航空人员的维修差错管理

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咨询通告
中国民用航空总局飞行标准司
编 号：AC‐121‐007
颁发日期：2002年5月1日
航空人员的维修差错管理
飞行标准司
目 录
一、依据:............................................- 7 -
二、目的:............................................- 7 -
三、背景和说明:......................................- 7 -
四、维修差错管理的基本要求:..........................- 9 -
五、维修差错调查表及填写指南:.......................- 10 -
维修差错调查表(R1)..................................- 12 -
维修差错表格填写指南之一............................- 17 -
维修差错表格填写指南之二............................- 21 -
维修差错表格填写指南之三............................- 26 -
航空人员的维修差错管理
一、依据:
根据《公共航空承人运行合格审定规则》(CCAR-121FS和CCAR-121AA)、《民用航空器维修单位合格审定规定》(CCAR-145)和《民用航空器维修人员执照管理规则》(CCAR-66）等规章中所要求的航空维修人为因素管理要求，制订本咨询通告。
二、目的:
本咨询通告提供了维修差错管理要求、维修差错调查表和填写指南。它是航空承运人和维修单位进行人为因素教育，开展维修差错调查，不断改进维修管理的指导性文件。按照本通告所要求的程序进行维修差错调查，将帮助航空公司和维修单位发现本系统所存在的主要问题，采取纠正和预防措施，不断完善维修系统，提高航空安全水平和运行效益。
三、背景和说明:
近年来的研究表明，与人为因素相关的飞行事故，已由原来的20%增加至80%；与维修人员相关的飞行事故，也呈上升趋势，还有
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些飞行事故，主要是由维修不当造成约。认真研究人为因素对维修工作的影响，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各国航空界近年来共同追求的目标。
人为因素是一门应用科学，它研究的中心是操作设备的人。它涉及多种学科，应用人为因素有利于优化人为表现并减少人为差错。人为因素体现了行为科学和社会科学、工程学和心理学的方法和原则。航空运行系统中的人不是孤立工作的，是航空运行复杂系统中的一个要素，是防止事故发生的最后防线。人为因素研究的是人和与人相关的各种因素及其相互影响。研究航空维修中的人为因素，就是要研究维修中的人的状况及与人有关的各种因素对维修工作的影响。通过建立人与软件，人与硬件，人与环境和人与人相匹配的条件，提高人的主观能动性，减少人为差错，降低人为差错造成的后果。
维修差错是维修人员在工作中经常出现的题。任何人在工作中，总可能犯错误，这是人为表现中的缺陷所造成的。在正常情况下，人是不会故意犯错误的。维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，包括内因和外因。维修差错发生后，我们既要调查内因，又要调查外因。调查维修差错，就是要找出每一事件的所有诱发因素，有针对性地采取纠正和预防措施。大量事件研究表明，事故都是由系统中已经存在的一系列缺陷和故障相互作用引起的，这些缺陷和故障后果具有延迟性。进一步调查表明，大部分诱发因素是可以通过维修单位的程序加以控制的。在这一方面，决策者的观念、理解和承诺尤其重要。因此，系统和单位的决策层，通过完善程序，健全制度，改进管理，从组织上、系统上采取措施，可以明显减少人为差错、降低差错造成的后果。为达到这一目的，应从平时发生的低级别的事件调查入手，发现系统中的隐患，预防更严重的事件发生。
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维修差错调查是一项不断发展、不断完善的工作。航空公司的运行状况与人为表现是随科学技术、组织机构、人员素质、系统和环境等条件的变化而改变的，一些问题解决了，新的问题又产生了，又可能导致新的事件，又需要进行新的调查。因此，人为差错的管理程序和调查方法也应有新的也应有新的改进。
本通告介绍的维修差错管理的基本要求、维修差错调查表及其细则，将为航空公司和维修单位推荐一种适用的、行之有效的维修差错管理和调查程序。通过对该通告的学习，将使维修人员了解人为差错产生的可能原因，差错调查的原则和程序；指导维修单位如何从组织上、系统上改进工作，从源头上采取措施。
