特殊旅客乘机申请书

航空

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特殊旅客(            )乘机申请书

培训评估综合调查问卷(学员填写)

航空              售票处：

为乘坐航空下列航班，我愿申明如下：鉴于我个人的健康状况，在旅途中由此给本人或其他人造成身体上的损害等，完全由我个人承担责任及损失，并保证不向航空及所属工作人员或代理人提出赔偿要求。

旅客姓名：                        性别：                 年龄：

地址(或单位名称)：

航班号/日期：

出发站：                  经停/衔接站：                 到达站：

送机人姓名/有效证件号码：            与旅客关系：         联系电话：

陪伴人姓名/有效证件号码：            与旅客关系：         联系电话：

接机人姓名/有效证件号码：            与旅客关系：          联系电话：

健康状况：

备注：

 

旅客签名：                     日期：          年    月    日

 

本单为一式三联：第一联为出票联，由出票单位留存；第二联为乘机联，交始发站值机部门留存；第三联为到达联，交到达站服务部门留存。