世界民航安全信息2004年第4期

帅哥

世界民航安全信息2004年第4期

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帅哥

民航安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各国和地区的民航界都非常重视
民航安全信息的收集、研究和利用。《世界民航安全信息》
旨在全面收集国际组织、政府机构、航空公司、制造厂商等
发布的各种航空安全信息，并及时向全民航发布，谨供各级
领导和安全管理部门、飞行部门、机务维修部门和空中交通
管理部门参考，希望中国民航从业人员借鉴，不断提高中国
航空安全水平。
中国民用航空总局航空安全办公室
目录
FSF 信息
美国应该强制要求航空公司收集并分析
飞行数据.......................................................1
美国削减航空安全预算会增加风险...........2
飞安信息
NTSB 对灭火飞机的维护项目提出建议....3
2004 年第一季度公务航空事故增多..........4
澳大利亚航空安全事件在增多...................5
自愿报告系统报告
韩国自愿报告系统报告（第42 期）.........6
韩国自愿报告系统报告（第45 期）.......12
韩国自愿报告系统报告（第48 期）.......18
制造厂商通告
波音持续运行安全项目事件（200312）
B737 ............................................................24
B747 ............................................................33
B757 ............................................................40
B767 ............................................................42
B777 ............................................................46
2004 年第4 期
（总第18 期）
主办单位：中国民航总局
航空安全办公室
编辑：中国民航学院
民航安全科学研究所
地址：天津滨海国际机场
邮政编码：300300
电话：022-24092582
传真：022-24957940
电邮：cauc@caac.cn.net
发行日期：2004 年4 月
世界民航安全信息
韩国自愿报告系统报告
FSF 信息
美国应该强制要求航空公司收集并分析飞行数据
提高航空安全的有效工具必须在政府的大力倡导下取得成功。
飞行安全基金会（FSF）主席兼首席执行官斯塔特·马休斯表示，美国联邦
航空局（FAA）必须要求美国所有的航空公司建立飞行运行质量保证（FOQA）
项目。
有些国家将FOQA 称之为飞行数据分析与飞行数据监控。FOQA 包括在飞
行中收集与分析记录下的数据，以提高飞行操作、空中交通管制程序、机场以及
飞机的设计与维护的安全性。
2004 年5 月6 日在华盛顿特区举行的国际航空安全调查员协会（ISASI）会
议上，马休斯说：“全球的数据显示，安全记录最好的航空公司是那些使用FOQA
项目时间最长的公司。”
他表示，当前存在的问题是这种有效的安全工具并没有得到所有航空公司的
使用。到目前为止，FOQA 项目是自愿性的，不过这种情况正在发生变化。国际
民航组织(ICAO)已建议所有运营最大起飞重量超过27000 千克（60000 磅）飞机
的承运人在2005 年1 月1 日前建立非惩罚性的飞行数据分析项目。
联合航空局（JAA）（正转变为欧洲航空安全局）积极响应ICAO 的倡导，
正在起草用于建立飞行数据监控项目的规章。
“FAA 正处于关键的交叉路口”。马休斯说：“FAA 继续奉行自愿建立FOQA
的原则，或许FAA 的人员会说‘无论如何美国所有大航空公司都在那样做’。这
种观点忽视了两个重要因素。其一，并不是所有的美国航空公司都实施了FOQA
项目。其二，除欧洲以及美国之外的许多国家会效仿FAA 的做法。如果FAA 没
有强制要求建立FOQA 项目，有些国家会反问‘我们为什么那样做？’。”
“如果FAA 没有实施FOQA，那么其他一些国家（包括一些最需要飞行数
据监控的国家）也将不会要求建立FOQA。
“FAA 必须起到领导作用。FAA 必须要求建立FOQA。”
马休斯表示，FOQA 是进一步提高世界安全水平的必要步骤。使用事故调查
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
中获取的以利于预防发生同类事故的知识和经验是基本手段。通过使用这种基本
的方法，商用喷气运输运营人的事故率已经降到了当前较低水平。
他说：“这是我们过去使用的有效的被动的方法。我们必须继续全面地对事
故进行调查，然而仅凭借这种手段不会再降低在过去20 年中保持的非常低的事
故率。如果我们打算取得进展，我们还必须采取主动的措施。我们从长远出发，
查找潜在的事故，这样可以起到预防作用。”
“FOQA 对于分析危险的趋势是非常有效的工具，以便在发生事故前将其纠
正。目前，FOQA 得到了世界上多数大航空公司的使用，并证明可以预防事故。”
有一家航空公司使用FOQA 发现了飞机擦尾存在高风险性。该航空公司引
进了一种新型飞机，FOQA 数据显示许多飞行员往往在起飞时抬头过快。基于这
种发现，该公司警告机组减小抬头速率，并修订了运营程序和训练程序，随后
FOQA 的数据显示擦尾的风险明显降低。
马休斯说：“如果没有FOQA 项目，将来可能就会出现擦尾。违规的飞行员
可能会受到纪律处分，这样好像是解决了问题，但是事情还会发生，直到发生同
样的事故。没有FOQA 数据，我们就不会看到趋势，而看到的仅仅是事故。”
美国削减航空安全预算会增加风险
如果美国联邦航空局（FAA）的财政预算被减少，或者是商用航
空器营运人将安全资金挪作他用，航空事故可能会增加。
飞行安全基金会（FSF）主席兼首席执行官斯塔特·马休斯表示，削减美国
联邦航空局财政预算的计划，以及经济压力可能导致的商用航空器营运人对安全
警惕的放松，这些都值得我们高度关注。
2004 年5 月6 日在华盛顿特区举行的国际航空安全调查员协会（ISASI）会
议上，马休斯说：“减少联邦航空局财政预算的起因是机构调整，以及可以提高
该机构效率的其他一系列改革”。
马休斯说：“希望这是正确的抉择，我不希望看到发生重大事故，从而指责
联邦航空局由于减少财政开支而无法提供适当的监督和服务。”
马休斯还警告说，当前商用喷气运输运营的低事故率，以及保安项目所带来
的沉重负担不应该作为减少安全努力的理由。
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韩国自愿报告系统报告
他说：“这是我们航空业的困难时期，我们都知道9·11 事件的影响。经济
不景气不会带来事故的减少。由于使用客机作为武器进行恐怖袭击所带来的重大
损失，航空界采取的措施是大幅度地减少开支，并且我们还会继续看到业界对运
营和职员削减开支。”
马休斯表示，增强保安是必要的，对于商用航空器营运人来说也是昂贵的，
但安全必须在业界具有优先权。
他说：“当前将更多的重点放在了保安上，确实如此。到目前为止航空运输
依然是运输业中最安全的手段。与保安相比，航空界对于安全的主要关注自9·11
事件后几乎没有变化。这可能会导致承运人认为航空业“足够安全”以至于放松
一些安全防范措施，并且可能减少投资，并且资源被用于其他方面。
马休斯说：“我认为，重大航空事故不仅严重影响承运人的经济状况，同时
也将对航空业造成负面影响，就像其他恐怖袭击一样。我们必须合理分配资金，
安全可不是小事。”
飞安信息
NTSB 对灭火飞机的维护项目提出建议
美国国家运输安全委员会（NTSB）4 月份就有关灭火飞机的维护项目向农
业部、内政部和联邦航空局发出了建议函。
这些建议只是报告的一部分，总的报告还涉及到灭火飞机发生的三起事故其
可能原因是疲劳破坏引起机翼的空中脱落。所涉及到的三起事故分别是2002 年
6 月17 日发生在加利福尼亚州沃克的C-130 飞机坠毁事故，2002 年7 月18 日发
生在科罗拉多州伊斯特园的P4Y-2 飞机坠毁事故以及1994 年8 月13 日发生在加
利福尼亚州梨花（Pearblossom）的C-130 飞机坠毁事故。事故发生时这三架飞机
都在执行灭火任务。三起事故的起因可能是疲劳断裂，同时疲劳检查程序存在缺
陷也被认为是一个因素。
NTSB 主席爱伦·恩格尔曼·考纳斯说：“我们希望通过发布这些报告引起
营运人注意到这些航空器存在的独特问题，认识到用于检查安全隐患的维护项目
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
的重要性，以防止发生事故”。
该委员会对事故进行调查后认为，当前针对灭火飞机的维护和检查项目没有
解决由于飞机的老化、灭火环境中存在的严重应力变化带来的安全风险。灭火飞
行属于美国政府的事情，是公共运营，没有被要求遵守联邦航空条例（FAR）中
的许多条款。另一方面，联邦航空条例中的许多维护条款未能解决灭火飞机运行
中存在的特殊的安全风险，因此，委员会建议农业部和内政部制定针对灭火飞机
的维护和检查项目，包括将飞机的初始设计、年限、运营应力限制以及预测并防
止疲劳断裂的工程评估考虑在内。委员会还建议农业部和内政部聘任拥有航空工
程和维护技术的人员来监督新的维护项目。
