ffice" />1fficeffice" />
人为因素培训教材
（基础部分）
民航总局航空安全技术中心
2
人为因素培训教材
编写本教材的目的是使民航系统的人员了
解掌握如下人为因素知识：
－基本概念
－现代安全管理理论和方法
－与传统的安全管理的区别
－在民用航空领域如何应用
3fficeffice" />
人为因素培训教材
为达到上述目的，介绍以下六部分内容：
－人为因素基本概念
－人类工程学
－现代安全管理理论和方法
－如何进行人为因素分析
－干预对策
－航空器维修中的人为因素
4fficeffice" />
第一章人为因素基本概念
本章主要内容包括：
－背景
－人为因素的含义及其概念模型
－航空界对人为因素的需求
－民用航空中的人为差错及其预防
5fficeffice" />
第一节背景
一、国际情况
1940年首次计算出有3/4的航空事故是由
“ 人的错误” 造成的。要降低事故率，就
必须很好地理解和主动应用人为因素知
识。
6fficeffice" />
人类在5000年前开始制造工具，提高工效
率是人类工程学的早期应用。
而人为因素成为一门现代学科仅有一百年
的历史。
7fficeffice" />
自1924－1930年美国Western Electric的
Hawthorne工程， 该项研究证明与工作本
身无直接关系的心理学因素会明显影响工
作效率，被称为人为因素第一个重要里程
碑。
8fficeffice" />
剑桥大学心理学实验室研制了一个驾驶舱
模拟器，用其实验表明，人的技术表现相
当程度上取决于显示和控制装置的设计、
布局和说明，即要取得最佳效率，就必需
使机器适合人的特点，被称为人为因素发
展第二个重要里程碑。
人为因素发展史上第三个里程碑是确定了fficeffice" />
人类工程学或人为因素的学科地位。1949
年英国建立了人类工效学学会；1957年美
国建立了人为因素学会；1959年成立国际
人类工程学协会。70年代初期，航空运输
运行中人为因素问题引起国际航空运输协
会（IATA）的关注，组建了人为因素委员
会，并于1975年召开了伊期坦布尔会议。
12fficeffice" />
航空业中进行人为因素的基础教育，被视
为第四个里程碑。
1971年英国Loughborough大学开设为期两
周的“ 运输飞机运行中人为因素” 课程。
1978年荷兰皇家航空公司推出“ 人为因素
知识课程”。提出了大规模、低费用、课
堂讲授人为因素基本原理的观点。这一课
程为其他国家的许多机构采用。
国际民航组织在下列民航公约的指导文件fficeffice" />
中增加了人为因素要求：
附件1《人员执照的颁发》（1989年）；
附件6《航空器的运行》（1995年）；
附件13《航空器事故调查》（1994年）。
1977年，发生了在人为因素发展上悲剧性fficeffice" />
的重要事件，这就是两架波音747飞机在特
那利夫岛（Tenerifi）相撞，583人死亡，
损失1.5亿美元，成为航空史上空前的最大
灾难，这起空难完全是由于人为差错造成
的。
在人为因素百年史中，一项重要事件是美fficeffice" />
国联邦航空局与国家宇航局之间达成的协
议，建立一个自愿的非惩罚性保密的航空
安全报告系统。该系统数据库已有20万份
报告，平均每月3000份，为分析人为差错
提供信息。
随后建立类似系统的有英国、加拿大、澳
大利亚等。
二、中国民航情况fficeffice" />
我国民航在人为因素研究和应用方面一些
先进国家相比起步较晚。80年代民航有人
开始探索飞行人员选拔的心理因素问题。
1991年，民航飞行学院在空勤学员中开设
航空心理学和生理学课程。从1992年开
始，适航系统对航空器维修中的人为差错
事件进行统计和研究。
17fficeffice" />
• 民航总局将人为因素研究列为重要科研
项目。
• ffice:smarttags" />
开展人为因素研究的通知”，在通知中明
确了四个问题：为什么要开展人为因素
研究；机构及其职责；课题研究采取的
形式；目标。
18fficeffice" />
国家有关部（委）支持民航人为因素研究
项目：
• 列入国家经济贸易委员会安全生产技术
专项措施项目；
• 科技部批准立项。
19fficeffice" />
民航人为因素研究方向
分为两个阶段：
