特殊旅客服务需求单(A 类-背面)ffice
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(轮椅旅客(WCHS/WCHR)、聋哑人/盲人旅客、老年人旅客、孕妇(孕期﹤32 周)、携带婴儿旅客、特殊餐食旅客、 ) | ||||||
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尊敬的旅客朋友： | ||||||
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非常感谢您选乘航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选择的服务项目“□”内打“√”。 | ||||||
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A |
个人信 息 |
姓名 |
性别 |
年龄 | ||
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航班日期 |
航班号 |
电话 | ||||
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始发站 |
经停站 |
到达站 | ||||
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证件种类 |
证件号码 |
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地址 |
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B |
身 体 状 况 |
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如果您是盲人或聋哑旅客，是否携带导盲犬或助听犬？ 否 □ 是 □ | ||||||
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C |
轮椅服务 |
1)在机场是否需要轮椅服务？ 否 □ 是 □ |
□ 能上下台阶，但进行长距离移动时需要轮椅帮助(WCHR) □ 不能上下台阶，但在客舱中能自己行动(WCHS) | |||
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⑵ 是否携带自有轮椅旅行？否 □ 是 □ |
□ 手动轮椅 □ 机械轴环式(WCMP) |
□ 在值机柜台进行托运; □ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托运; □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮椅; * 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。 | ||||
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□ 电动轮椅 |
□ 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW); □ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD); □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅; * 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航班起飞90 分钟前到值机柜台进行轮椅托运。 | |||||
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⑶ 目前航空公司无法提供客舱轮椅服务。 | ||||||
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D D |
引导服务 |
⑴ 始发地是否需要引导您到达登机口？ 否□ 是□ | ||||
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⑵ 中转地是否需要引导您到达中转航班登机区？ 否□ 是□ 如选择“是”，请告知您中转航班号 起飞时间 | ||||||
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⑶ 目的地是否需要引导您至到达厅出口？ 否□ 是□ | ||||||
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E |
其它 |
⑴ 需要特殊餐食？ 否□ 是□ 如果选“是”，请您向工作人员索要特殊餐食清单，请指定特殊餐食类型： *因特殊餐食准备受时间限制，请您在航班起飞24 小时前提出申请。24 小时以内提出的申请，请联系工作人员，确认是否可以提供此服务。 | ||||
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⑵ 需要特殊座位？ 否□ 是□ 如果选“是”，请指明：靠近过道座位 □， 靠近窗口座位 □， 其他 | ||||||
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⑶ 其他需求 | ||||||
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F |
随行 |
姓名： 电话： | ||||
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我，即为签字者，保证以上内容真实、有效。 旅客(监护人)签字： 日期： | ||||||
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航空经办单位： 售票处或地面服务单位；经办人签字： 日期： | ||||||
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备注：①无人陪伴儿童申请乘机，不适用此单据申请特殊服务，请使用《特殊旅客服务需求单(B 类)》 ②如果在航行过程中需进行医学护理而要用到某种医疗设备(如氧气瓶等)或担架，或完全无自理能力，需要轮椅，在客舱座位就座或离开时需要帮助(WCHC)或患病旅客或怀孕超过8 个月(32 周)(含)但不足9 个月(36周)的健康孕妇，不适用此单据申请特殊服务，请使用《特殊旅客服务需求单(C 类)》。 ③此单一式两联，无碳式复写,第一联为航空公司联，由接受旅客服务申请经办单位留存；第二联为旅客联。 | ||||||