国家运输安全委员会针对灭火飞机的维护项目提出了更加严格的建议措施
的同时，还建议联邦航空局应要求灭火运营中使用的受限制种类的航空器应根据
这些项目进行维护。安全委员会还建议，联邦航空局应承担起从为转让的军用航
空器提供最后技术和工程支持的组织收集这些航空器持续适航信息的责任。
在发给农业部和内政部的另一封信函中，安全委员会强调了有关在公共运营
的航空器上安装视频记录器的重要性，并建议当局尽快落实。
1994 年发生在梨花（Pearblossom）的事故的最初调查结果不是疲劳破坏，
但是，最近通过对事故进行分析，包括对调查初始阶段未发现的残骸所进行测试，
发现在右侧机翼中部存在未曾发现的疲劳破坏的证据。
2004 年第一季度公务航空事故增多
美国佛罗里达州伯克·莱顿市的罗伯特白令联合公司（Robert E. Breiling
Associates, Inc）给出的统计数据显示，今年第一季度涡轮动力公务航空器发生的
事故增长了26.3%。该公司指出，2004 年前三个月发生了24 起事故，其中有7
起致命性事故，造成21 名乘客和机组人员死亡。2003 年第一季度发生了19 起
事故，8 起致命性事故造成18 人死亡。
今年第一季度公务涡轮喷气机发生了4 起事故，2003 年同期为3 起。而涡
轮螺旋桨营运人发生了20 起事故，2003 年同期为16 起。
2004 年第一季度，商用/出租营运人共发生了16 起事故，其中有3 起致命性
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韩国自愿报告系统报告
事故，造成14 人死亡。2003 年第一季度是11 起，其中有3 起致命性事故致使6
人死亡。今年第一季度涡轮螺桨和涡轮喷气机的私人/公务营运人共发生了7 起
事故，与2003 年同期相同。
2003 年第一季度和2004 年第一季度用于行政的涡轮喷气和涡轮螺旋桨飞机
营运人没有发生事故，许多小型公务涡轮喷气机营运人也没有发生事故。
白令公司还对公务航空器30 多年来的安全数据进行了收集和分析。该公司
已出版发行了有关公务涡轮式航空器的2003 年度事故报告，报告对多起事故进
行了详细描述。
澳大利亚航空安全事件在增多
澳大利亚空中交通管制员联合会4 月15 日公布的数据显示，今年二月份澳
大利亚共发生航空安全事件360 起，是一年多来的最高记录。
该联合会公布以上数据之前，航空改革组成员迪克·史密斯曾表示，新的空
域规则提高了航空安全，但是管制员未能成功阻止近期发生的安全事件。
澳大利亚空中交通管制协会主席泰德•朗表示，自去年11 月份新的空域规则
出台以来，提交给联邦政府的电子事故报告显示安全事件有所增加。他说，一月
份为330 起，而二月份超过了这个数字。泰德•朗表示，这一数字还不是全部。
他告诉澳洲联合社（AAP）：“随着国家空域系统的实施，大多数可能发生事
故征候的空域都进行了根本性的调整。”
他还表示：“的确减少了存在问题的区域，但事故征候确实在增多”。
在此之前，发生了一系列安全事件，包括上周发生在布里斯班的一起，当时
维珍航空公司的一架飞机被允许下降到距离另一架飞机400 英尺的高度。
史密斯先生告诉布里斯班4BC 台，空中交通管制员这么做简直是在“犯罪”。
但是泰德•朗表示，管制员是在按章办事，在新的系统中无法阻止事件的发
生。
根据新的国家空域系统，轻型飞机和喷气机可以共用同一空域，而不需与空
中交通管制联系。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
自愿报告系统报告
韩国自愿报告系统报告（第42 期）
一、时刻准备好应对雨季里的恶劣天气
夏天的雨季常会出现恶劣的天气状况。恶劣天气与异常天气不同，恶劣天气
指的是暴雨和狂风等雨季特有的天气现象，而异常天气则是指夏季出现冬天的气
候特征，反之亦然。
在夏季，尤其是在雨季出现的恶劣天气会影响飞行操作，因此我们必须作好
充分的准备。在准备过程中，所有相关人员都应参与，不仅包括直接参与飞行的
机组和乘务人员，而且也应包括空中交通管制人员、维护人员及其他地面勤务人
员。
恶劣天气的典型代表是暴雨，如果伴随着暴雨还有云层低、能见度低、颠簸
气流、闪电或结冰等现象时，则将对航空安全造成严重的影响。
暴雨天气中出现上述任何一种现象，都会给外部检查、飞行操控、空中交通
雷达管制等诸多方面带来不安全因素，因此航空工作人员需特别注意。
之所以要加强检查、遵循依据法规建立的各种程序，是因为雨季中的恶劣天
气给飞行安全带来更多的危险因素。为了能很好地应对恶劣天气，我们需要确保
自己思想上有充分的准备，了解当前形势，按规定和程序进行更为仔细的检查和
操作。
飞行员要求获得基本数据的有关报告
二、要求获得基本数据
发动机刚启动不久，我就被告知2 号发动机发生漏油。因此我返
回到机坪，安排旅客离机，以便对飞机进行检查。
检查后，飞机被放行，因为漏油处在允许范围之内（每分钟40 滴）。
但是基于安全方面的考虑，我还是以调机的方式飞回了基地。
尽管我是一名飞行员，但是我并不完全了解当时的状况，因为放
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韩国自愿报告系统报告
行的相关标准只在维护条例中有详细的描述，而维护人员仅仅告诉我
飞机的漏油处于允许范围之内、可以进行飞行。如果他们能详细地解
释一些相关的维护条例，比如发动机各个部件的漏油限制以及可以接
受的每分钟漏油的滴数，我认为会更好一些。（KAIRS 报告）
※把常规的定期航班改为调机飞行会遇到很多困难。但是如果不能确保飞行
安全的话就必须改变飞行计划。正如报告者所指出的，如果维护人员能给机长提
供更清楚的基本数据的话，将会有助于机长更好的决策。
英尺与米之间容易产生混淆的报告
三、英尺与米之间的混淆
当我正沿着BEKOL 1A 标准仪表离场航线从HKG 飞往ICN，收到指
令：在123.8 频率上联系离场管制，因此我进行了首次联系。
我接到指令：“OOO，爬升到9,000 米（29,500 英尺）”，（指令是
9,000 英尺）复诵完指令我开始爬升，接着离场管制再次指令“OOO，
爬升9,000”，我复诵“9,000 米”。离场管制澄清为“9,000 英尺”，当
我复诵9,000 英尺时，飞行高度已经达到了11,000--11,500 英尺之间。
由于我的高度已经超过了9,000 英尺，正要向ATC 报告我的高度时，
突然ATC（没有任何更正）又发出指令“爬升6,300 米“，我一边爬升
一边应答“OOO, 爬升6,300 米”。
过了一会，ATC 又发出指令“OOO，爬升5,700 米（18,700 英尺）”，
我复诵指令，在正常航路上飞行直到安全到达ICN。
问题：
同时使用英尺和米造成混淆：离场管制指示9,000 英尺，而我却
以为是9,000 米（29,500 英尺）。
补救措施：
如果英尺和米不甚明确，复诵时数字后面应跟上英尺或米的单位
以确认。（当澄清9,000 英尺时，我已超过了9,000 英尺，尽管由于ATC
指令改变航向，没有发生交通冲突，但是如果不确认是英尺还是米早
晚会引发事故的。）
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
飞行人员应清楚知道各个机场使用英尺还是米。如果不确定，必
须作进一步的确认以使飞机保持在要求的高度。（KAIRS 报告）
※飞行人员应记住哪个机场使用英尺，哪个机场使用米。如果不清楚，必须
作进一步确认以使飞机保持在要求的高度。正如报告者所指出的，复诵时在数字
后带上英尺或米是避免造成混淆的好方法。
与TCAS 警告有关的三篇报告
以下是近期KAIRS 收到的与TCAS 警告有关的一些报告：
四、民用飞机之间的TCAS 警告
OOO 航班在Osan 进近管制下，正处于从CheongJu 机场飞往中国浦
东机场的巡航中，aaa 航班则处于Jeju 机场到Gimpo 机场的巡航中。
二者在NAMJA 以东8 英里处相遇。
当时，Osan 进近管制把OOO 航班的高度限定在12，000 英尺，但
OOO 航班要求飞行高度层FL150，Osan 进近管制向aaa 航班发布交通
咨询，并指令OOO 航班爬升到FL150（aaa 航班的飞行高度层为FL160）。
两架飞机高度交叉时，OOO 航班的高度为13,700 英尺，交叉后爬
升向FL150；当OOO 航班正在爬升时，它报告实施TCAS 规避操作，但
是aaa 航班却没有采取TCAS 规避措施。（KAIRS 报告）
※若ATC 发出的指令高度高于进近管制发布的高度时，应先与附近的管制当
局协调。当Osan 近进管制指示的高度高于批准高度（FL140）时，尤其是当Gimpo
机场使用的是32 号跑道时，应特别注意：因为大部分进入B576 航路的飞机是被
引导向东飞行并且要下降到FL150。
五、民用飞机与军用飞机之间的TCAS 警告
从Gimpo 机场飞往Ulsan 机场的bbb 航班正处于巡航，被要求从
FL250 下降到FL190。与此同时，从Gimhae 机场飞往Gimpo 机场的ccc
航班被要求在相反方向保持高度FL180，并收到指令从KALOD 直飞
PATGA 以避免TCAS 的警告和爬升。
如果bbb 航班从当前的航向变为向东飞行，就既可以指令其爬升，
也可以指令其下降。在bbb 航班处于TGU 以东8 海里时接到指令直飞
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韩国自愿报告系统报告
LATEP。当bbb 航班飞过TGU 后，被要求下降到9,000 英尺。当bbb 航
班位于TGU 以东3 海里处时，Daegu 进近管制报告有一快速爬升的飞机。