• 初始研究阶段（2001－2002年）
• 持续研究阶段（2003年及以后）
20
初始研究阶段
• 将人为因素的规定和要求列入有关航空
规章；
• 研究制定各业务系统实施人为因素研究
和应用的指导文件；
21fficeffice" />
• 调查研究，按业务系统建立机组、航空
器维修、空管人为差错事故、重要事件
数据库；
• 编制符合本业务系统实施人为因素问题
调查分析程序；
• 编写人为因素基础知识教材和适合业务
系统（机组、维修、空管）人为因素培
训教材；
22fficeffice" />
• 论文集；
• 制定《民用航空人为因素研究规划》；
• 研究我国企业文化的特点及其对安全的
影响；
• 从人为因素入手，研究航空安全由行政
性、经验性管理，向科学化、规范化管
理转变的理论、政策、方法和途径。
23fficeffice" />
持续研究阶段
• 以人为中心的自动化；
• 人员的选拔和训练；
• 人为表现的评估；
• 信息管理和显示；
• 航空生物学；
• 航空安全管理。
第二节人为因素的含义fficeffice" />
一、人为因素定义
人为因素是关于人的科学：其范围包括工作和生
活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间
的关系，人与其他人的关系；人为因素涉及航空
系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框
架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳
表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。
二、人为因素与人类工程学的区别fficeffice" />
1.人类工程学定义
“ 人类工程学”源自希腊语“ 工作” 和“ 自
然法则”。定义是“ 研究人们在其工作环
境中的有效性”。
26
在许多国家中，人类工程学和人为因素可
互换使用。
一些国家则将人类工程学严格限制在人－
机系统设计问题研究。
严格来讲两者是有差别的：fficeffice" />
人为因素含义更广泛，包括人的表现和系
统界面，这在人类工程学中一般不予考
虑。
三、人为因素学科性质fficeffice" />
1. 具有多学科性
生理学;心理学;生物学;人体测量学;统计
学等。
2. 人为因素具有很强的实践性
主要目的是解决现实世界中的实际问
题，
而不是以学术为中心。
四、人为因素概念模型fficeffice" />
SHEL模型(该名称是由元素－软件Software、
硬件Hardware、环境Environment和生命件
Liveware的字头组成)是采用简化方法来认识
复杂系统。SHEL模型是1972年由爱德华兹教
授提出，1975年霍金斯提出修改框图。
需要把握的要点：fficeffice" />
• 人为因素不是单独的研究人、硬件、软
件和环境，而是研究人与软件、人与硬
件、人与环境和人与人之间的界面。界
面间不匹配就可能成为人为差错的根
源。
• 硬件与硬件、硬件与环境、软件与硬件
之间的界面，不属于人为因素研究的范
生命件fficeffice" />
• 模型的中心是人，它是系统最关键、最
灵活的元素。
• 但其表现受多方面影响，并且人具有许
多限制。
人的重要特征包括：fficeffice" />
• 人体尺寸和形状；人体需求；输入特
性；
信息处理；输出特性；环境耐受力。
• 生命件是人为因素SHEL模型的轴心。其
余元素必须与之适应并与该核心元素匹
配。
• 人的表现受多方面影响，人具有许多限fficeffice" />
制。
1989年1月，一架B737－400飞机坠毁在英国莱斯特的
凯格沃斯附近的东米兰兹机场的跑道外。在爬升到巡
航高度的过程中，1发的压缩机由于结构失效导致喘
振，引起机身抖动，驾驶舱出现烟雾，1发指示参数波
动。当收2发油门后，由1发喘振引起的抖动消失，这
使机组相信他们对紧急情况的处理是正确的。随后机
组关断2发，改航并准备着陆。在距跑道ffice:smarttags" />
发功率突然减小并出现火警，飞机坠毁。
生命件－硬件（人－机界面）fficeffice" />
• 人与硬件不匹配，由于人具有适应性，
有可能将其缺陷隐藏起来而未消除。
