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究其理论根源:正如墨菲定律(Murphy‘s Law)所说,事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多小,它总会发生,并且往往发生在最坏的时机。究其文化根源:一是绝大多数是因重复、枯燥、简易操作而导致的“不自觉”、“下意识”、“管状效应”,纯属人性弱点暴露使然;二是更多的原因则表现在驾驶舱文化习惯养成存在一定缺陷(如飞行准备不充分、机组成员间相互检查/协作配合/互相提醒及精力分配不到位);三是虚荣心爱面子形成的凭侥幸心理;四遇事怕受处罚,缺乏自知之明。五是人遇事易发生阶段性感觉性信息失真或操作失误,其中有三种情况值得正视:有人的生理缺欠(如:盲视、听力障碍、身体不支等,不能全面感知运行情况的趋势和本质);有人的内在特质缺欠(如:知识、技能、兴趣、动机、警觉水平等主观歪曲的知觉);有人被感知信息强度不够(如:当信息量达到一定强度时,人才会觉察到刺激的存在,否则会出现信息歪曲、遗漏、过滤失真或不接受现象)。
此次活动,大家一致认为,推广SMS风险管理就是推广“一切事故皆可避免”的持续安全文化观念,就是相对人性弱点与特质而提出的持续安全文化的“本质”要求。
南航新疆分公司 王旭 赵新强
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