管制员告诉我他将命令这架快速爬升的飞机在13，000 英尺改平，
并叫我指示bbb 航班下降到FL150，我照办了。
当我向bbb 航班发出指令时，其飞行高度层为176，我还是发出了
交通咨询。此时，bbb 航班按照直飞指令，正在V549 航道以北3 海里
处巡航。当飞机通过FL167 时，TCAS 发出RA(决断咨询)警告，飞行员
报告说要求爬升。当我向飞行员询问另一架飞机的高度时，他回答说
在其3 点钟方向，下方2000 英尺。
在bbb 航班爬升到FL173 时，要求下降，因为雷达显示，它与那
架军机已经保持了2000 英尺的高度间隔。但是军机的快速爬升引发了
TCAS 警告。（KAIRS 报告）
※尽管两架相向飞行的飞机已经满足了高度间隔要求，但是根据其飞行姿态
（比如高爬升率），也会引发TCAS 设备发出警告声。管制员在对空中交通进行管
制时应意识到这一点。
六、对TCAS 发出错误警告的考虑
当我位于PATRO 以南5 海里处（FL200）正按照ATC 的指示以每分
钟1000 英尺的速率向FL160 下降时, TCAS 发出TA（交通咨询）警告，
继而又发出“爬升，爬升”的RA（决断咨询）警告。因此我断开自动
驾驶, 实施规避行动，并向ATC 报告。
当时TCAS 显示另一架飞机位于我机下方400 英尺并正向我飞来，
尽管ATC 说未报告有其他的飞机，但是我在仪表气象条件下及另架飞
机未经证实的情况下，必须执行TCAS 发出的指示。
虽然每次飞行都应该向ATC 报告，但仍然有可能出现某种飞行（如
军机）未向ATC 报告的情况，空中相撞事件就会发生。因此，所有飞
行（无一例外）都必须向ATC 报告。
飞机着陆后，我与ATC 进行了电话交谈。他们说TCAS 存在发出错
误警告的可能，但机长和我并不这样认为，我们相信当时确有另一飞
机存在。在没有100%确认TCAS 发出错误指令之前，我们只能认为情
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
况100%属实，而且必须采取必要的措施。（KAIRS 报告）
※正如报告者所指出的，飞行人员必须遵照TCAS 的警告，先不考虑其警告
的正误。因为雷达可以探测到几乎所有飞行物体，不要以为有些飞行物体未报告
给ATC，雷达就探测不到它们。为了避免乘客与飞行人员的伤亡，避免由于TCAS
发出这类错误警告而采取其他规避行动，因此，当你经历过类似的情况时，请务
必提交详细的报告。
与鸟击相关的报告
七、起飞时遭遇鸟击
当飞机在HANOI 的NOIBAI 机场11 号跑道起飞时，好像一只雁接
近飞机并发出一声轻微的碰撞声。起飞后对发动机仪表进行检查，没
有任何迹象表明发动机有问题。飞机正常飞抵目的地。
在ICN 着陆后，对右发动机进行检查，发现鸟撞后的残骸。
——右发动机左上侧有血迹
——烧焦的味道
——发动机里有鸟的羽毛（KAIRS 报告）
※大部分鸟击事件都发生在飞机起降过程中，一旦发现仪表显示不寻常征兆
时，应立即采取紧急着陆措施。尤其要做好因鸟击而造成的在国外机场迫降的充
分准备，此时需要实施不熟悉的操作程序和通讯程序。
KAIRS 收录的美国ASRS 报告
八、骚乱的控制
紧急情况发生时，乘务人员的行动和指引直接影响到乘客的行为。以下ASRS
的报告表明，乘务人员的训练有素、行为得当以及清楚的沟通可以防止情况进一
步恶化。
◆机长宣布紧急情况（主电瓶过热，机舱里有烟雾）。我们有20 分
钟的紧急着陆准备时间，并在10 分种之内完成检查单。当我正召集乘
务人员通知他们发生紧急情况时，机舱里有些乘客发现我们不再朝着
目的地飞行，开始恐慌、抓抢救生衣。我们控制住这种恐慌状态，并
决定再进行一次广播以保证乘客们都知道如何使用救生衣，更重要的
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韩国自愿报告系统报告
是，告诉他们什么时候不需用救生衣。我们最后安全着陆。
◆一名乘客周围的多个呼叫灯突然亮起。该旅客固定在座位上，四
肢又踢又蹬，托盘里的食物四处飞溅。当时我是第一个到达现场的乘
务员，以为那位旅客突然发病。我按住他的胳膊，以免他不时地碰到
坐在他旁边的旅客，这位发病乘客在间歇清醒的时候发出求救。我们
把这一情况通知了机长。给这位旅客提供了氧气和水，并把他的位置
挪到机舱的尾部。我认为他可能是由于其他什么疾病，而不是癫痫发
作，并且断定他没有吃神经错乱的药。我们做了紧急着陆，医务人员
及时赶到现场。
飞行人员对于我们要求着陆的请求没有质疑，很快做出反应，相
信了乘务人员的决定。所有的机组人员像一个团队配合得非常好！（美
国ASRS 报告）
九、机务板块
近来ASRS 有几个维修方面的报告都反映了一个反复发生的滑油加油口盖
的问题。这些事件应引起使用PWJT-8 型发动机的人们的特别兴趣。在此，我们
对那些把自己的发现和建议拿出来与大家分享的维修技术人员表示感谢！
当你观察PWJT-8 型发动机加油口盖时，其盖子看上去似乎已经完
全卡下并锁定，但实际上并非如此！盖子上的把手太小了，以至于只
用拇指和食指不能有效的将其扳到锁住位置，这种情况在冬天更是如
此。上次就是这样。我认为两个发动机滑油加好并检查确保两个发动
机加油口盖盖好。但在飞机离场后，机组人员发现右发动机滑油油量
下降，安全备降到zzz，发现右发动机加油口盖略有松动。这种盖子需
要重新设计或改进以防止未来更严重的意外发生。（美国ASRS 报告）
KAIRS报告收集情况
领域
数量
飞行员ATC 维修外国人其他总量
截至2003
年5 月31 日
229 161 1 14 1 406
2003 29 61 －－－90
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
韩国自愿报告系统报告（第45 期）
一、建立我们自己的KAIRS
到8月底为止KAIRS已收到500多份报告。系统启用后，报告的数量有了明显
的增多。然而如果我们仔细地研究一下细节，就会发现大多数报告都是来自飞行
员或管制员。
在最初阶段，关于系统的运行还有些担心。
首先，航空工作者会不会坦白地报告自己造成的错误（人为因素），并把该
信息提供或告知其他航空工作者？
其次，这种报告真的能够改善航空环境、加强安全吗？
再次，每个部门的航空工作者会不会积极地参与这个系统？
当我们在三年零八个月内收到了500多份报告时，我们可以说上述这些担心
都是多余的。
但是，不同部门的航空工作者在参与程度上还存在着很大的差距，一些部门
还要求我们作更多的动员工作。因此，管理这个系统的KOTSA（韩国运输安全局）
将会更加努力，使航空工作者认同这是一个对所有领域的航空工作者都有益的系
统，是一个好系统，所有航空工作者都能借此将自己失误的教训当作宝贵资料与
他们的上层和下层工作人员分享。
KOTSA希望所有的航空工作者都能够积极地参与，并不断地关心这个系统，
使之成为对我们更加有用的系统。
与滑错跑道相关的报告
二、滑向关闭的跑道
该事件是飞机在达拉斯机场36右跑道着陆后滑向指定停机位置时
发生的。（由于这是个货运航班，因此须经由滑行道WK，穿越滑行道C，
径直前行并按引导停放）。
1、在36右跑道着陆后，我预期左转脱离跑道进入滑行道WJ，短暂
滑行后进入滑行道E1。塔台命令我“经滑行道‘E’、‘WK’到停机
坪”。但在此刻，飞机已经在E1滑行道线上，我看到36右跑道与滑行
道WK交接处有一发光的停止排灯（塑料），因此我将飞机停在了36左
跑道。
2、虽然在航行通告（NOTAM）上有“达拉斯机场36左跑道关闭”的
12
韩国自愿报告系统报告
通知，而且我们在听自动终端情报服务（通播）时也已证实了这一点，
但是并没有任何关于关闭滑行道E1的通知。
3、与此同时，正在修理滑行道Z的工作人员在同一个频段收听到了
飞行员与塔台之间的通话。
4、这名工作人员立即清理好滑行道Z，并引导飞机通过36左跑道驶
向停机坪。该跑道当时因滑行道Z的维修工作已经关闭。
5、飞机驶进停机坪后，我呼叫塔台表示感谢，并告知他们在航行
通告上并没有有关滑行道E1关闭的通知。塔台回复“没问题”，并说
这正是由于“机场维修繁忙”造成的。（KAIRS报告）
※保证航空安全有很多途径。民航业所有相关人员必须时刻准备着应对非正
常情况并做出正确的判断以防止不安全事件的发生。
然而，更重要的是严格遵守规则。飞行员在飞行之前应核查所有的重要信息
（如航行通告），以避免造成误解。
与着陆许可相关的报告
三、着陆许可
情形
当实施ILS DME进近时，我们向塔台报告“航向道建立”，接到“看
到跑道报告”的指令。天气接近最低标准，我们下降到400英尺时才能
看到跑道。当我正要决定复飞时，看到了跑道。于是我开始手控飞机
着陆。但我们忘记了向塔台报告“跑道可见”，结果在没有收到着陆
许可的情况下着陆了。
建议
1、在天气接近最低标准且飞机精密进近时，指令“看到跑道报告”
是不妥当的。（在确认跑道后没有足够的时间报告）
2、采用先发出着陆许可指令后再确认“跑道可见”的程序，来代
替五边进近时报告“跑道可见”然后才发出着陆许可，能减轻飞行员
的工作量。（KAIRS报告）
※在恶劣天气条件下空中交通管制部门要求“看见跑道报告”而不是直接发
布着陆许可，是优先考虑安全着陆的结果。即使发出了着陆许可，是否着陆完全
取决于机长的决定。因此，如果先发出着陆许可，并且赋予飞行员在保证安全的
前提下拥有决定是否着陆的权力，上述事件或许不会发生。
13
世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
与湍流相关的报告
四、湍流导致旅客受伤
从Kim-hae机场18右跑道起飞后，飞机经由Dae-Gu 空域直接飞向