生命件与硬件不匹配fficeffice" />
1972年12月， 一架L1011飞机在迈阿密附近的大
沼泽地坠毁。原因是当机组更换前起落架指示灯
泡时，无意中断开了自动驾驶仪，飞机下降直至
坠毁。前起落架指示灯装置的两个灯泡之间没有
阴影分离器。此架飞机一个灯泡不工作已飞行了
多个航段，当飞机接近迈阿密时第二个灯泡故
障。因此，缺乏阴影分离器是导致事故发生的
事故链中的因素之一。
生命件－软件fficeffice" />
人与系统的非物理方面。
• 生命件－软件是事故报告中的显著问
题，很难发现和解决。
生命件与软件不匹配fficeffice" />
1983年12月， 一架空客A300B4飞机在仪表飞行
气象条件下进近时， 坠毁在吉隆坡机场的跑道
外。对事故进行分析时，发现飞机是从另一航空
公司租赁的，它的控制器与该承租公司的A300飞
机有些不同。在移交时没有把一些设备改装的详
细资料放入这架事故飞机的手册里。
生命件－环境fficeffice" />
• 人－环境界面是在飞行中最早被认识
的。
最初是使人适应环境，后来趋向使环境
适应人的需求。现在高高度层飞行的臭
氧与辐射，高速跨时区飞行的时差反
应， 进近和着陆阶段的错觉等。
生命件与环境不匹配fficeffice" />
1983年12月，一架奖状飞机从330高度层下降，准备在英
国的斯托诺韦机场进行夜间目视着陆。从雷达显示观察
到飞机是稳定下降到海平面，距机场ffice:smarttags" />
踪失去目标。当时天特别黑，在1000至3000英尺之间分
布云层。雷达记录显示，大约在
小进近速度，放下襟翼和起落架，快速下降。所有机上
人员都是溺水而死，这表明飞机没有与海面发生强烈冲
击。从飞机残骸中也未发现机身和发动机故障的证据。
在黑暗的海上向有光亮的区域进近会使人产生错觉。
生命件－生命件fficeffice" />
人与人之间的界面。以往传统的考虑是：
一个小组的每一个成员技术是熟练的，则
认为整个小组是熟练和有效的。事实并非
如此，人们逐步转向团队工作的好坏上。
在该界面中，我们关注的是领导能力、机
组配合、团队工作和个性影响，还包括企
业文化，公司工作压力对人为表现的影
响。
生命件－生命件不匹配fficeffice" />
ffice:smarttags" />
在执行定期航班飞行时，在芬兰伊尔马约机场附
近坠毁。芬兰调查委员会的结论是机组在未获得
目视基准条件下，决定继续非精密进近至最低下
降度以下。
调查事故结论：最主要是航空安全文化差。
其次是当局实施监督的有效性问题。
第三节航空界对人为因素的需求fficeffice" />
基于以下两个方面，两者互相影响：
• 系统有效性
－ 安全
－ 效率
• 运行人员状态良好
一、系统有效性fficeffice" />
（一）安全
说明人为因素问题对航空安全影响的最好
办法是已发生事故的事实。
• 根据波音公司对全世界喷气运输机事故fficeffice" />
的统计（见下图），1959年至1994年，
已查明事故原因的事故总数433起， 其
中人为差错占351次，人为因素所占比例
为81％。
• 中国民航在近十年运输飞行中，重大飞fficeffice" />
行事故率为每百万次飞行（起落架次）
2.437次，是世界平均水平（1.45次/百
万架次） 的1.7 倍， 是航空发达国家
（0.557次/百万架次）的4.4倍。
引起关注的原因fficeffice" />
• 过去10年事故率降低明显减慢这使得一
些人认为进一步降低事故率也许是不可
能的。
• 然而, 世界航空运输量在未来10-15年中
可望成倍增长。如果保持目前的安全水
平，由于航空器数量以及飞行时间的增
加会造成事故次数的增加。
1.效益是航空企业追求的主要目标，在运fficeffice" />
行和支持费用占系统寿命周期支出的80
％环境中，有50％的支出花在人身上。
因此，运行系统不能忽略人的存在，甚
至在那些主要依赖软件运行的系统中，
人的界面需求占软件开发费用的50％。
在经济全球化和竞争更激烈的情况下，
保证飞行安全提高效益具有重要意义。
2.提高效率的方法和途径：fficeffice" />
－有动机的人工作效率高于没有动机的
人；
－驾驶舱显示器、控制器合理布局；
－经过充分训练和受到监督的运行人员更
能提高工作效率；
