设备。<BR>事件调查委员会报告说，根据民用和军用雷达数据，两架飞机之间的最小垂直间隔曾达100英尺，侧向间隔950米（3，110英尺）。<BR>当军航管制员将战斗机移交给民航空管时，那架瑞典鹰狮战斗机（Gripen）已经完成了军事训练课并且在FL300高度层上飞往龙讷比。民航管制员允许战斗机下降到FL200高度层，然后考虑到自己的工作时间段里飞机流量较平稳，他允许该飞机下降到FL160高度层，战斗机飞行员正确复诵了许可并且很快下降了。在鹰狮战斗机穿过FL160高度继续下降前，管制员允许另一架商业航班保持FL150。在高度15500英尺时战斗机飞行员对得到的许可感到不安，并请求确认自己是被放行到FL150。管制员立刻意识到潜在的冲突，打算让鹰狮再次爬升，在通话时他发现不管怎样战斗机已经下降到了FL148，而且已位于萨博飞机稍下方一点，因此管制员终止通话。就在那时萨博飞机的TCAS系统命令机组爬升。<BR>鹰狮战斗机飞行员目视发现了和他约处于同一高度层、位于他10点钟方位相距不远处的那架双发飞机，通报管制员看到了飞机后，立刻开始爬升到FL160<BR>11<BR>高度层。<BR>图1：雷达轨迹，蓝色军机黑色民机<BR>事件调查委员会说，该鹰狮战斗机有一个应答机传输数据，能让其他飞机用他们的TCAS系统探测到冲突危险，不过它机上并不具备TCAS系统。该战斗机也<BR>12<BR>没有为机组记录/想起指定的高度提供配套装置，飞机也没有一个在它接近或者偏离指定高度时提供听觉警告的系统。该机没有自动驾驶过渡到指定高度（如放行的高度）的功能。<BR>空中交通管制的雷达系统具有短期冲突告警系统的功能，不过由于向两架飞机提供了许可而没有触发。要是只在鹰狮战斗机下降至穿过FL160高度层后发布短期冲突告警，由于下降和接近的速度非常快，空中交通管制员也没有足够的时间采取任何措施。<BR>事故调查委员会表示萨博340B型飞机上的TCAS工作正常。<BR>事故调查委员会相信，给另一架飞机的保持FL150高度的许可潜意识地影响了鹰狮战斗机飞行员。<BR>瑞典语事故调查报告下载地址：<BR>http://www.havkom.se/virtupload/reports/RM2010_01.pdf<BR>翻译：陈云霏； 校对：崔振新<BR>13<BR>英国航空公司飞机在格拉斯哥两次降低到最低安全高度以下<BR>一架航班号为BA-1472的英国航空公司空客A320-200客机（注册号G-EUUR），从伦敦希斯罗机场飞往格拉斯哥（Glasgow），机上有4名机组人员和未知数目的乘客，在白天仪表气象条件下，副驾驶驾驶着飞机被引导着在23号跑道上最后进近，航向为325度，当地时间大约为8点11分（08:11世界协调时），这时机组人员收到并接受了下降到2000英尺的指令。机组随后又收到一个左转，航向为275度的指令，但是飞机已经穿过了航向道。然而飞机仍旧在转弯，同时下降到大约2300英尺的高度，这时近地警告系统(GPWS)发出“地形！地形！拉起！”的警告声，副驾驶断开自动驾驶仪，使用全推力，并将机头拉起使飞机形成17度仰角的姿态，这时机组收到航向为200度的指令，同时把关于GPWS的警告事件报告了管制员，进行复飞。飞机以5000英尺/分钟的爬升率飞上了云层，又变成了目视气象条件（VMC）。飞机在平均海平面以上5000英尺的高度改平，然后在引导下第二次进近，最后安全着陆。<BR>英国运输部航空器失事调查委员会（AAIB）发布的公告陈述说，到AAIB收到关于此次事件相关信息的时候，飞行数据记录器和驾驶舱话音记录器记录的信息已经被覆盖。虽然空中交通管制员和飞行机组人员通过他们独立的报告系统报告了这起不安全事件，但是在当天剩余时间内他们继续自己的工作，都没有考虑到这起不安全事件可能已经影响了他们的工作。结果，AAIB不得不利用英国航空公司飞行数据监视系统中的数据、雷达、空中交通管制（ATC）的录音带和采访与此相关的人员来进行调查。<BR>格拉斯哥的空中交通管制只有一个管制人员，这是他休假后第一次轮班，他在08:00L开始工作，交通负荷较轻。当飞机飞行在LANAK报告点上面的FL050时，他发布了航向为325度，下降到3000英尺的指令。之后他考虑到截获航向道所需的航向要遇到风速大约为40节的强西风，于是决定将航向改为275度。他把航向写在飞行进程单上，但是没有发送指令（格拉斯哥的ATC有一个政策：说的同时写，听的同时读：当指令发送时，应该写在飞行进程单上，机组人员复<BR>14<BR>诵时应该对照着写下的或计划中的指令）。<BR>他认为他已经发出了航向275的指令，随后他便指令飞行高度下降到2000英尺，然而机组人员仍沿325度的航向飞行，而且从仪表着陆系统（ILS）中心线方向吹过来的风的偏流角大于90度。该管制员认为飞机转弯时较慢，发出下降的指令35秒后，他意识到飞机并没有转弯，便用无线电通知机组航向为275度。<BR>图1：格拉斯哥地形图<BR>这架飞机以大约1300英尺/分的下降速率下降到2300英尺，并且以大约20度的倾斜角度左转弯，然而与地形的靠近速率超过6000英尺/分，这是由陡增的地形和飞机的下降共同造成的。