Bulls。飞机达到巡航高度FL220, 关掉安全带指示灯后，在SEL VOR台
150度径向线100海里处，飞机遭遇到持续3-4秒钟的猛烈颠簸，我们怀
疑是“晴空湍流”。自动驾驶仪脱开，飞机下沉了大约300-400英尺。
当时航路上的天气为目视飞行气象条件（VMC），气流平稳。气象雷达
没有检测到任何特别的迹象。约有10名旅客或被热饮（客舱服务项目）
烫伤，或脱离座位致伤。
我向ATC报告了飞机遭遇晴空湍流，并要求公司准备医疗人员。报
告后，气流稳定，飞机状况恢复正常。乘务长报告没有情况危急的旅
客。飞机在Gimpo机场14右跑道正常着陆。着陆后，受伤旅客移交给地
面人员，我在维修日志上记下了遭遇晴空湍流的情况。
我认为有必要建立一个系统，把可能发生晴空湍流的地域和时区提
前通知给飞行员。（KAIRS报告）
※当我们遭遇晴空湍流时，可能发生意外情况，甚至会引起严重后果。因此，
为了飞行安全，乘务员应时刻警觉，让乘客坐在座位上时系好安全带，并谨记提
醒父母们照看好他们的小孩给他们系好安全带。
韩国航空气象办公室开发了韩国综合湍流预测程序（KITFA），为航空工作
者和相关人员提供综合的湍流信息，正处于测试阶段。如果这个系统能够正常运
行，将对预测湍流有很大的帮助。
与空中交通管制有关的报告
五、适当的空中交通管制
情况
在向ICN机场进近时，ATC调配我的飞机与前面的飞机间隔仅有4英
里。
机长进行了手动操纵。因为进近管制员在2000英尺高度以下发出指
令：“左转航向260”（因为距前面的飞机太近）。
飞行员忙于改变航向模式时，飞机下降到约1150英尺。飞机的速度
和仰角不足以维持2000英尺的高度。
14
韩国自愿报告系统报告
问题
低空截获仪表着陆系统时，“复飞”比“断开自动驾驶”要更好一
些。（KAIRS报告）
※ATC应该保证飞机之间的适当间隔，这一点非常重要。
在进近过程中如果发生交通拥挤，可以按需采取最小间隔标准。
但是，在这个报告的情况中，如果需要进行断开自驾，还会有问题。ATC应
事先使飞机之间保持足够的距离。
与地面滑行有关的报告
六、地面急转弯
情况:
在阿姆斯特丹的Skifol机场06跑道着陆后，我经S4滑行道脱离。接
到塔台命令“左传经滑行道B到停机坪”后，我在进行135度左转操纵
时左轮胎撞到一只滑行道灯。
导致因素:
通常是经滑行道A进入停机坪的，但在这次事件中，导致事件的原
因是由于考虑到临近的飞机，左转角度过大。
怎样发现的:
在停机坪停住后，我发现一只轮胎受到了损坏，接着，注意到这
一情况的机场官员来到飞机旁证实了这一点。
改进措施:
当接到塔台不寻常的指令时，飞行员首先应充分理解为什么塔台发
出这样的命令，然后再小心地执行命令。
飞行员在进行大角度转弯（如本次事件中的135度）时应特别注意
转弯半径。
影响操作的人为因素:
左右观察外部环境是副驾驶的基本责任。尤其是在进场和离场飞
机多、交通繁忙的机场，需要注意到多项因素，因此机长对转弯半径
的注意力相应减少了。（KAIRS 报告）
※上述报告中的案例，表明我们可以通过监控全程飞行操控，避免错误的发
生。当进行大角度转弯时，应跟随引导线。当没有引导线时，应以尽可能小的速
度审慎安全地进行转弯。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
KAIRS收录的美国ASRS报告
七、旅客“救星”
难以管理、喜欢挑衅的旅客对商用飞行的干扰吸引了近期媒体极大的关注。
但ASRS也了解到一些旅客应该受到表扬，他们警惕性高，向机组人员报告了潜
在的危险。从小洞到泄漏以及声音，旅客们能够很早地发现飞机设备上的一些问
题，这些问题或许会逃过检测直到导致了严重危害后才被发现。以下是来自ASRS
文件的近期案例：
在起飞滑行时，遇到了暴风雨过境。暴风雨过去后我们起飞了。
在暴风雨中，时而有豌豆大的冰雹落下。一位（在终点站）下飞机的
旅客报告说在襟翼上有凹痕和小洞。于是立即通知了维护人员并证实
了那位旅客的发现。
在另一案例中，旅客提供信息的时机会让机组人员考虑到可信度的问题。
就在起飞前，乘务员通知我们有位旅客认为他可能看到我们一个
涡轮叶片上有个洞。这看起来是不可能的，因为当时发动机正在转动，
是不可能看到洞的。从乘务员处了解到更多的信息后，这位旅客说自
己是在发动机启动前看到洞的。由于从发动机启动到这位旅客说出这
个情况已经过去10分钟了，看起来似乎不合逻辑。如果一位旅客真的
关心，按理他会立即提出来……驾驶舱机组组人员断定这或许只是另
一起旅客喊“狼来了”的事件，于是决定继续起飞。在两个半小时的
飞行中，所有的发动机参数都显示正常。
结果，在飞行后的地面检修中，[维护人员]发现左发动机的两个涡
轮叶片上有缺口。我们从这个教训中学到了：或许旅客确实知道自己
在说什么。我们需要适当地考虑这种信息并采取相应的措施。
另一事件表明在机组换班和转换飞机时旅客的观察对安全有积极作用。
飞机下降时，公司通知我们在目的地机场进行非计划的换机。当
我们登上新换的飞机时，与我交换飞机的机长告诉我自动驾驶仪失效。
他还告诉我有位旅客观察到右机翼有液体漏出。他说他已经通知了协
约维护人员检查机翼。这名机长在飞行日志上记录下不合格之处，并
描述了那位旅客所看到的情况，然后前往我们刚才停放在另一机位的
飞机。大概10分钟后，机械师走进驾驶舱通知我发现右翼的无油隔舱
有燃油。我通知了我们公司的维修控制部并要求那位机械师描述了他
16
韩国自愿报告系统报告
所发现的情况。当他讲述完后，我们的维修部通知我那架飞机停飞……
（美国ASRS报告）
机翼前方上表面发动机吊架区域内的任何渗漏都是很严重的问题。“另一名
机长”记录下这一问题并要求检查旅客报告的液体渗漏现象，采取的措施是正确
的。
八、机务板块
近期几例ASRS维修报告中指出了一个反复发生的、有关波音767机轮隔片安
装的故障。在一些案例中，机轮隔片显然是粘合在机轮内侧的滑脂上，并随旧组
件被一起卸下。参见B767维修手册查看机轮隔片安装程序。
新轮胎安装完毕，却没有安装隔圈，会导致轮胎、机轮和刹车组
件损坏，不能修复。更换这只轮胎的工作人员没有遵守手册上的程序，
而且根本没检查过垫片隔圈。
我可能太粗心了没有在新轮胎和机轮装配组件上安装隔片。我认
为最初那里就没有隔圈。我按照维修工卡上所述的去做。维修工卡上
说明最多露出2-3道螺纹。即使没有隔片，露出的螺纹数目也不会改变。
我与另一名机械师商讨后都认为这个轮胎的安装是正确的。当这
架飞机在其下一个目的地机场着陆时，这个机轮组件上的刹车过热，
轮胎漏气…，…注意到组件内侧隔片遗失…，拿到维修手册后，我只
在上面查阅了扭转力矩值。我没有察看这个内侧隔片,因为我并没有意
识到要安装它。（美国ASRS报告）
KAIRS报告收集情况
领域
日期
飞行员ATC 维修外国人其他总计
截至2003年8
月31日
272 209 1 17 1 500
2003 72 109 －3 －184
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
韩国自愿报告系统报告（第48 期）
一、冰对飞机的影响
气象预报表明这个冬天大部分日子天气温和，气温略高于冬季平均气温，但
由于受南下的强势冷空气的影响，天气会有些许的变化。每个季节我们都面临许
多影响航空安全的因素，尤其在冬季，最严重的隐患莫过于由于气温突降而在航
空器外表面形成的冰层。
位于机翼、发动机进气道以及驾舱外侧或仪表传感器上的冰、霜或雪，即使
其体积很小也会严重影响飞机的性能。在机翼前缘和上表面形成的冰层使机翼表
面变得粗糙，会使升力减少30%、阻力增加40%，从而严重影响飞行安全。
同样，位于发动机进气道、导流叶片或压缩机叶片上的冰层也可能导致发动
机的推力减少。除此以外，发动机压力比传感器上结冰会导致发动机参数显示错
误，引发错误的推力设置，而皮托管/静压传感器上结冰会导致错误的指示空速，
迎角传感器上结冰也可能给出错误的失速警告因而对安全造成严重影响。
因此在冬季我们必须时刻提防这种由气温突变而对飞行安全造成影响的有
害因素。
为了保证冬季航空安全，飞行员应全面细致地检查飞机是否结冰，维修/地面
勤务人员应及时实施防冰/除冰程序，空中交通管制人员也应尽力使地面滑行以及
起飞滑跑的飞机之间保持足够的间距。
与停留刹车未设定相关的报告
二、停留刹车设置
在完成推出和发动机起动后，一切地面设备需要马上撤离，正在
此时飞机突然向后倒退，我马上刹车并检查，发现停放刹车没有设定。
（飞机刚开始往后退，地面人员就通过内话对讲机提醒“设定停留刹
车”。）
飞机一开始移动我就踩住人工刹车将其停住，但是我却仍然感到
很抱歉，因为这着实让准备移走轮档的地面人员吓了一跳。（KAIRS 报
告）
※此案例是由于飞机推出后却没有设置停留刹车造成的。当飞机应该停住特
别是有可能滑动时，应当设置停留刹车。而且我们也希望报告者向地面人员表示
的歉意能够被传达到。
18
韩国自愿报告系统报告
与无线电通讯中断相关的报告
三、无线电通讯中断
在39000 英尺高度层上巡航时，甚高频无线电接收效果起初相对
较好，但发射时很嘈杂，于是我向ATC 呼叫3－4 次。（每呼叫3－4 次
才得到ATC 一次回答）
正在这时右边的VHF 自动关闭了，我选择了左边的无线电。它在
接收时工作正常，尔后右边的无线电也开始正常工作。20 分钟后我想
再次联系，但接收和发送效果越来越差。自那以后又过了20－30 秒，
所选择的无线电（包括左、中、右和HF）均自动关闭。
我向其它飞机求救，并使用紧急频率121.5 兆赫处理进近、下降
等程序中的困难，但无法再取得任何联系。我将应答机编码先后设置
为SQ7700、SQ7600，然后使用自动着陆在ILS07 左跑道上着陆。
当时天气为目视气象条件，可以按照目视飞行规则飞行。进近中