－标准运行程序提供最有效的运行方法；
－发挥团队互作用，更能提高效率。
二、运行人员良好状态fficeffice" />
1.影响运行人员良好状态的主要因素有三
个：
－疲劳
－生物钟紊乱
－缺少睡眠与睡眠紊乱
2.健康与表现fficeffice" />
某些疾病－肠胃紊乱、心脏病等曾导致
飞行员失能,易察觉。
疲劳、生物钟紊乱、缺少睡眠等引起能
力下降，甚至失能，本人不易察觉。
3.身体健康fficeffice" />
虽然没有确切证据，但身体健康与精神
表现和精神健康具有直接关系。
－ 减少紧张和焦虑，增强自信；
－ 增强动机，提高对疲劳的忍耐力。
影响健康因素：饮食、锻炼、压力及
习惯。
4.压力fficeffice" />
压力定义：身体对任何作用于其上的需
求非特定反应。压力一般代表身体试图
适应或应付需求，并且尽可能返回到正
常状态。
生活压力：生活中不幸事件引起的。
环境压力：温度、湿度、噪声、压力、
照明、振动。
认知压力：对任务本身的认知需求。
第四节民用航空中的人为差错及其预防fficeffice" />
一、人为差错的含义
偏离确定的正确行为或合理行为。
错误是人类行为的必然组成部分。研究表
明，人在简单重复性操作的过程中，发生
差错的概率大约为1/100－1/1000。
二、人为差错的本质：fficeffice" />
－具有很大个体差异
－不同原因能导致同一差错
－同一差错会产生明显不同的后果
1.具有较大的个体差异fficeffice" />
由于受遗传、工作经历、生活环境、教训
练等方面影响，人与人之间发生差的频
率具有较大的个体差异。
2.不同原因能导致同一差错fficeffice" />
导致人发生差错的原因是多种多样的，即
使同一差错，也可能由不同的原因诱发
的。例如在航空器维修中发生安装不
当，可能的原因有：操作者疏忽、知识
和技能不足、未遵守维护手册规定的程
序、设计缺陷等。
3.同一差错会产生明显不同的后果fficeffice" />
航空运行是动态的，尽管是同样一个差
错，由于所发生的时机不同，其后果有
很大差异。例如同样是飞行员过量操
作，如果发生在巡航阶段，则有机会修
正；而发生在起飞或着陆阶段，其危险
性就会增大。了解差错的这一性质，采
取措施，加强对可能导致严重后果环节
的控制。
三、如何寻找人为差错的原因fficeffice" />
1.模型界面中的差错
• SHEL模型中每个界面在元素间不匹配时
会存在潜在差错
2.人的自身因素
• 认知过程；决策－采取措施（或不需采
取措施）－反馈过程。
三、控制人为差错fficeffice" />
1.将差错的发生减少到最低
• 解决SHEL模型各界面之间的不匹配问
题；
2.限制差错的发生或减轻差错的后果
• 交叉监控和机组配合；
• 设计可纠正差错的设备以及能监控、补
充和支持人为表现的设备。
第三章现代安全管理理论fficeffice" />
主要内容包括：
－航空安全管理发展进程
－安全组织的特征
－复杂技术系统中的事故
－管理人员对安全的影响
第一节航空安全管理发展进程fficeffice" />
从世界上航空安全管理发展进程来看，大
体分三个阶段（见下图）：
航空器fficeffice" />
（硬件）
操作者
（个人）
组织
（系统）
航空安全管理发展进程
社会技术系统
大规模高技术技术进步技术落后
1.改进航空器fficeffice" />
在航空发展初期，由于受生产力发展水平
制约，科学技术相对落后，在航空器设计
制造方面存在的缺陷突出，成为影响航空
安全的主要因素，占事故的80％，当时，
人们主要关注和解决航空器问题是非常正
确的。
航空器事故所占的比例，由60年代80％，fficeffice" />
到90年代降低至20％，总结分析其中的原
因（见下图）如下：
－有关部门采取了基于数据的干预对策；
－技术进步；
－综合分析和诊断手段增加；
－从事航空器故障或事故调查分析的人
员，具有相应的专业知识和经验。
机械故障fficeffice" />
- 灾难性故障不常发
生
- 由于存在有效的干
预大纲，当故障发
生时, 其后果通常
不是很严重或者危
害不大.
基于数据的
研究
事故
调查
- 高度复杂的技术和
程序
- 信息是客观的可量
化的
- 有效确定故障发生
的原因
数据库
分析
- 明确的传统分析
方法容易执行.