四、维修差错管理的基本要求:
为了应用人为因素原理，改进维修管理，深入进行维修差错调查，提高航空安全水平，航空维修人员特别是领导干部必须认真学习人为因素的知识，转变观念，提高认识，在维修工作程序和文件中，对与人为差错相关的问题做出规定，这些问题主要包括:
1.设立或指定组织机构，聘任维修差错调查和管理人员。维修差错的管理部门可以单独设立，也可以由安全管理部门或质量控制部门或可靠性部门兼管。
2.要确定维修差错调查的范围和原则。对事故、事故征候和影响大的差错事件必须进行维修差错调查，一般事件经过评审后确定是否需要调查。为了保证调查质量，各单位都应制订主动报告原则，不处罚和减轻处罚的原则等，要营造一个自愿报告和主动分析差错的氛围。同时，制订维修差错调查和管理程序。
3.维修差错调查和管理人员，必须经过专门培训，熟悉调查要求；
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掌握调查程序，按照调查表的要求深入进行事件调查；并填写调查表。对调查分析的原始凭证，应及时取证，妥善保存。
4.调查材料及其纠正和预防措施，应征求有关部门经理的意见并得到确认；或者在维修单位相应的会议上讨论评估，然后经主管领导批准。讨论中应保护不同意见，鼓励实事求是地进行深入分析，找出维修系统中存在的问题，找出企业文化方面存在的问题。对公司政策和程序方面存在的问题，要及时补充修订。
5.改进措施的执行
(1)维修差错事件相关部门，应根据调查报告中提出的问题，落实纠正和预防措施；
(2)应将维修差错事件的原因和纠正措施等，及时向员工通报，吸取教训，改进工作；
(3)将维修差错事件调查报告进行整理，列入人为因素持续培训内容；
(4)将调查资料输入人为因素统计数据库，并进行相应的统计分析。
6.分析规律和闭环管理
(1)每季度或每半年，要对维修差错事件、类型和诱因进行分析，找出本单位存在的规律性问题；
(2)每年要进行一次维修差错综合分析和评估，并写出报告；
(3)要定期检查纠正和预防措施的执行情况，跟踪监控，直至全部落实；同时，应在调查表的第六部分做简要记录。
五、维修差错调查表及填写指南:
本咨询通告推荐的调查表是“中国民用航空总局维修差错调查
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表”，它是由民航总局航空器维修人为因素研究组研究制订的。该调查表总结了民航维修差错调查的经验，吸收了波音公司推荐的维修差错决断方法(MEDA)的适用内容，体现了近年国际上预防维修人为差错的最新思想。它的原理来自Reason模型。不过，它并没有按Reason模型那样，按照“决策者错误”，“基层管理人员缺陷”和“不安全行为的前提”来区分各种因素，而是将它们包括在十三项诱发因素之中。这样，既能达到查清问题的目的，又可以避免在调查阶段区分责任，防止不必要的麻烦。如果调查主管部门认为有必要用Reason模型进行分析，调查材料可以很容易地按模型要求进行整理。困此，应用本调查程序分析，既能涵盖航空维修系统的各种要素，保证调查的全面性，又能帮助找准问题，发现导致差错的主要原因和潜在问题，还能提出预防和纠正措施。
维修差错调查表的设计，考虑了未来的差错分类和统计要求，在形式上尽可能与国外同类调查表相一致，为人为因素和重要事件数据库设计和技术交流提供了方便。
附件；维修差错调查表和填写指南。
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航空人员的维修差错管理
中国民用航空总局
维修差错调查表(R1)
第一部分：概述
参考号：
公司名称：
差错发生地点：
差错发生时间：
飞机型号：
发动机/附件型号：
注册号：
时间发生班次/任务/地点：
事件发生日期：
上一次相关事件参考号：
调查者姓名：
调查者电话：
调查日期：
ATA章节号：
飞机区域/站位/部位：
维修类别和等级：
1.航线—如果是，何种类型？
2.基地—如果是，何种类型？
3.其他—如果是，何种类型？
第二部分：事件
A. 请检查事件
（ ）航班延误（写明延误时间）： 天 小时 分
（ ）航班取消
（ ）返航/改航
（ ）空中停车
（ ）空中火警
描述导致事件发生的征候/性能衰减/故障的情况
（ ）客舱失密
（ ）飞机/发动机/附件损
（ ）人员伤/亡
（ ）返工
（ ）其它（解释在下面）
第三部分：维修差错
请选择维修差错类型
1.安装不当
（）a.未装所需设备/零件
（）b.装了错误的设备/零件
（）c.方向不对/位置不妥
（）d.安装未完成
（）e.安装了多余部件
（）f.接近盖板未关或未关好
（）g.未恢复系统/设备
（）h.损坏
（）i.其它
2.放行前或工作后遗漏
（）a.放行前未取下销子、堵头等
（）b.勤务盖板未关
（）c.检查、校验后未恢复
（）d.其它
3.检查/测试/故障隔离欠妥
