世界民航事故调查跟踪1001

航空

世界民航事故调查跟踪1001

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航空

世界民航事故调查跟踪
2010年第1期(总第1期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年三月
目 录
2008年旧金山ABX航空B762停放时起火事故调查结论......................1
宇宙货运航空B722在波哥大发生可控飞行撞地，撞树后成功复飞...........5
事故调查报告：日本航空公司MD81遭遇颠簸两名乘务人员重伤.............9
事件调查报告：加航A320在丹佛附近失去联系35分钟...................12
2008年旧金山ABX航空B762停放时起火事故调查结论
2008年6月28日，一架美国ABX Air的Boeing 767-281SF货机（注册号N799AX）在旧金山国际机场(SFO/KSFO)准备起飞时驾驶舱后面突然起火，火烧过机身，机体严重损坏，失去维修价值。
图1：烧毁的飞机
当时机组人员已准备出发，所有货物已装载完毕，舱门也已经关闭了，机组执行了氧气检查，并正常完成。大约6分钟后，副驾驶走进位于驾驶舱后边的额外人员休息舱，关上灯，当时他没有注意到任何异常。
一分钟后，当机组正常运行发动机启动清单时，他们听到巨大的爆裂声，紧接着是嘶嘶的声音，然后副驾驶就注意到后面有巨大的火焰。随后厕所的烟雾探测器被启动，火灾警铃响起。机组呼叫ATC通告货物起火，地面指挥决定呼叫应急车辆，然后机组执行消防和疏散检查单。由于起火的位置和剧烈程度，不能从L1或R1门离开，机上两名飞行员被迫从驾驶舱风挡窗户撤离。副驾驶使用逃生绳索撤离，然后指导地面人员将梯子移动到机长窗口，这样机长从梯子撤离。
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2010年2月，NTSB公布该事故最终调查报告，认为起火的原因是连接氧气管的供氧系统短路。该连接管包括一个内部弹簧，意外的电流将会使其加热，从而导致塑料管点燃。线圈充当火源，管子材料充当燃烧剂，氧气则起到助燃的作用。
图2：氧气软管上的不锈钢弹簧圈
波音公司已经认识到有关导电管的安全问题，并于1999年9月发布了服务公告通知运营人用绝缘管代替导电管。FAA批准了该公告，但没有发布适航指令。
NTSB发现，在其它ABX Air的波音767飞机中也存在线路和氧气系统管路之间隔离不够的问题。
NTSB发布了一条安全建议，要求运营人用绝缘氧气管代替导电氧气管。
在调查中NTSB发现，乘客服务装置中的阅读灯将会成为易燃材料附近的潜在火源。所以NTSB建议所有的阅读灯都要用橡胶保护罩或其它方法来提供更高水平的电力保护。
调查报告结论部分：
调查认定:
1.在发现起火之前飞行机组直接听到的爆裂和嘶嘶的声音与氧气管被点燃相一致，点燃的热源来自内部而不是外部。
2.当接通电源时，氧气管组件的设计使得内部弹簧成为火源，聚氯乙烯管材料变
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成燃烧剂，而管内的氧气就是助燃剂。
3.当短路使额外人员休息舱内的易燃和导电的氧气管通电获得能量时，ABX航空飞机开始起火，这导致氧气管点燃并烧穿，管内放出的氧气点燃邻近材料并加速燃烧。
4.虽然没有找到证据表明先前的氧气系统泄漏是导致额外人员休息舱起火的直接原因，但是因为其有可能导致起火，氧气泄漏是一个安全隐患。
5.飞机救援和灭火人员灭火及时。
6．灭火时，可刺穿蒙皮喷嘴(SPN)是一个有效的工具，尤其是因为火使得前门无法使用，不能接近火源时。
7.Rescue 49的驾驶员所接受的关于带有可刺穿蒙皮喷嘴的灭火臂(HRET)操作的培训，无法使他第一次尝试就成功地将灭火剂喷入驾驶舱。
8.在应对飞机起火过程中，那些对带有可刺穿蒙皮的喷嘴的灭火臂操作培训不充分的飞机援救和灭火人员有可能无法有效地使用该设备。