- 频率分析有助于
识别具有共性的
机械和工程安全
问题.
减轻
预防
有效的
干预和预防大纲
Wiegmann, D. 与Shappell, S. (评审中). 商用航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空, 宇航与环境医学.
- 围绕传统类型设计
- 合理定义变量并具
因果关联
- 组织机构能方便地
访问和使用
事故
数据库
反馈
研究发起人
- 国家, 与飞机制造厂家提供研
究基金.
- 研究项目是根据需要提出的
因此基于数据的干预是非常
有效的.
2．由航空器向人的转移fficeffice" />
由于航空器安全水平的提高，使得机械的
可靠性远远大于人操作的可靠性。当人为
差错在先进的设备下仍然出现，并且，这
种情况越来越明显，人的原因所占的事故
比例由原来的20％，增加到80％，提高航
空安全的方向便转移到系统中人的身上。
究竟是什么原因呢？fficeffice" />
－人们对人为因素的认识和理解有限
－没有按照人为因素原理和方法设计人为
差错的调查分析框架
－从事人为差错的调查人员，人为因素方
面的知识不足缺乏生理、心理学知识和
专家的帮助和指导。
反馈fficeffice" />
人为差错
- 差错发生频繁并且
是事故的主要原因.
- 有效预防这些差错
后果的安全大纲几
乎没有.
研究发起人
- 国家和航空公司提供安全
研究大纲的基金.
- 缺乏良好的数据，导致研
究大纲主要基于兴趣和
直觉.因此干预的有效性
不高.
基于兴趣的
研究
减轻
预防
无效的
干预和预防大纲
事故调查
- 复杂程度更低的技
术和程序
- 信息是定性的说明
性的
- 关注发生了“什
么”而不是“为
何”发生
事故数据库
- 没有围绕任何特殊
人为差错框架进
行设计
- 变量的定义通常不
合理
- 组织机构难以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (评论中). 商业航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空,宇航与环境医学.
数据库分析
- 传统人为因素分
析较为繁琐，这
是因为变量和数
据库结构定义不
合理.
- 几乎没有进行确
认潜在人为因素
安全问题的分析.
3．从个人到组织的转移fficeffice" />
对重大事故调查发现，这些事故是由多
个因素组合而发生的，事故根源可追溯
到组织缺陷上，而不是运行人员。纠正
措施放在事故防范的最后关口，现在和
将来，这种方法可能会逐渐失去有限的
安全价值。安全管理水平提高的关键在
于能否实现从个人到组织地转移。
76fficeffice" />
为什么说抓运行人员差错逐渐失去有限的
安全价值？
主要是由于大规模、高技术的系统和组织
的建立。证明：
• 事故率
• 波音公司调查结果
第二节管理和组织fficeffice" />
一、组织缺陷是导致事故发生的根源
世界上所发生的重大事故，例如ffice:smarttags" />
发生在美国宾夕法尼亚三英里岛核电站事故，
利核电站4号反应堆爆炸，
西班牙加那利岛特内里费的两架B747相撞事故，
泄漏事故，造成了人类的生命和财产的巨大损
失。
虽然这些灾难性事故已经过去，但是，有fficeffice" />
两个问题值得我们认真思考和探索：
一是动机良好、具有积极性和胜任能力
的运行人员为何和怎样犯的错误？
二是类似的悲剧还会重演吗？
1.运行人员是有组织的fficeffice" />
在社会技术系统中，将运行人员的差错作
为事故发生的根源是不客观的。这是因为
运行人员不是孤立工作的，他们是组织的
组成部分，在一定的社会环境中，按组织
授权和分工，有计划、有目的工作。此
外，运行人员并不是在真空中工作。他们
的行为和态度是组织及其代表的反映。
2．组织机构的两个要素人和技术相互作用fficeffice" />
社会技术系统中的组织机构，由于人与技术的相互依赖
性，其结果是在社会技术系统中可能时常发生复杂和被
忽视的变化。因此，在寻求这些系统的安全改进措施
时，单从技术方面或只从行为科学（即人为差错）方面
寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄且具有局
限性。对技术系统中重大事故的分析已清楚表明，灾难
发生的前提可追溯到可确认的组织缺陷上。通常发现大
量引起事故发生的意外事件具有一个按年计算的“潜伏
期”，
在航空系统中，组织包括：fficeffice" />
航空公司和其它营运人、制造厂、机场、空中交
通管制、气象服务、民用航空当局、安全调查机
构、国际组织（国际民用航空组织ICAO、联合航
空局JAA、欧洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和专业协会（国际航空运输协会IATA、国
际航空公司驾驶员协会联合会IFALPA、国际空中
交通管制员协会联合会IFATCA、国际航空安全调
查员协会ISASI等）。
