人为因素培训教材

航空

第三节复杂技术系统中的事故fficeffice" />

为了理解决策者的行为或未采取任何行安

全的影响，有必要介绍目前对事故原因

的看法。

一、如何认识事故原因

• 航空系统作为复杂的社会技术系统，要

正常运作，需要大量人机间的密切合

作，它还应具有精心设立的安全防线。

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机制不完善的组织可能强调生产管理而不fficeffice" />

是安全或风险管理。例如在拖飞机过程

中，相关人员没有通讯设备（或设备故

障），环境噪声大，发生紧急情况时不能

有效沟通，造成飞机与拖车、机库、飞机

和其它障碍物相碰而损伤。不配备通讯设

备可以节省一些资金，然而，由于缺少保

证安全的必要设备，所造成损失可能更

大。

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四、资源的分配fficeffice" />

社会技术系统中的组织按照两个不同的目

标分配资源：生产与安全。从长远观点来

看，这两个目标是一致的；但假定资源是

有限的，很可能在许多情况下会出现短期

的利益冲突。为促进生产，就会减少安全

方面的可用资源，反之亦然（见下图）。

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“……在调查过程中， 总体上没有特殊的fficeffice" />

理由对飞行员或其他运行人员提出质疑。

最主要的问题是公司的安全文化差……正

因为如此，国家航空委员会在飞行员的个

人执照和等级方面采取的措施几乎不会影

响公司的飞行运行安全，除非同时能确保

公司的管理人员采取了适当的态度，并具

有足够的能力履行他们的职能。”

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报告随后提到规章具有一个严重缺陷一形fficeffice" />

式上的符合一其叙述如下：

“……如果当局不能评估航空公司的真实运

行条件，或者不具有充分的权力这样去

做，监督和针对结果采取措施就只能走形

式。这种方法取代了广泛的评估，只能导

致对个人违规的判断，而不可能把握住组

织和运行环境中危及安全的基本因素……”

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此报告是事故调查系统方法的典型事例，fficeffice" />

报告首先讨论了规章符合性对安全有着十

分重要的影响，其论述如下：

“……飞行安全还受当局所实施的监督有

效性的影响，以及当局对在监督中发现的

问题所采取措施的影响。如果发现违背安

全规章时，当局不加干预，或者监督力度

不够，很可能会使人开始把违规视为小

事。

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• 在调查可能对事故产生影响的组织问题fficeffice" />

时发现：

“……航空公司运行中以及机场营运人与

民用航空当局活动中存在严重缺陷。还

发现立法不够且已过时，特别是有关商

业飞行运行的立法。”

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• ffice:smarttags" />1988年11月14日星期一， EMB－110“先fficeffice" />

锋”飞机在执行定期载客航班时，在芬兰

的伊尔马约基机场附近坠毁。芬兰调查

委员会得出的结论是：事故的直接原因

是（飞行机组）在未获得所需的目视基

准的情况下，决定继续非精密进近至最

低下降高度以下。

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• 在大多数事故报告结论的公开声明中，fficeffice" />

对过分依赖规章而不是适当建立风险管

理结构的危害进行了很好的描述：……

飞机是取得合格证的，装备和维修是按

照现行规章和批准的程序审定的……机

组是有执照的，在其职位上是合格和有

经验的……”但事故还是发生了。

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规章通常代表最低的安全符合性水平。立fficeffice" />

法最多只能在一定范围内影响人的行为。

规章不能涵盖航空中涉及的所有风险，因

为每起事故都是不同的；因而，风险管理

大纲具有重要意义。