9.带有绝缘设计的易燃氧气管将会阻止内部螺旋弹簧获取电能，减少管子熔化并点燃的可能性。
10．如果美国联邦航空管理局已经发出了设备适航指令，指令列举了部件制造商和飞机型号，则很有可能事故飞机的改装者在将飞机交给运营人之前就认识到了可燃部件的使用。
11．保护氧气系统管以防意外短路是很重要的，因为管子和电线之间离得很近且被压缩在一块有氧的存在严重火灾安全隐患的区域里。
12．对机身供氧系统进行有效的电器接地将有助于保护氧气系统元件以防短路。
13．因为老化的聚氯乙烯软管比新管更有可能裂缝或退化，更有可能泄漏氧气，使得存在火源时，有可能导致火灾。
14．带有裸露的电器插头的乘客服务装置的阅读灯有可能转移位置，引起短路，从而在易燃物品附近产生火花。
15.在额外人员休息舱内安装烟雾探测器将有助于飞行机组在火势蔓延并变得不可控制之前识别出发生火灾的可能区域，从而抑制火灾的发生。
16.关于事故飞机氧气系统问题的报告有很多，这显示了该系统存在着长期的问题，但ABX航空的持续调查和监视程序并没有包含足够的措施来解决这些问题，
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并防止更多氧气泄漏的发生。
图3：电线和氧气管的接近情况
可能的原因：
国家运输安全委员会认为该事故可能的原因是供氧系统软管的设计以及电线和导电氧气系统元件之间的隔离不够。这种隔离不够导致短路进而破坏了易燃氧气管，释放氧气，从而引起额外人员休息舱起火并蔓延到其它区域。造成这一事故的影响因素是在波音公司最初发现有关导电管的安全问题后，联邦航空管理局没有要求安装绝缘氧气管。
事故调查报告下载地址:
http://www.ntsb.gov/publictn/2009/AAR0904.pdf
翻译：陈炜； 校对：崔振新
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宇宙货运航空B722在波哥大发生可控飞行撞地，撞树后成功复飞
2009年3月26日，一架哥伦比亚宇宙货运航空公司波音727-300货机(注册号HK-4407)执行从莱蒂西亚到波哥大(哥伦比亚)的货运航班，在接近波哥大时遇到恶劣天气。飞机抵达波哥大的BOG VOR台后获许可在13号左跑道上执行仪表进近，在04：52L（08：52Z）时距离VOR台12000英尺。随后塔台许可飞机在13号左跑道着陆并报告，并且跑道的前500米是湿的。大概在副驾驶报告高度为1000英尺时，他看到窗外有一个黑色的轮廓，于是大喊“爬升，爬升！”机长回答“复飞”。当飞机上仰时，机长感到发生了碰撞，于是宣布进入紧急状态。飞行工程师报告没有系统异常。当塔台询问复飞的原因时，机长报告说他们一直没有看清跑道，塔台报告跑道视程是2000米。复飞后机长执行第二次进近并在13号左跑道上安全着陆、飞机停在跑道末端，被困住了。跑道被封锁了4个多小时。
图1：被撞的树
飞行后检查发现有树枝遗留在飞机的起落架上，损坏了右边的主起落架和右边的襟翼，左边有很大部分襟翼已经分离。机身下面有碰撞痕迹。证实飞机正好在外指点标之前撞到了树。
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哥伦比亚民用航空局 (CAC)发布了他们西班牙语的最终报告：
离开VOR台后飞机以不合适的下降率进行进近，并采用不适当的技术和程序，没有执行手册和程序上要求的呼叫和交叉检查，它本来可以警告机长飞机接近地面。复飞开始的太迟所以导致飞机正好在外指点标之前撞树。
复飞以一种危险的方式实施，不符合现有程序对速度和高度的要求。
差错可能是由于飞行员长期守夜和昼夜节律处于低水平而引起的疲劳和紧张所导致，长期守夜和昼夜节律处于低水平导致认知过程减弱，如注意力、记忆力和专注力。
影响因素。
􀁺 飞机离开VOR和外指点标之后，管制员进入了浴室，缺乏管制员对飞机的监测。此外，由于管制员的选择，雷达信息没有显示。
􀁺 11:00Z到 07:00Z之间缺乏值班主任，他可以代替管制员的职位。
􀁺 当飞机下降到最低扇区高度之下后，雷达系统缺乏警告管制员的显示。