3．集中解决决策层问题fficeffice" />
由于技术的不断进步，主要设备故障或操
作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的
根本原因。相反，它很可能是决策者、规
章管理人员和在时间和空间上远离事件的
其它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由
于管理阶层的人决策失误造成的。
二、安全管理理论和方法的新发展fficeffice" />
1．Reason的人为差错“瑞士奶酪”模型
一种引人关注的人为差错起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞士
奶酪”人为差错模型中，Reason将人的失误
分为四级， 每一级影响下一级（ 见下
图）。
潜在问题Latent Failuresfficeffice" />
（潜在故障）
潜在问题
（潜在故障）
潜______________在的问题
（ 潜在故障）
防线被突破或缺少防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故和损伤
出现的问题Active Failures
（主动故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人为差错模型〕
因果事故链理论
出现的问题fficeffice" />
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
不安全行为
摘自Reason (1990)
防线被突破或缺少防线
运行系统的失效
第一级是操作者的不安全行为，它最终导
致了事故发生。这一级通常指飞行员差
错，事故调查普遍关注的交点，这样做的
结果是使许多事故原因未能揭露出来。
潜在的问题fficeffice" />
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全行为
的前提
不安全行为
Adapted from Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
第二级是不安全行为的前提条件，操作者
发生差错一定有主、客观原因。
潜在问题fficeffice" />
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
第三级是不安全的监督，基层管理人员对
操作者缺乏良好的专业指导和监督，事故
隐患将明显
上升。
运行系统的失效fficeffice" />
第四级组织因素，组织因素会影响各级
人员的表现。如果在当前水平上大大降
低事故率，必须调查和分析事故发生的
整个过程，将组织内部各个层面上的事
故原因纳入其中。
潜在的问题fficeffice" />
过分缩减成本
提升政策不完善
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去情景意识
防线被突破或缺少防线
输入组织因素
资金不足
缺乏合格的飞
行员不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
撞山
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
三、与传统安全管理理论和方法的差别fficeffice" />
（1）系统安全的方法
传统的安全管理主要关注的是运行人员
（操作者），常常为了确认谁对事件负责
而将系统/组织隐患搁置一旁。现代安全管
理采用系统安全方法，使用这种方法有助
于确认事故的潜在原因，并且，便于理解
系统要素之间如何相互作用从而影响安
全。
（2）人为差错是不可避免的fficeffice" />
承认人为差错不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何时候都表现完美。同样，
在一种情况下被认为是完美的表现，在另
一种情况下可能就不可接受。应该实事求
是地看待他们，不切实际地希望他们“ 更
好”或“ 不同”是徒劳的，除非经过更好地
培训、教育，增强动机等来支持这一愿望
的实现。
（3）客观地认识运行人员表现fficeffice" />
谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现
的机械故障一样。运行人员特别是机组通
常作为阻止那些导致事故发生的一系列事
件的最后防线，实际上，飞行员正确处置
了很多飞机系统失效等危险事件，维修人
员发现并排除了飞机许多危及安全的故
障，空管人员正确指挥避开了很多空中交
通风险。
此外，还必须认识到，系统故障象多米诺fficeffice" />
骨牌一样，一个“ 多米诺”的故障引起一个
骨牌倒下，最终结果是事故或受伤。但
是，当发生这种情况时，我们通常忘记在
事故发生前有很多多米诺骨牌已经倒下，
尤其是最早的一个。而人们所关注的常常
