关于CZ-9504航班在巡航高度马赫数超限事件的分析报告

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关于CZ-9504航班在巡航高度马赫数超限事件的分析报告

时  间:   2004年6月16日
航班号:   CZ-9504
飞机号:   B-2831
一: 事件的描述:
18:31:47, 记录一起在巡航高度39372英尺马赫数超限达0.852的三级事件。
18:31:19,马赫数0.826,  发动机 N1(L)92.6  N1(R)90.3
18:31:36,马赫数0.835,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:47,马赫数0.832,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:48,马赫数0.844,  发动机 N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:49,马赫数0.852,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:50,马赫数0.852,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:51,马赫数0.847,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:52,马赫数0.841,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:53,马赫数0.837,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:31:54,马赫数0.834,  发动机N1(L)76.1  N1(R)90.3
18:32:06,马赫数0.821,  发动机N1(L)76.1  N1(R)72.5
对此次事件我们扩展监控参数已保证数据分析的准确性。
（附QAR数据报告表）
二: 机组报告:
    6月18日安技部品质监控室在发现该三类事件后,6月22日找该机组了解情况,据机组反映,当时天气现象良好,为云中和云顶飞行,有轻到中度颠簸.根据航管指令上升到39400英尺保持. 在飞行过程中,飞行马赫数最大达0.82时,机组对速度进行了人工干预和调整。
 （机组附有文字报告）
三: 原因分析:
    在39400英尺高高度巡航,飞机飞行速度裕度较小,加之当时有颠簸,很容易造成飞机超速。
机组在飞行实施过程中对飞机飞行状态监控不力,采取的措施不及时。
在自动油门状态,两发收的不一致,机组未及时进行人工干预和调整。
四: 相关建议:
从这起事件中我们可以看到机组对于驾驶舱资源管理（CRM）的缺失，情景预见意识欠缺，有必要加强相关的学习来加以提高。

kmlihe

好东西，谢谢

sy122564

好东西 值得学习

tonyblairer

很好的资料，谢谢分享