跑道清晰可见，没有飞机离场。（KAIRS 报告）
※应当承认，所有无线电都失效这种情况是我们没有想到的，特别是三套VHF
装置和HF 装置同时关闭，这提醒我们再次复习通讯失效应急程序的重要性。
与ATC 联络相关的报告
四、弄错与ATC 联络的时间
情景回顾
在从Incheon 飞往伦敦的过程中，北京管制中心通知我在航路
B339 上，到SALIS 附近时联系HOHOT（133.7）管制中心。我应该马上
与其取得联系，但我以为那项指令是联系下一个航路点POLHO（133.7），
因此我复诵完后仍保持在北京塔台频率上（125.9）。
在离POLHO 80 英里时我准备联系蒙古空域以获得进入许可。这时，
我忽然发现我还没有联系HOHOT 管制中心，尽管当时已经晚了我还是
努力与其取得联系，直到过了5-6 分钟我才联系上管制人员。
由于B339 这条新航路上积雨云很多，在GM-SALIS-POLHO 这段航
线上我偏航绕行大约10 英里。（KAIRS 报告）
原因分析
- 这是一条新航线，但我根据以前的经验，将其作为旧航线对待。
19
世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
- 受思维定势影响我只想到必须取得蒙古空域的许可，但没有考虑其他。
与优先权相关的报告
五、ATC 对民航飞机的突然指令
当我刚到达某机场正在做着陆滑跑时，塔台连续4 次要求我快速
脱离跑道，这给我增加的心理负担足以影响到当时的安全。
·后来塔台解释说当时有三架飞机正在试飞，尽管我的飞机被指
示可以优先正常着陆，但由于正在试飞的下一架飞机正要着陆，他们
只好要求我迅速腾出跑道。
·但是在该机场，我们在起降滑跑阶段多次遇到被要求“加快滑
行/不得延误”的情况。
·塔台要求民航飞机移动太快，会影响航空安全。（KAIRS 报告）
※因为军用飞机和民用飞机在功能上有很大的区别，所以在进行空中管制时
需要考虑周全。特别是当一架军用飞机在进行训练或执行任务而同时一架民用飞
机正在起降时，对塔台控制来讲，正确判断哪架飞机具有优先性是非常必要的。
为了保证飞行安全，应首先考虑更重要的飞机。
与TCAS 相关的报告
六、爬升中TCAS 的干扰
飞机在G597 航线上爬升，其高度大概为FL250。在距SORAK 15
英里时，TCAS 发出两次“有飞机，有飞机”呼叫，继而发出了“爬升，
爬升”警告。
TCAS 主飞行显示上出现垂直引导，显示了避开飞机应采用的仰角
范围。我立即断开A/P（自动驾驶）,根据决断咨询的指示采取了回避
行动（加大了爬升率）。
在采取规避行动过程中我向ATC 报告，危险解除后我重新接通A/P
并爬升到指令高度FL330。
有时候驾驶员不知道整体情况，因此为了便于明白真实情况，我
们引用了另一则报道。
某飞机从Incheon 机场起飞正位于G597 航路上，当它在高度FL270
飞过Kangwon VOR 台东南13 英里的地方时，它报告TCAS 爬升并要求
获得交通信息。
20
韩国自愿报告系统报告
当时正有一架目视飞行的军用飞机在其右前方2 点钟方向5 英里
处正向西转弯，雷达上没有显示其高度。
当这架民用飞机飞越Kangwon VOR 上空时，MOA6 这一区域内有多
架军用飞机，但因为它们在自己的区域里活动，所以没有给出交通信
息。
看起来好像是军用飞机在穿过G597 航路时紧急制动影响到了那架
爬升率较低的民用飞机。
与发动机火警相关的报告
七、火警
在完成正常的飞行前的准备程序后，我准时登机并起动了2 号发
动机，突然显示出“发动机启动V/V 故障”信息。我按照快速检查单对
其进行处理并重新启动（故障指示灯此时熄灭），这次启动V/V 没有打
开，根据维修工程师的建议我使用手动启动V/V 打开程序，启动发动
机，正常离港。
当我在6000 英尺的改平飞避开积雨云时，2 号发动机火警铃响，
根据检查单我关断2 号发动机油门，检查了灭火器手柄并将它向外打
开释放，20－30 秒后我检查火警解除，施行了单发运行程序。
向ATC 宣告紧急状况后我立即返回机场，乘务长在空中通过广播
通知了旅客，着陆后我向旅客做道歉广播。
我认为启动V/V 系统存在问题。我认为驾驶舱内应增加“人工启
动V/V 关闭”时的检查程序。（KAIRS 报告）
※这个案例向我们展示了出现火警后出色的管理执行程序，重要的是要做好
准备，以应对飞行中的任何非正常状况。
与呼号错误有关的报告
八、呼号误解
我以一名机长学员身份驾机从Gimpo 机场起飞，得到塔台离港指
令：“左转直飞HANKY 爬升FL280。”当我正在爬升时又收到指令“停止
爬升12,000 英尺。”接着收到交通信息，我检查并很快找到那架飞机，
那是一架从Incheon 机场起飞的飞机。
TCAS 不断给出飞机信息，该飞机处在FL160 的云层中，在TAEAN
21
世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
附近我从ATC 得到指令爬升到FL280 并复诵。（调定FL280 后飞机处于
垂直导航接通模式）我开始上升并检查TCAS，发现一架在我上方2000
英尺的飞机，我们之间的高度间隔正在减小。
TCAS 的报警声引起了我的注意，此时那架飞机已到我上方1500
英尺处。我立即转到垂直速度模式，降低爬升率保持平飞。
在飞行高度层177 改平，在这一过程中ATC 给我FL180 指令。我
感觉有些不对，因此我询问管制员给我的指令是否是FL280,对方回答
说那是给另一架飞机的。（KAIRS 报告）
※这个案例给我们揭示了由相似的呼号引发的问题。为了解决这些问题、保
障航空安全，所有相关部门的工作人员应随时检查飞行状况，防止出现误解，特
别是在情况不清楚的情况下。
KAIRS 收录的美国ASRS 报告
九、零部件错误
ASRS 报告的这些有关零部件安装错误的例子暴露了一些问题。这些事件起
因于没有校核部件号、缺乏培训、工期压力、没有更新图解部件目录和工作单卡
等多种因素。
一架波音737－200 要求更换恒速装置……因此，推迟起动，更
换传动装置和发电机。作为领班机械师，我将变动情况随同零件号一
起记入日志。后来发现我们用错了零部件，使用的是波音737－300 的。
由于离港时间影响，我在安装完毕后忽略了许多事情。当时应该检验
部件的，但却被我和其他同事忽略了……
一个货物火警装置从MD83 上卸下，装到MD82 上，MD83 使用的部
件是xxx 号而MD82 是yyy 号……发现错误后，我通知了MD80 下一站
的机械师，并通知我这边的主管和经理，零部件装错了。他们告诉我
该部件将被卸除并替换。
我和另一名机师将波音757 飞机1 号发动机18 号和19 号风扇叶
片之间的垫片卸下并更换，后来我们被告知垫片装错了。我们从来没
有接受过安装环形垫片的训练，各种垫片的不同之处在于叶片末端调
整片数目不同，我们误装的垫片少了一个调整片。飞机停在下一航站
并排除了故障。（美国ASRS 报告）
22
韩国自愿报告系统报告
KAIRS 收录的英国CHIRP 报告
十、发动机起动程序
随着冬季的到来，发动机起动变得越来越迟缓，甚至需要用手扳
动螺桨。在事发的那个冬天下午，天气寒冷而晴朗，我几次尝试用电
瓶起动发动机但均无效果。由于天冷，我关掉电源后，让乘客下机，
试图用手转动螺桨让发动机动起来并排出起动注油时注入的过多的燃
油。当时飞机停在霜冻的停机坪上，没有使用轮挡，而且机头指向地
下主油库。让我惊讶的是刚转动了一下发动机就起动了，幸运的是飞
机没有滑动，尽管当时没有设置停留刹车。
我小心翼翼地移到机身旁边，用手撑着机翼，把乘客叫来替换我，
以便我去关闭发动机。然后我找到了问题的原因：当关闭所有电源，
也就是主开关时，我认为磁电机也被关掉了。但实际上它们处于
“both(双)”位。
我们俩从飞机上下来，到休息室喝了一大杯热糖茶来压惊，之后
我们正确完成启动。
- 飞机停在草坪上最好使用轮挡
- 使用螺旋桨起动
- 飞机不要指向危险物
- 设置停留刹车
安全飞行后，将飞机停入机库，订购并安装了新的电瓶。
经验总结
- 当磁电机开时，发动机是处于激活状态的
- 无论磁电机处于何种状态，转动发动机要把它作激活状态对待
并相应做出反映。（英国CHIRP 报告）
KAIRS 报告收集情况
领域
数量
飞行员ATC 维修外国人其他总量
2003 年95 169 1 5 —270
总量295 269 2 19 1 586
23
世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
波音持续运行安全项目（COSP）事件2003 年12 月
B737
旅客氧气系统功能失常
机型：737/300 日期：2003 年12 月1
日
在一次定期维护检查中，营运人对该飞机的旅客氧气系统进行了一次起动测
试。由于2003 年11 月25 日的COSP 2003-1387 提到，在同类型的飞机上，几个
氧气发生器在客舱失密减压过程中，无法正常作动，因此安排了这次测试。营运
人随机选择了两套旅客服务装置（10 排ABC 座位和11 排ABC 座位）进行化学
氧气发生器的起动测试。氧气面罩被放下，一个具有记忆最大拉力的拉力表被连
接到氧气罩的开口环上。10 排ABC 座位处，内侧氧气面罩安装位置的最大拉力
为50 磅。11 排ABC 座位处，外侧氧气面罩安装位置的最大拉力为38 磅。随后，
营运人对旅客服务装置进行了检查，没有找到拉力为何如此高的原因。另外：装
有序列号为417N3011 的旅客服务装置的飞机上，起动化学氧气系统需要如此高
的拉力，是737-SRP-25-0219 讨论的主题，此事件正在调查中。
机身蒙皮搭接处、对接处、机翼到机身整流包皮处发现划痕
机型：737/301 日期：2003 年12 月1