（）a.未发现性能下降
（）b.未发现潜在故障
（）c.未使系统/设备功能恢复/停止
（）d.未作适当测试
（）e.未将故障隔
（）f.未作适当检
（）g.其它
4.损坏飞机/发动
（）a.移动/运输/滑行时损坏
（）b.被车辆/工作
（）c.操作/试验时
（）d.设备使用不
（）e.使用有故障
（）f.机坪上的碎
（）g.其它
5外来物影响安全
（）a.将物件遗忘在飞机/发动机内
（）b.外物掉入开
（）c.其它
6.勤务缺陷
（）a.液/气不足或过多
（）b.液体型号不对
（）c.未按需要加注
（）d.除冰（雪）不当
（）e.车辆勤务保障不当
（）f.其它
7.修理不当
（）a.器材损坏或未正确选用
（）b.修理工艺偏差
（）c.未完成修理
（）d.试验不充分
（）e.工具设备缺陷
（）f.其它
8.人员受伤
（）a.肌肉僵硬
（）b.接触性危险
（）c.滑/绊/跌倒
（）d.突发的危险
（）e.未使用保护设备
（）f.其它
9.其它类型
事件描述：
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航空人员的维修差错管理
第四部分：诱因分析
一、飞机设计/构造/零备件
1. 构型复杂/缺陷
2. 不易接近
3. 构型改变
4. 备件标识缺陷
5. 防错设计不充分
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的飞机设计/构造/零备件是如何导致差错的
二、初始批准的维修文件
1. 不易理解
2. 不正确/不完善
3. 前后矛盾/参考过多
4. 不具备/无法得到
5. 资料未及时更新
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的初始批准的维修文件是如何导致差错的
三、公司维修文件
1. 文件不正确、不完整
2. 缺少实用文件
3. 工作单可操作性差
4. 未得到有效文件
5. 错误地更改制造厂文件
6. 支持信息不及时或丢失
7. 必检要求不当
8. 其它
不适用
详细说明已经过选择的公司维修文件是如何导致差错的
四、器材管理
1. 缺乏备件
2. 不具备合格标签
3. 实用超时限器材
4. 不具备保管条件
5. 发/领料差错
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的器材管理是如何导致差错的
五、设备和工具
1. 不安全
2. 不可靠
3. 控制器或显示器布局不合理
4. 校准缺陷
5. 无法获得
6. 不适使用
7. 没有说明
8. 过于复杂
9. 标识不对
10. 用错工具或设备
11. 管理失控
12. 其它
不适用
详细说明已经过选择的设备和工具是如何导致差错的
六、环境和设施
1. 强噪音
2. 炎热
3. 寒冷
4. 潮湿
5. 雨/雪
6. 风
7. 光线差
8. 振动
9. 整洁
10. 危险/有毒物质
11. 电源
12. 通风
13. 其它
不适用
详细说明已经过选择的环境和设施是如何导致差错的
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航空人员的维修差错管理
七、工作任务
1. 单调/重复
2. 复杂/易混乱
3. 新任务或任务有变化
4. 与类似的任务不同
5. 时间和人力不足
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的工作任务是如何导致差错的
八、知识和技能
1. 任务知识不足
2. 技能不足
3. 任务计划不足
4. 公司程序和规定的知识不足
5. 专业知识不足
6. 其它
不适用
详细说明已经过选择的知识和技能是如何导致差错的
九、个人因素
1. 身体因素
2. 疲劳
3. 时间限制
4. 同事的压力
5. 过于自信
6. 身材/力量
7. 个人事物
8. 工作中断
9. 场所干扰
10. 其它
不适用
详细说明已经过选择的个人因素是如何导致差错的
十、计划和监督
1. 缺乏分工和提示
2. 工作先后次序安排欠佳
3. 分配任务欠妥
4. 不现实的态度/期望
5. 过多或缺少监管
6. 缺少检验和互检
7. 其它
不适用
详细说明已经过选择的计划和监督是如何导致差错的
十一、信息沟通
1. 部门之间
2. 人员之间
3. 工作班次之间
4. 员工和领班之间
5. 领班和经理之间
6. 飞机机组与地面人员之间
7. 缺乏沟通所需的手段
8. 其它
不适用
详细说明已经过选择的信息沟通是如何导致差错的
十二、组织机构
1. 公司政策缺陷
2. 公司程序和规定缺陷
3. 容忍习惯性做法
4. 员工队伍不稳定
5. 检验员不能正确行使智能
6. 部门间工作任务不平衡
7. 缺乏对人员的全面评估
8. 其它
不适用
详细说明已经过选择的组织机构是如何导致差错的
不适用
十三、其它（详细解释其它问题是如何导致错误的）