飞行数据记录器显示，飞机从12000英尺离开VOR台以600英尺/分钟的初始下降率下降到10900英尺，当飞机的下降率增加到1800英尺/分钟时，速度也随之从220节降低到160 节。飞机下降到8500英尺之后以800英尺/分钟的爬升率爬升，直到爬升到10300英尺左右，速度为158节。在10300 英尺的高度飞机加速到230节以上。
机组没有保护好驾驶舱话音记录器里的记录妨碍了调查。
虽然调查证实了近地告警系统(GPWS)功能正常，警报也正常发出，但是机组却报告说他们没有听到任何警报。
飞行系统、VOR、航向台和下滑道都显示工作正常。
机组没有执行必要地呼叫和交叉检查以确定他们当前的位置，尤其是在外指点标时没有进行必要的检查。
塔台没有发现下降率太快，但也没有要求监测和控制下降率。
飞机在着陆构形时，GPWS不会发出“terrain，terrain”警告。
机组从前一天早上9点到之后的19个小时内一直保持清醒以至于疲劳。
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图2：垂直剖面
图3：受损的右侧主起落架
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图4：13L跑道ILS进近图
翻译：刘露； 校对：左夏玮
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事故调查报告：日本航空公司MD81遭遇颠簸两名乘务人员重伤
2008年12月9日，日本航空公司一架注册号为JA8556的MD-81型飞机在执行航班任务JL-2375，载着73人从大阪伊丹机场飞往长崎，大概到一半路程时，遭遇一场严重的晴空颠簸。两名正在厨房工作的乘务员被甩出导致重伤，不能继续工作。机组人员宣布进入紧急状态并继续执行飞往长崎的航班任务，没有进一步的人员伤亡。飞机在目的地安全降落后，受伤乘务员随即被赶来的救护车送往附近的医院接受治疗，一名乘务员可能腰椎骨折，另一名乘务员右脚踝骨骨折。
据日本交通部称，遭遇颠簸时，安全带指示灯已经熄灭，两名乘务人员正在厨房进行机内服务。
图1：卫星云图
2010年2月，日本运输安全委员会发布了他们的日文版最终报告，当飞机爬升远离大阪伊丹机场，安全带指示灯熄灭后不久，飞机便遇上了严重的颠簸。飞机在晴空中爬升时，穿过一个锋面系统，锋面系统此时正位于高空急流下面，两股气流相互影响导致了上述所说的颠簸，并且造成两名正在厨房工作的人员受伤（骨折）。
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飞机载着73人离开大阪，机长负责驾驶。在爬升过程中，飞机遇到数个轻微颠簸区，造成飞机垂直加速度在0.9G到 1.2G之间。当爬升穿过高度层FL240，离大阪以西40nm时，有一次轻微颠簸袭来，继而在高度层FL250突然演变为严重颠簸，产生了0.0G 到+2.3G的垂直加速度。几秒种后加速度降至+0.5G到+1.8G，并一直下降直到飞机到达高度层FL280处，颠簸这才停止。
飞行员继续爬升至高度层FL320，飞向长崎，最后安全着陆，没有再发生其他安全问题。两名乘务人员受到重伤，其他人员安然无恙，机身没有损伤。
日本运输安全委员会分析，当飞机爬升至14000英尺，正常情况下空气总温（TAT）会下降，然后TAT开始上升随后转为持续下降，这显示出第一个逆温变化。遇到颠簸时，外面气温的波动会导致TAT也发生波动。该颠簸发生时天空晴好，没有返回的雷达信号显示。
天气预报根据卫星云图显示可能会有晴空颠簸，这成为飞机飞离大阪途中遭遇晴空颠簸的最初迹象。然而，颠簸的程度和范围不能准确预测，对比飞行员离开大阪之前收到的天气情况简报，30分钟以后的真实情况已经发生了变化。
图2：颠簸过程中DFDR数据
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调查报告下载地址：
http://jtsb.assistmicro.co.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AA10-2-1-JA8556.pdf