日
在站位BS 259 到BS 1016 机身蒙皮搭接处，站位BS 259.5，360，540，727，
908 机身蒙皮对接处，两个机翼到机身整流包皮处，清除密封材料。对划痕裂纹
进行了详细的目视检查。在这些部位发现了大量的伤痕。
机身蒙皮搭接处有划痕
机型：737/400 日期：2003 年12 月2
日
将站位BS 908 到BS 1016，左右14 号桁条蒙皮重叠处的密封材料清除。在
站位BS 908 到大约BS 960 处发现划痕。营运人称在此飞机其它搭接处没有发现
24
波音持续运行安全项目事件
这种密封材料存在。
发动机振动指示高而空中关车
机型：737/204 日期：2003 年12 月3
日
飞行中，飞行机组注意到1 号发动机振动指示越来越大。客舱机组人员报告
说，在1 号发动机尾喷管处有火焰喷出。机组关闭该发动机，飞机返回基地。该
发动机被更换。此信息所附带的照片显示，发动机涡轮叶片有损伤。
2 号滑动开闭窗有擦伤迹象
机型：737/800 日期：2003 年12 月5 日
已于2003 年12 月12 日将此项目确定为COSP 可报告项目。在最近对此飞
机的C 检维护中，营运人在2 号滑动开闭窗框架处发现有擦伤迹象，并且无法
移动紧急出口打开手柄。营运人检查了机械结构，发现锁销停在了打开凸轮无法
作动的位置。目前，此事件正在调查中。
桁条重叠处发现划痕
机型：737/200 日期：2003 年12 月5 日
在对划痕损伤的检查中，在机身站位BS259 与BS 1016 之间S-4L，S-10L，
S-14L，S-10R 和S-14R 桁条的重叠处发现划痕损伤。站位BS727 的S-14L 桁条
附近的对接处，可能也有此类损伤。但还未在其他对接处和桁条位置发现这种损
伤。
由于过热CAL 737-500 PT833 显示空白
机型：737/500 日期：2003 年12 月5 日
机长和副驾驶航图显示空白。随后，机长的ADI 显示空白，后又显示正常。
随后副驾驶ADI 显示空白。或许是供气风扇控制电路跳开关断开，或是飞行机
组注意到时这种情况已经发生。飞行机组重新接通供气风扇控制电路跳开关，显
示恢复正常。没有进一步问题出现。维修人员拆下并更换了正常供气冷却风扇，
电子飞行仪表系统接触式继电器，低流量传感器。营运人怀疑EFIS 冷却系统电
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
路跳开关跳开和屏幕空白是由于温度过高造成的。国家运输安全委员会已要求营
运人提供飞行数据记录器数据。
搭接处和对接处机身蒙皮有划痕损伤
机型：737/33V 日期：2003 年12 月5 日
将站位BS 259 到BS 1016 的重叠处与BS259.5，360，540，727 和908 的对
接处的密封材料清除。对其划痕损伤进行了详细的目视检查。在这些部位发现大
量划痕迹象。
由于扭力管传动轴上花键损坏导致后缘襟翼系统不对称
机型：737/300 日期：2003 年12 月6 日
进近过程中，飞机后缘襟翼工作不一致。当襟翼手柄放到襟翼30 时，左襟翼指
针指示30，而右指针则指示25。随后调查显示，襟翼驱动主传动轴花键损坏。
化学氧气发生器无法正常起动
机型：737/300 日期：2003 年12 月7 日
高度FL290 时，飞机客舱失压。起动旅客氧气系统，客舱压力达到FL220。
在对飞机进行检查和对旅客氧气系统重新更新时，营运人注意到3 个氧气发生器
没有作动。在执行服务通告SB737-25-1394 时，第3 排DEF 座位处内侧氧气面
罩缆索线路有误。此服务通告要求更换缆索导轮护套。当营运人安装其中的一个
护套时，缆索从导轮下面穿过，而不是从中间。在这排座椅，4 个面罩中的3 个
有分开的开口环。随后，营运人测试显示移动销钉和起动氧气发生器需要5 磅力
（在氧气发生器打开销处测量）。在执行服务通告SB737-25-1394 时，第5 排ABC
座位处外侧氧气面罩缆索线路同样有误。在这排座椅，4 个面罩上都有分开的开
口环。随后，营运人测试显示移动销钉和起动发生器需要25 磅力（在内侧起动
缆索处测量）。第10 排ABC 座位处所有4 个面罩都有分开的氧气面罩系索开口
环。随后测试显示它需要8 磅力（在发生器打开销处测量）。在19 排DEF 座位
处发生器可以起动，但营运人发现外侧氧气面罩缆索从导轮下面经过。两个外侧
面罩都有分开的开口环。营运人在客舱内发现了另外11 个分开的开口环。这些
开口环都被安装在发生器起动的座椅位置。
26
波音持续运行安全项目事件
遭遇风切变6 名乘客受伤
机型：737/800 日期：2003 年12 月8 日
航行日志记载：“飞机进近时，襟翼30，遇到风切变。空速指到195。”据报
告，当时了宣布医疗救护。但是不清楚是否在遇到风切变后作为一种结果宣布了
紧急状态。飞机备降，乘客撤离飞机。报告称，6 名乘客被送往医院，并且使用
了3 个可携带式氧气瓶。没有飞机损伤的报告。
B737-200 型飞机A、B 液压系统压力损失
机型：737/200 日期：2003 年12 月9 日
营运人报告称，一架737-200 型飞机爬升时，液压A 系统压力低，并且相应
出现A 系统液压油量低。飞行员开始返航，同时发现液压B 系统压力也低。飞
行员宣布紧急状态，按照程序，飞机安全着陆。机械师排故发现，在A 系统中
一供给1 号前缘缝翼的油管破裂，并正在漏油。对油管进行了维修，飞机返回运
营。2003 年12 月12 日，机械师对系统进行了测试，以确定为什么液压B 系统
损失压力。进一步检查发现，方向舵的回油管（RA，RB）被交叉装错了。将回
油管正确调换后，飞机返回运营。1997 年7 月24 日的SB737-29-1074 提供了一
方法，用有色的加热收缩油管识别管路来避免方向舵回油管的交叉。
进近中右起落架不能放出
机型：737/700 日期：2003 年12 月10 日
进近着陆过程中，机组报告右起落架红色指示灯亮，绿灯熄灭。起落架警告
响起。再次放下起落架，出现同样情况。开始复飞时，右起落架放下，飞机安全
着路。维修人员的报告也称，飞机用千斤顶顶起时右主起落架无法放下。更换了
主起落架的收上作动筒。基于飞行员的报告和维修人员的排故分析，怀疑收上作
动筒有FTD 文章737ng-FTD-32-02001 和波音服务信函737-SL-32-119 中所描述
的情况。
机身站位BS727 隔框外侧弦板在LBL 12 处裂纹
机型：737/300 日期：2003 年12 月11 日
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
在一次维护检查过程中，在LBL 12、BS 727 隔框外侧弦板处发现一2.0 英
寸的裂纹。此飞机不在服务通告SB737-53-1088 的适用范围内，但SRP
737-53-0162 和ASAP ER1060 公布了此事件。
飞行中辅助动力装置（APU）灭火瓶释放灯亮
机型：737/300 日期：2003 年12 月11 日
飞行员报告说，在飞行(巡航) 期间APU 灭火瓶释放灯亮。没有报告驾驶
舱内有其它影响。在地面，维护人员确认APU 灭火瓶已经释放，而且已经是空
的了。然而目视检查显示，红色的过热释压指示器和黄色的释放指示器圆盘仍
然在原位置原封未动。爆炸帽已经爆破，而且填充口上的塞子也原封未动。QAR
数据显示，主警告灯在9:02:09 时点明，而且同时“APU 火警”灯指示“火
警”大约3 秒钟，随后恢复" 没火警"状态。SHG 不能理解在上述情况下没有
任何机组操作APU 灭火瓶是如何被释放的。
在空调排气口安装处S-8 和S-9 桁条之间发现裂纹
机型：737/300 日期：2003 年12 月12 日
在机身框架上, 左侧– 站位BS 400、480、747、787、827、907 处，右侧
– 站位BS 400、480、787、827、847、887 处，在空调排气口安装接头S-8 和
S-9 桁条之间发现典型的裂纹。SRP-53-0147 就是为框架裂纹问题而发布的，服
务公告737-53-1216 也正在生效。注意2003 年12 月16 日确定这是一个COSP
项目。
737-200 舱门上装的救生滑梯在释放操作的时候故障
机型：737/200 日期：2003 年12 月12 日
救生滑梯供应商Goodrich 通报波音公司，在上述的飞机上，一个救生滑梯
在释放操作的时候发生故障，事件发生在对左2 号舱门救生滑梯进行释放试验
时。报告说: " 在按计划抽样对左2 号舱门救生滑梯进行释放试验时，滑梯展开
正常，但是充气花的时间超过15 秒而且滑梯没有完全充足气。滑梯压力气瓶
充气前看来是完全充好压力的。"
28
波音持续运行安全项目事件
737-800 舱门上装的救生滑梯在释放操作的时候故障
机型：737/800 日期：2003 年12 月12 日
救生滑梯供应商Goodrich 通报波音公司，在上述的飞机上，一个救生滑梯
在释放操作的时候发生故障，事件发生在对右2 号舱门救生滑梯进行释放试验
时。报告说：“在展开过程中，滑梯没有立即地展开，而且舱门不得不人为干预。
其后滑梯掉出滑梯舱并在一个角度上展开。”
飞机所有的起落架没放下的情况下着陆
机型：737/200 日期：2003 年12 月12 日
飞机经历了一次没放下起落架的着陆。营运人注意到两台发动机严重损环
(毁坏) ，并且与发动机相邻的机翼区域有烧损。营运人在有了完整的损害评估
后将会提供更多的信息。营运人没有比地方媒体报道的更多的信息。媒体报道
指出机组或乘客没有受任何伤害。进一步的信息将随时报告。
驾驶舱冒烟----飞行管理计算机控制显示组件
