(担架旅客、轮椅旅客(WCHC)、孕妇旅客(32 周≤孕期＜36 周)、患病或肢体病伤的旅客、需要机上医疗氧气的旅客、押解犯罪嫌疑人、 )ffice
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尊敬的旅客朋友：
非常感谢您选乘航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选择的服务项目“□”内打“√”。
A
个人信
息
姓名
性别
年龄
航班日期
航班号
电话
始发站
经停站
到达站
证件种类
证件号码
地址
B
轮椅服务
⑴在机场是否需要轮椅服务？ 否 □ 是 □
□ 完全无法行动，在客舱座位就座或离开时同样需要帮助(WCHC)
⑵ 是否携带自有轮椅旅行？
否 □ 是 □
□ 手动轮椅
□ 机械轴环式
(WCMP)
□ 在值机柜台进行托运;
□ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托运;
□ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅;
□ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮椅;
* 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。
□ 电动轮椅
□ 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW);
□ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD);
□ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅;
□ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅;
* 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航班起飞90 分钟前到值机柜台进行轮椅托运。
⑶ 目前航空公司无法提供客舱轮椅服务。
D
C
引导服务
⑴ 始发地是否需要引导您到达登机口？ 否□ 是□
⑵ 中转地是否需要引导您到达中转航班登机区？ 否□ 是□
如选择“是”，请告知您中转航班号 起飞时间
⑶ 目的地是否需要引导您至到达厅出口？ 否□ 是□
D
担架
是否需要机上担架？(需要陪护人员和医疗诊断证明书) 否 □ 是 □
E
氧气设备
是否需要使用机上专用医疗氧气设备？ 否 □ 是 □
注：根据中国民航CCAR121.574条的规定，不允许旅客私自携带氧气袋乘机，需要时可使用机上专用医疗氧气设备。但目前飞机上没有配备专用医疗氧气设备。如您需要使用机上氧气瓶，应在定座购票时事先提出申请，须经同意并预先做出安排。
F
救护车
目前没有救护车服务，请旅客自行联系准备救护车，请告知以下信息：
⑴ 到达出发地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话：
⑵ 离开目的地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话：
G
陪护人员
无自理能力的旅客需要陪护随行(协助用餐及到达、使用洗手间)或押解犯罪嫌疑人监护人员
⑴姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他( )
⑵姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他( )
⑶姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他( )
H
备注
旅客声明：我，即为签字者，保证以上内容真实、有效。
旅客(监护人)签字： 日期：
航空经办单位： 售票处或地面服务单位；经办人签字： 日期：
始发站地面服务单位， 经办人签字： 日期：
说明：此单一式三联，无碳式复写。第一联为出票联，由售票处留存；第二联为服务联，始发站地面服务人员接收到服务联后，确认承运条件和所有的服务安排，并将此服务联交至航班乘务长处，乘务长在航班到达后，将此服务联交目的地机场地面服务人员处归档；第三联为旅客联。