是最后倒下的多米诺骨牌――操作者。我
们必须客观地认识运行人员的表现，他们
所出现的差错，通常只是系统隐患的表
征。
（4）事故是由互相关联的多重因素造成的fficeffice" />
传统的安全管理考虑事故原因的面很狭
窄，常常把系统中的缺陷隐藏起来。而现
代安全管理概念则认为：事故是多个不同
原因的组合。当单独考虑一个原因时，它
可能显得微不足道，但是，与其它原因组
合起来，就可以使表面上不相关的事件形
成“ 链”，正是这个事件链，导致了一起事
故。
（5）事故调查与差错预防并重fficeffice" />
传统的安全管理常常把事故调查重点放在
运行人员上，一旦找到他（或他们）差错
的证据，则认为事故的主要原因已查清，
依此落实责任和处罚。
现代安全管理的理念和方法与传统的不fficeffice" />
同：它没有在操作者处止步，而继续追寻
是何原因导致运行人员差错，找到差错发
生的根源（系统和组织缺陷）。事故调查
不是为了分配责任或义务，也不是为差错
找借口，而是为了找出可能引起事故或事
故再次发生的系统隐患。我们的目标是预
防而不是处罚。
第三节安全与不安全安全组织fficeffice" />
组织的目标通常与生产相联。例如航空公
司的目标是运送旅客、货物等，取得经济
和社会效益也是其目标之一。航空界中的
多数组织的成立是为了取得一些实际目标
或目的，安全并不是其主要目标。在组织
目标中加入安全，目的是为了安全地取得
生产目标，即不伤害人的生命或破坏财
产。
航空中存在不可消除的风险，但可利用风fficeffice" />
险管理大纲，在事故发生前纠正安全缺
陷，从而成功地控制风险。风险管理大纲
是决策者在风险方面作决定时的基本工
具，也是决策者在保证安全的同时实现其
组织生产目标的基本工具。
组织中影响安全的重要因素：fficeffice" />
• 企业文化
• 组织机构
• 规章符合性
• 资源分配
一、企业文化fficeffice" />
组织中的安全文化可被视作一系列信念、
规范、态度、角色和社会技术方法，利用
它可使职工、管理人员、用户和公众尽量
少遭遇危险或危害情况。它推动参与者采
取对其行动后果负责的态度，使其不仅关
注物质方面的后果，还要关注对人的影
响。
（一）企业文化对安全的影响fficeffice" />
有人对文化会影响组织表示质疑，认为组
织只受所使用的技术和所承担的任务影
响。然而，实践证明，文化深刻地影响组
织行为。突出地表现在企业安全文化会加
速或防止违规的发生，这是因为违规是在
人们共享同一价值观和团队提倡某种行为
或态度的情况下发生的。
为了便于理解，举例加以说明。fficeffice" />
• ffice:smarttags" />
歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠
毁，机上19人中共有9人丧生。在可能的事故
原因中指出，机长故意使用螺旋桨的反推方式
（beta方式）进行下降，从而将飞机在进近时
快速减速以便着陆，但他在试图从低速不对称
推力状态下改出时未能控制住飞机。
• 这种程序在航空器飞行手册和公司运行fficeffice" />
程序中都是严格禁止的。事故调查还发
现该机长（一位众人称赞的、飞行技术
好的航空人员）并不是第一次使用这种
程序。由此引发的问题有：
－如果公司程序明确禁止使用该程序，
为何该机长没有遵守？
－如果在飞行中使用beta方式是严格禁止fficeffice" />
的，而该机长（经常）忽视这种规定，
是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞
行员未将事实向公司汇报？
－如果飞行手册中禁止使用beta方式，为
何飞行机组能够进行这种操作？
105fficeffice" />
－为何该机长忽视公司程序和航空器飞行
手册的事实没能在事故发生前暴露？
－如果公司知道该机长的飞行习惯，公司
能够并且将对此采取任何措施吗？
• 在解释这起事故中表现出的机长违规行fficeffice" />
为时，应从存在的企业文化中寻找原
因，该企业文化对违规表现出宽容的态
度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有
力的证据是周围看到机长偏离标准程序
的人对此保持的沉默。忽视组织政策或
规章标准的态度所涉及的人为因素问题
超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是
一夜间形成的。
快速、省时、“ 高效”进近（尽力采取fficeffice" />
必需的手段实现它们）毫无疑问早已成
为组织次文化所接受的规范。组织未对
观察到的违规明确表示不赞成。时间长
了，这种违规有风险的行为行为就会在
组织机构中形成这样一种态度：飞行员
渐渐将这种态度和行为视作标准程序，
并按照该程序进行操作。
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