翻译：姚慧敏； 校对：左夏玮
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事件调查报告：加航A320在丹佛附近失去联系35分钟
2009年11月5日一架加拿大航空A320-200客机(注册号C-FKOJ)从加拿大多伦多飞往美国洛杉矶，机上载有122名乘客，在美国科罗拉多州丹佛市附近与丹佛航管中心建立了联系，后来中断。在丹佛航管中心与航空器失去无线电联络后，丹佛多次试图通过主频率与飞机联系，然后联系加拿大签派部门给飞机发送ACARS呼叫信息。然而飞机也未能收到ACARS信息。SELCAL呼叫信号也失败了。大约35分钟之后，丹佛通过空中转报，重新建立起来通信，签派部门发送的ACARS呼叫信息也收到了。飞机继续飞往洛杉矶安全着陆。
事件发生不久，加拿大运输安全委员会（TSB）报告称，丹佛航管中心没有试图通过紧急频率121.5MHz与该机联络，而该机机组一直在监听该频率。该航空器在雷达上始终是可见的，没有发生（雷达）信号丢失，飞机遵循它既定的并且之前被ATC确认放行的飞行计划，没有发生偏离。
2010年1月12日，NTSB发布事实报告陈述如下，AC-759航班已经和丹佛航管中心ZDV在FL360这个高度层建立了联系，ZDV的频率是125.675MHz选择的是飞机上的COM1端口，紧急频率是121.5MHz在COM2端口。管制员19分钟后将飞机移交到丹佛的频率132.875MHz（另一扇区），但是并没有接到回复。因此，管制员试图重复通过125.675联系飞机，同时让其他飞机与其建立空对空的通信，但是也失败了。
在第一次尝试将飞机移交3分钟后，管制员联系加拿大的签派部门，要求用新频率给航空器发送ACARS呼叫信息。呼叫信息是通过墨西哥的一个地面站上传的，但所用的频率与驾驶舱内ACARS信息传送器所选的频率不同。信息上传失败。
在尝试移交4分钟后，管制员要求两个边疆航空的飞机用121.5MHz频率联系加拿大航空的飞机，2分钟后收到回应说没有建立起联系。
在尝试移交10分钟后，管制员通报国土突发信息通信网（DEN）该机无线电中断，并要求该机在收到信号的情况下盲发表明身份，但没有观察到Ident信号。
在移交给15分钟后，丹佛管制中心通报洛杉矶管制中心与该机失去联系。加拿大航空签派部门发送了5次ACARS呼叫信息和甚高频和高频SELCAL信号却没有收到一次回复。
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在尝试移交23分钟后，加拿大航空795航班发送了一次ACARS呼叫信息要求为洛杉矶提供天气信息，虽然成功地发送了信息却没有通过ACARS重新建立起通信。加拿大签派部门没有成功地传送回复。与此同时，ZDV继续让工作人员通过各种频率或其他航空器进行着徒劳的尝试。
在尝试移交37分钟后，ZDV要求一架在FL490高度层巡航的公务喷气飞机来联系AC-795（使用125.675 MHz频率），告诉他们使用127.35 MHz频率联系洛杉矶航管中心，商用喷气式飞机的机组成员可以建立通信了。3分钟后洛杉矶航管中心发现AC-795在整个失去联系期间都在使用125.675 MHz频率。
在重新建立通信13分钟后加拿大航空（的飞机）开始在洛杉矶下降，这引起FMS自动发送ACARS呼叫信息给加拿大签派部门，重新在航空器与签派部门之间建立了ACARS信道，机组成员和签派人员现在都开始收到成串的消息。
根据FAA飞行员偏离初始报告, 机组成员在着陆后与丹佛航管中心值班经理通话，并解释说他们在121.5 MHz频率有静电噪声，因此将声音关闭了。
2010年3月3日，NTSB发布了最终报告，将事故可能的起因归结为：
ACA795航班的机组成员没有能够监视好并且/或没有调到恰当的空中交通管制频率。
NTSB调查报告见：
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20091209X92412&key=1
翻译：苏子烨； 校对：崔振新
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