机型：737/700 日期：2003 年12 月14 日
在FL 370 高度巡航飞行的时候，发现有烟雾从右前操纵台冒出。飞机备降
并安全着陆。发现烧焦味和烟的来源是副驾驶的飞行管理计算机控制显示组件
FMCS CDU。在拆下CDU 后发现所有的冷却通道都被灰尘堵塞。根据最低设
备清单MEL34-36，飞机被放行返回运营，后来更换了CDU 。已经索取拆下
的CDU 的车间修理数据。
在空调排气口安装处S-8 和S-9 桁条之间发现裂纹
机型：737/300 日期：2003 年12 月17 日
在机身框架上, 左侧– 站位BS 440、480 处，右侧– 站位BS380 处，在
空调排气口安装处S-8 和S-9 桁条之间发现典型的裂纹。SRP-53-0147 就是为
框架裂纹问题而发布的，服务通告737-53-1216 也正在执行中。注意2003 年
12 月18 日确定这是一个COSP 项目。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
在右S-10 桁条后风挡窗角处裂纹
机型：737/300 日期：2003 年12 月17 日
在检查过程中，报告在风挡窗角处发现裂纹，在蒙皮/加强板内机身站位
BS837 处，在服务通告737-53-1177 第6 次修订中没有包含该区域。注意2003 年
12 月22 日确定这是一个COSP 项目。与此类似的事件现在ASAP ER1210 和
SRP 737-53-0185 中阐述。
左1 号舱门不能全开---- 由于一个救生滑梯锁链故障
机型：737/800 日期：2003 年12 月18 日
一个营运人报告说，在进行左1 号舱门救生滑梯打开试验时，他们不能完全
打开这架飞机的左1 号舱门。营运人发现件号P/ N 65C19901-21 的救生滑梯锁
链组件断开，这是由于P/ N BACR12BU9B 开口环失效。营运人注意到服务通告
SB 737-25-1404 的意图是在飞机交付使用之前应该完成的。这种失效是先前发
布的ASAP 公告R441 的主题，这个公告引出了上述服务通告。营运人现在正重
新分析他们的记录，以确定为什么这特别的滑梯锁链会装在这架飞机上。
十三架737-700 飞机改装APB(波音航空伙伴)翼尖小翼
机型：737/700 日期：2003 年12 月18 日
此营运人最近经历了在几架经改装安装有APB（波音航空伙伴）转接翼尖
小翼的737-700 飞机上，通气油箱外侧的无油隔舱区域燃油渗漏。由于最近的
这些事件，营运人昨天在所有改装APB 转接小翼的飞机上进行了一次检查。检
查17 架飞机，发现其中13 架在25 号肋外侧的一个或两个干舱区域有燃油渗漏
迹象。区域检查发现25 号肋封严做得不合适。这些飞机已经退出运营，进行封
严处理和压力试验。
起飞后爬升过程中机身摇动/震动
机型：737/300 日期：2003 年12 月18 日
营运人报告说一架737-300 飞机经历了起飞后爬升过程中机身"摇动"(震
动)。飞机在10,000 英尺高度改为平飞，并收油门到着陆功率，震动停止，但
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波音持续运行安全项目事件
是重新前推油门时再一次出现震动。飞机备降，超重着陆。维修人员检查了外
侧后缘襟翼滑架导轨，反复检查了升降舵调整片自由行程，并试车找寻问题根源。
发现左外侧后缘襟翼松动，通过调整静重滚子凸轮进行了校正。左排气门组件也
发现松动，进行了紧固和润滑。成功完成了襟翼/缝翼驱动系统的操作检查，随
后进行了一次试飞。飞机已经被放行返回运营，没有出现进一步的震动报告。
在大雨中着陆冲出跑道
机型：737/300 日期：2003 年12 月19 日
在大雨天气，着陆后，飞机冲出跑道大约500 公尺。发动机和起落架从机
身脱离。机身保持相对完好，显然没有发生事故后起火。初步的了解显示没有报
告飞机有任何技术问题。机上有118 位乘客和6 名机组人员。没有伤亡和严重
受伤报告。
着陆冲出跑道
机型：737/700 日期：2003 年12 月20 日
飞机在Navegantes 着陆后，飞机冲出跑道并在停下之前撞穿了一堵砖墙。
返航——在起飞后前起落架不能收上
机型：737/200 日期：2003 年12 月20 日
飞机起飞后机组无法收上前起落架。维修人员在前起落架液压部件内发现
了一个外来物。该外来物（断掉的销子的一部分）被取下。还没有进一步的消息。
返航——发动机滑油压力低
机型：737/282F 日期：2003 年12 月22 日
在爬升的时候，2 号发动机滑油压力下降。机组决定返航并安全落地，没有
进一步的事件发生。维护人员对2 号发动机进行了维护试车。2 号发动机在20
分钟内滑油消耗14 夸脱。2 号发动机被拆下更换。地面操作检查完好，飞机返
回运营。滑油渗漏区域是在4-1/2 号轴承碳封严和5 号轴承封严支座区域。更换
了所有的4-1/2 号轴承碳封严和5 号轴承封严支座弹簧和封严环。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
偏出滑行道/撞上灯柱
机型：737/700 日期：2003 年12 月22 日
在向起飞跑道滑行过程中，飞机偏出滑行道并撞上灯柱。机坪况是湿的，由
于结冰温度，场地有些滑。报告七位乘客受伤。飞机左机翼前缘遭受较大损伤。
据报告，机翼前梁和上下蒙皮也有损伤。前轮也很可能损坏。
在超过210 海里/小时速度时客舱和后舱机身振动
机型：737/200 日期：2003 年12 月23 日
营运人报告说737-200 飞机机身震动，请求波音公司协助排除故障。在客舱
7 排和19 排整个后舱感觉到"高频" 震动，达到“令人不舒服的”水平。震动是
在大于210 海里/小时速度时开始发生，并在超过这个速度时持续。据报告震动
方向是侧向和垂直向的。进一步描述有感觉的位置还有“方向舵和驾驶杆”。为
2003 年12 月23 日报告的震动事件提供了服务信函737-SL-02-002-D 数据（附件
IV（驾驶舱震动事件记录）和附件V（震动排故的飞行程序））。
站位BSta 179 处的机身蒙皮在STR-19 R 桁条下方6.3 英寸处裂纹
机型：737/300 日期：2003 年12 月23 日
站位BSta 179 处的机身蒙皮在STR-19R 下方6.3 英寸处发现一条裂纹，裂
纹起源于站位BSta 178 隔框侧弦板处的一个紧固件孔。请注意，2003 年12 月
24 日确定此裂纹达到了COSP 标准。
前起落架下扭力臂断裂—右下扭力臂移位
机型：737/200 日期：2003 年12 月28 日
一营运人报告说，飞机在着陆时，从起始130 海里/小时的着陆速度减速到
80 海里/小时以下的过程中，飞机抖动。还发现前轮转弯是无效的。飞机在跑道
上停住。检查发现前起落架下扭力臂从减震支柱内筒接耳下接头脱开，扭力臂
下端的右叉断裂。连接下扭力臂下端到减震支柱内筒的固定销子在跑道上被发
现。柱塞定位弹簧筒的上部接头也被发现断掉。没有提供有关此故障事件的细节
情况。营运人报告说，这架飞机已经执行了服务公告737-32-1129，但是不知道
32
波音持续运行安全项目事件
是哪个修订本。
在P91 电源分配板上的TB50O1 端子的电线烧损
机型：737/700 日期：2003 年12 月28 日
由于起飞后在客舱中报告有异味，飞机返航。地面检查发现在P91 电源分
配板上的TB50O1 端子的电线烧损。
发动机空中停车并返航
机型：737/400 日期：2003 年12 月29 日
起飞后，在爬升到FL150 高度的时候，机组听到了大声的噪音，并且二号
发动机丧失推力。发动机参数指示(2 号发动机)不正常。机组将2 发关车。飞机
返航，并完成单发安全着陆。随后的初步检查发现，不明的低压涡轮叶片损坏。
损坏明显是包容性损害。发动机被换下并送往修理车间分解。
B747
1 号发动机压气机失速
机型：747/251F 日期：2003 年12 月3
日
飞机在着陆滑跑过程中，时速90 海里/小时，1 号发动机压气机失速，该发
动机被关车。维修人员按照故障隔离手册对发动机进行了检查，未发现任何情况。
在证实反推作动放气系统工作正常之前，根据最低放行设备清单MEL78-1A，反
推被锁定。
机翼前缘固定翼片部分丢失
机型：747/200 日期：2003 年12 月4 日
客舱机组人员报告称，在起飞后30 分钟时，左侧机翼内侧前缘翼片2/3 丢
失。飞机返回离港机场，并安全着陆。
上舱地板上安装的逃生滑梯打开试验
机型：747/2B5 日期：2003 年12 月4 日
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
在用储气瓶打开B747-200 货机上舱地板逃生滑梯的试验中，营运人不能顺
利地打开滑梯。在完全打开机组勤务舱门后，机械师将滑梯包推到外面。不知什
么原因，滑梯还有部分在舱门内。滑梯盖布已轻微充气。当时，机械师拉手动充
气手柄，滑梯被打开并充气落到地面。按照飞机维修手册最终滑梯打开和充气正
常。
2 号发动机压气机喘振
机型：747/212F 日期：2003 年12 月9 日
飞机着陆滑跑过程中，使用反推时，2 号发动机压气机喘振，2 号发动机被
关车。维修人员按照故障隔离手册检查了发动机，没有任何故障。在证实反推作
动放气系统工作正常之前，根据最低放行设备清单MEL 78-1A，反推被锁定。该
发动机在2003 年10 月27 日就曾出现过反推时喘振故障。当时5 通活门被拆下，
在车间已证实该活门失效。
2 号烤箱有烟冒出
机型：747/400 日期：2003 年12 月9 日