机组人员对GPWS的警告做出反应后，飞机继续下降了130英尺，此时高度为2170英尺。雷达高度表显示的飞机最低记录是959英尺，之后飞机开始急剧爬升。飞机到达最低点时，前方山脊的顶部比雷达高度表探测的地形点还要高300英尺。但由于倾斜角的缘故飞机测量的是到飞机右侧的一些地形的距离，所以飞机的这个高度比实际高度要高（作者注释：如果是完<BR>15<BR>全平坦的地形，飞机飞行的倾斜角为20度时，雷达高度表显示的高度为959英尺，然而实际飞行高度只有900英尺，因此该飞机在地形最高点大约600英尺的上空）。尽管安全系数降低了，飞机仍然要在地形最高点之上飞行。<BR>图2：进场图和飞行航迹<BR>16<BR>复飞后，飞机在5000英尺的高度改平，在引导下右转弯，进行第二次进近。而飞机在引导下飞出了机组人员可用的进近航图范围之外。这个管制员发出指令让飞机下降到4000英尺，但当时飞机在那片区域上显示的最低安全高度不足4000英尺。然而风却把飞机吹向了一个最低安全高度要求为4500英尺的区域，管制员没有认识到自己第二次违反最小安全高度的要求，机组人员在他们的航图范围之外不能够进行交叉检查。然而AAIB指出，尽管低于要求的最低安全高度（MSA），但是飞机仍然保持“地形安全”状态。<BR>后来，管制员无法解释他在飞行进程单上写下指令却没有发送的原因。他表示，当他认识到飞机穿过航向道，已经在Campise线（雷达屏幕上标识Campsie Fell山陡增地形的一种警告线）以北时，他本应让飞机复飞，而不是帮助飞机进近。<BR>机组人员对飞机下降到2000英尺的高度并不关心，因为他们预计会进行短五边进近，而且很快会收到转弯和加入航向道的许可。副驾驶更加关心的是能量水平，担心以当前的能量状态，无法沿下滑道下降。因此，他利用自动驾驶仪的开放式下降特性来加速下降（导致下降速率大约为1500英尺/分），但在发现最后进近不是那么紧之后又改为使用垂直速度模式进行更为传统的下降（下降率大约为1300英尺/分）。<BR>AAIB发现地形图难以使用，AAIB和民用航空局（CAA）的空中交通服务调查人员以及国家空中交通服务（NATS）的空中交通管理人员试图在雷达屏幕上实时显示的地形图上确定此事件中飞机的飞行轨迹，但该团队未能圆满的完成任务（作者注释：这就解释了为什么第二次违反最低安全高度要求时管制员没有察觉到）。<BR>AAIB分析，即使机组人员没有对GPWS的警告做出反应或者是GPWS已经不起作用，飞机也不会撞地的。AAIB还确定了另外两起不安全事件，一起发生在2005年，另一起则是在2007年，这两起事件和这次格拉斯哥事件有相似的特征。从2000年到2008年这段时间内还有另外26起GPWS告警事件，然而飞机都处于“地形安全”状态，且GPWS的触发是由雷达高度表读数的迅速变化引起的。这些警告的次数在2006，2007，2008年三年中已经降低到每年2次。<BR>该公告没有发布安全建议，然而，格拉斯哥的ATC，英国航空公司和CAA都<BR>17<BR>采取了若干安全行动。<BR>事故调查报告地址：<BR>http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Airbus%20A320-232,%20G-EUUR%2003-10.pdf<BR>翻译：吴建多；校对：左夏玮<BR>18<BR>事件追踪：联邦快递DC10在雷蒙德附近等待时失速<BR>2008年6月14日，一架联邦快递麦道MD-10飞机(注册号N554FE)搭载三名飞行机组，执行从田纳西州孟菲斯国际机场到美国纽约肯尼迪机场FX-764航班，飞机在高度层FL330进入雷蒙德附近的一个等待程序后，失速警告抖杆器启动，飞机也发生抖动。机组人员设法使飞机恢复，并继续飞往肯尼迪国际机场安全降落。航后检查发现升降舵和右侧水平安定面严重受损。<BR>国家运输安全委员会发布的事实报告中称，该飞机从航路点“HOXIE”加入等待程序（入航航向115度）。飞机的FMS（飞行管理系统）计算的等待速度是230节，比最小光洁速度高5节，而机组希望FMS默认的速度是265节，也就是ICAO最大等待速度。于是机长将速度提高到240节，以增大和最小速度间的余度。机组预计自动驾驶会将转弯坡度限制在15度。<BR>当飞机以23度的坡度进入等待后，空速下降到240节以下，而当机翼恢复水平后速度降到了235节，但是速度无法恢复。因此，机组人员请求较低的飞行高度，并获许可下降到FL320 。 机长将坡度限制从自动状态转为15度。在转弯下降过程中速度下降到220节，副驾驶建议展开缝翼，最大缝翼（展开）速度显示为270海里/小时，因此机长下令展开缝翼。在选择缝翼后显示的最大缝翼速度降低到220海里/小时，机长下令将缝翼立即收回。此时，飞机开始抖动，自动缝翼展开警报也启动。机组人员要求进一步下降，并获准在FL290高度层飞行。飞机在穿越FL300高度层时，停止了抖动。