人为因素培训教材

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二、人为因素分析与分类系统fficeffice" />

利用Reason（1990）的潜在故障和主动故

障概念，HFCAS描述了四级故障：1）不安

全行为；2）不安全行为前提；3）不安全

监督以及4）组织影响。下面简描述一下主

要元素和原因分类，首先从与事故关系最

为密切的一级开始，即不安全行为。

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3．可用性fficeffice" />

总体框架设计要实现易于信息的输入、分

析和统计。

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4．诊断性

人为因素分析总体框架与传统事件统计不

同，传统事件统计所记录是发生了“ 什么”

而人为因素分析总体框架所要求的是“ 为

什么”。此框架具有诊断系统存在的主要缺

陷，趋势分析功能。为制定客观地、基于

数字的干预对策提供依据。

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2．可靠性fficeffice" />

总体框架的内容、类别、层次要科学、规

范、准确，对于界面间可能出现模糊的地

方，要加以说明或作出相应的规定，避免

发生理解和判断差异，影响信息收集、分

析和统计的质量。

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影响分类法有效性的因素fficeffice" />

全面性

可靠性

诊断性

可用性

有效性

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1．全面性

全面性就是要将民用航空系统所有缺陷都

包含在框架之中。要实现这一目标，可采

取故障树方法，从树干到树枝，再由树枝

到树叶，分层次、分类，逐步扩展到具体

差错。

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一、总体框架设计的基本要求fficeffice" />

人为因素分析总体框架的设计，要充分利

用分类学知识，应用现代安全管理理论和

方法，紧密结合民用航空实际，有效地解

决人为因素问题。为此，需考虑以下（见

下图）因素：

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第四章如何进行人为因素分析fficeffice" />

本章重点是列举实例，讲述如何应用现代

安全管理理论，进行人为因素的研究和分

析。主要包括三方面内容：

－人为因素分析总体框架设计的基本要求

－人为因素分析与分类系统

－案例分析

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• 第三步找出哪些危险可消除(消除危fficeffice" />

险)，并将其消除。

• 第四步找出可降低危险的程度(减轻危

险)。减少发生概率和严重程度。

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（3）风险评估的步骤fficeffice" />

• 第一步对危险进行精确评估(危险评

估)，根据发生的可能性和后果的严重程

度进行的主观评估。

• 第二步对所包含的风险进行评估(风险评

估)，决定组织是否准备接受此风险。关

键危险本质信息要精确。

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（2）此理论是基于下列条件：fficeffice" />

• 风险总是存在的。一些风险是可接受

的，一些风险(不是全部风险)能被消

除，一些风险能被减轻到可接受程度。

• 对风险所作的决定是管理决策，因此称

为“ 风险管理”。

• 风险管理决策遵循一定的逻辑

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4.风险管理fficeffice" />

（1）风险管理基本概念：管理人员用以评

估运行中所包含的风险水平，从而确定

采取行动的逻辑方法。