<BR>从飞行数据记录器的数据来看，缝翼展开时速度为205节，远低于260节的最高缝翼速度。然而，当时的马赫数为0.59，远高于缝翼展开的最大马赫数0.51。随着缝翼展开，选定空速下降到0.51M并且自动油门将推力从100％N1减小到约50％N1。当缝翼收回，自动油门推力再次增加至100％N1。等发动机再次加速时空速已经下降到180节，5秒后失速警告抖杆器启动，并持续工作大约一分钟。飞机的俯仰角在2到12度之间不断变化。在失速警告抖杆器启动期间飞机从FL340下降到FL306，随后以230节的速度到达FL290。<BR>飞行操作手册中关于失速恢复程序的部分如下。<BR>19<BR>“如果飞机在马赫数低于0.84，且处于净构型时遇到抖动，应及时采取失速恢复纠正行动。最大连续推力应该被应用，并按要求降低俯仰姿态以使高度损失最小。如果低于缝翼限制速度，缝翼应展开。在大重量或高高度时，如果空速/马赫已经降低，单凭这项技术不足以恢复，应将高度转化为速度从而加速摆脱抖动。不完全恢复可能导致二次失速或不能以可用推力加速到巡航马赫数。如果恢复行动不及时启动，可能造成巨大高度损失...”<BR>马赫数在0.17到0.55之间时，坡度被限定在25度以内。<BR>NTSB报告地址：<BR>http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20080703X00974&key=1<BR>翻译：石瑞芳； 校对：左夏玮<BR>20<BR>事故调查：印尼鹰航波音737起飞时一机轮脱落<BR>2009年10月30日，印度尼西亚神鹰航空公司的一架注册号为PK-GGQ的波音737-300飞机执行GA-142航班从雅加达飞往班达齐亚，机上有49名乘客和6名机组人员，在雅加达机场起飞后机组人员注意到一左主机轮出现故障。飞机进入等待程序，用了大约1小时来消耗燃料后，返回雅加达的苏加诺-哈达国际机场，在一直为这架飞机返回而空留的07L跑道安全着陆。<BR>图1：事故飞机<BR>印度尼西亚国家运输安全委员会（NTSC）公布的事故调查最后结论：<BR>事故的主要原因可能是2号主机轮轴承由于轮轴螺母没有用正确的扭矩安装而出现故障。在受到扭矩的情况下必然导致灾难性的轴承失效。<BR>最近，主机轮的安装都是在晚上用手电筒照明的环境中在机场停机坪上进行的。这样的工作环境不能保证安装维修工作能够按照批准的程序安全进行。<BR>机长驾驶飞机在雅加达的07L跑道起飞，然而2号主机轮（左边内侧的主机轮）与机身分离掉到跑道上。飞机继续起飞并被许可爬升至FL320，这时塔台告知飞机一个机轮脱落并许可其在10000英尺高度停止爬升。机组决定返回雅加达机场，在07L跑道进行低空进近，以使塔台检查其起落架，塔台最终证实2号机轮脱落。飞机最终在07L跑道安全着陆，滑出跑道停在邻近的滑行道上，然后被<BR>21<BR>牵引到停机坪。<BR>图2：损坏的轮轴以及残存的轴承<BR>轮轴找到时已损坏需要更换。机轮在跑道上滚转时损坏一跑道指示灯。<BR>实验室的检查显示内侧机轮轮轴承受到扭矩的作用。用于安装机轮的扭矩扳手的误差在允许范围内，而维修工作却是在机库外仅有手电筒进行照明的黑暗中进行的。<BR>事故调查报告下载地址；<BR>http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-GGQ.pdf<BR>翻译：李华明； 校对：左夏玮<BR>22 kkk,xxxxxx 了解一下 谢谢 2010年第2期(总第2期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年三月
目 录
日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞.................................1
事件调查：天空服务B752在都柏林机场差点与割草机相撞.................3
美国航空公司B763和MD83在芝加哥上空危险接近.........................6
美国航空公司MD-82飞机圣路易斯发动机起火事故调查报告................9
日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞
2008年8月12日，日本航空的DHC8-400（Q400）型飞机，注册号是3X-2409，执飞JA848C次航班，该航班原计划从大阪依丹机场到鹿儿岛机场，总共有63位乘客和5名机组成员
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我们要顶啊 谢谢。真棒:) :) :) hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh 世界民航事故调查跟踪 xxxxxxxx 很重要，很卓越
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