飞行中，1 号厨房的2 号烤箱内有烟冒出。飞机继续飞往目的地并安全着陆。
重新接通电路跳开关，操作检查正常。波音正在询问关于此事件的其他一些问题。
1 号厨房有烟产生
机型：747/400 日期：2003 年12 月9 日
飞行过程中，1 号厨房有烟冒出，同时1 号厨房的两个烤箱关断，并且1 号
电路跳开关跳开。将两个烤箱的电路跳开关都拉出断开，飞机继续飞往目的地，
并安全着陆。地面维修人员更换了1 号烤箱和控制器。操作检查正常。这是此情
况第二次发生。在此事件之前的两个航段上已发生过类似事件。在过去的30 天
中，关于1 号厨房的1 号和2 号烤箱电路跳开关跳开的事件已有8 次。
自动减速板系统存在故障隐患
机型：747/400 日期：2003 年12 月10 日
特别调查组调查发现，一些件号P/N 141SM2T2 微动电门的摇臂，在开关作
34
波音持续运行安全项目事件
动时，会与开关座分离。这些有故障的微动电门被用在253U7300-7 开关组件上，
而这些组件则安装在件号为P/N 253U5000-81，-84，-99，-101 和-102 控制台组
件上。摇臂脱开可能导致严重后果：例如中断起飞，若推力杆向前，由于自动减
速板系统无法解除，它将作动，指令扰流板收回。这些存在故障隐患的微动电门
只限于具有棕色柱塞的P/N 141SM2T2 微动电门。（具有红色柱塞的微动电门则
没有故障隐患）。
起动时1 号发动机尾喷管着火
机型：747/222 日期：2003 年12 月10 日
1 号发动机起动过程中，地面人员报告1 号发动机尾喷管着火。飞行机组释
放了2 个灭火瓶，地面人员用地面灭火剂将火扑灭。维修人员检查了发动机，并
且发现吊架插头D0014J 内部短路。插座被更换，发动机状态运转正常。由于吸
入灭火材料，飞机被调回维修基地更换发动机。据报，在同一天前一个航班的发
动机起动过程中，该发动机也出现过故障。燃油调节作动器被更换。维修人员断
定，吊架插座D0014J 有故障。插座D0014J 内包含有连接驾驶舱的燃油调节作
动器的控制线路。如果对发动机状态作动器失去控制，将会引起发动机起动时熄
火，并且会向发动机尾喷管供油引起着火燃烧，直到来自吊架燃油活门管路中的
燃油被耗尽。
外侧头顶部的储物箱锁的锁紧装置丢失
机型：747/400 日期：2003 年12 月12 日
波音公司在飞机制造中发现件号为501610-1 的锁机构，其柱型螺帽上的锁
紧装置丢失，此锁紧装置把整个机构固定在一起。丢失锁紧装置的锁机构会变松，
并使锁不能用。当柱型螺帽松的时候，锁机构会失去正确动作的功能，并且将很
可能会使储物箱门打开，储物箱内东西掉出来。锁机构也可能卡住，使储物箱门
打不开。一些飞机在波音公司交付之前就更换了该部件或重装。基于坏锁的制
造日期，可能一架投入运营的飞机上一些储物箱锁也可能存在柱型螺帽上锁紧装
置丢失的问题。不是所有的这种锁机构都是坏的，因而不能确定这架飞机上是
否装有坏的锁机构。这架飞机是从2003 年10 月3 日投入运营的。波音公司2003
年在12 月12 日向营运人发出了改装指令。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
拉伸变形的上舱承力连结、剪切腹板和框架裂纹
机型：747/146B 日期：2003 年12 月13 日
根据服务通告SB 747-53-2483 对承力连结部位的检查发现下列情况：
A）站位BS 1120 处前承力连结断裂，BS 1120 处搭接钢盘(第一次发生)在框
架搭接内侧RBL75 处断裂。
B）站位BS 1140 处前承力联结在RBL60 处部份断裂。
C）站位BS 1140 处右侧框架O/ C 弄裂C/ T 承力连结，BS 1140 框架腹板加强
板在桁条S-9 R、10R 和10AR 下面裂纹。
D）站位BS 1140 左侧框架腹板加强板在桁条S-10 L 和10AL 下面裂纹。
E）站位BS 1160 左侧框架腹板加强板在桁条S-9 下面裂纹。
F）站位BS 1200 右侧框架腹板加强板在桁条S-8 R 下面裂纹。
G）承力连结剪切腹板和在右侧站位BS1120 处裂纹。
2003 年4 月18 日发出的SRP 747/747 OP- SRP-53-0215 就是为此报告裂纹
附近的类似承力连结裂纹探讨纠正措施。SRP 也将讨论这个最新的裂纹情况。
空中停车－返航－No.3 发动机滑油压力低
机型：747/123 日期：2003 年12 月15 日
离港后，No.3 发动机滑油压力下降到27PSI，机组根据飞机操作手册关掉了
该发动机。飞机返回到离港机场，三台发动机工作情况下安全着陆。维修人员根
据维护手册MM71-00-44 完成了故障排除工作，根据维护手册MM 79-33-00 检
查滑油低压警告系统完好。根据维护手册MM 79-32-03 拆下并更换了No.3 发动
机滑油压力指示器。地面试慢车且滑油压力检查完好。飞机被放行返回运营。
上部梁接头裂纹
机型：747/300 日期：2003 年12 月15 日
一架由RB211 发动机驱动的747-300 飞机，在"C"检检查期间，1 号发动机
吊舱的上部梁安装边发现裂纹。裂纹从后内侧螺栓孔边缘延伸到安装边边缘。这
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波音持续运行安全项目事件
是第一次报告上部梁接头发现裂纹。该飞机从交付使用起已经飞行了大约
56,800 小时和16,200 个循环。
747 机翼逃生滑梯充气问题
机型：747/200 日期：2003 年12 月17 日
营运人报告部件号为PN 7A1252-9 的机翼逃生滑梯在按CMM25-65-01 进行
着火测试时失效。滑梯自身工作正常，充气压力2.0psig，在规定范围1.5-2.2psig
范围内，但是涡轮风扇不工作。调查中，用X 射线照像发现在PN74-5097-1-0194
软管中有一球形物体。营运人认为是这一物体引起涡轮风扇不工作。在涡轮风扇、
容器、软管上没发现损坏。此前，由于安装区域有渗漏，营运人曾于2001 年5
月11 日更换过此软管组件。
饮用水加/ 放水活门
机型：747/412 日期：2003 年12 月17 日
营运人报告说，在饮用水勤务板加水口区域发现漏水，引起结冰。飞机进港
后一看就能确认结冰。报告没有点明出此事件的飞机号。营运人两次更换过加/
放水活门组件，然而系统仍然在此活门处漏水。漏水问题最后被解决，重新定位
活门组件的安装方向，顺着“down（下）”的箭头方向装。这与波音服务公告
747-38-2120 中提醒注意的定位方位相同。营运人已请求波音重新审查747-400
飞机维护手册AMM 38-11-62(加/ 放水活门更换)一节，其中没有像服务通告
747-38-2120 所叙述的那样提到箭头方向/安装活门时的定位方向。营运人指出
由于AMM 手册的误导，过去已经出现几次维修延误并引起机械员安装加/ 放水
活门时方向错误。
返航——副翼操纵困难
机型：747/200F 日期：2003 年12 月18 日
在爬升过程中，飞机出现副翼操纵动作困难。飞机返回离港机场，安全着陆。
更换了左和右中央控制作动器，左和右外侧副翼作动器，以及副翼定中和配平机
构。操作检查完好。这架飞机在近30 天内曾有过一次副翼操纵困难的报告。
在此事件之前2 天的日志中记录了类似问题并且检查了系统，没有发现任何问
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
题。这项报告是基于“不寻常飞机操纵特性”的报告准则而报告的。
由于发动机滑油损失而空中停车
机型：747/400 日期：2003 年12 月18 日
在飞机起飞之後不久，机组报告2 号发动机滑油量以稳定的速率损失。两
小时之後发动机被关车。机组与维修控制中心人员和机组管理部门讨论这种情
况，并决定三发继续飞行。2 号发动机滑油损失的原因正在调查中。
由于发动机振动指示高而空中停车和返航
机型：747/400 日期：2003 年12 月22 日
该飞机在起飞期间3 号发动机出现高振动指示。机组将3 号发动机关车，
返回机场。地面检查发现发动机遭到鸟击，九对风扇叶片和七片导向叶片遭受
损伤。孔探检查发动机，没有发现进一步的损伤。维修人员更换了被损坏的风
扇叶片和导向叶片。飞机返回运营。
飞机在105 海里/小时时由于No.1 发动机遭受外来物损伤而中断起飞
机型：747/237 日期：2003 年12 月22 日
飞机在105 海里/小时速度时，由于No.1 发动机遭受外来物损伤而中断起飞。
在飞机回到登机口之后，初步检查发现下列问题：No.1 发动机进气机匣（前整
流包皮）在4 点钟位置撞出一个大洞( 明显是风扇叶片丢失)；No.1 发动机所
有的风扇叶片都损坏；No.1 发动机风扇叶尖防磨带明显损伤；No.1 发动机5 片
风扇出口导向叶片损坏；而且二个轮胎被发现没气了(位置3F 和4R)。波音
公司和发动机制造厂家正在研究这一事件可能是因为风扇叶片断裂所至。
中断起飞——2 号发动机反推故障信息
机型：747/400 日期：2003 年12 月24 日
在起飞期间，EICAS 显示ENG 2 REVERSER（2 发反推）故障信息。飞机
在116 海里/小时速度时中断起飞。2 号发动机被卡在反推位置，两个驱动轴发现
被剪断损坏。CMC 78654 A 信息出现。
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波音持续运行安全项目事件
推油门到起飞功率时，1 号发动机无法加速
机型：747/251F 日期：2003 年12 月24 日
推油门到起飞功率时，#1 发动机无法加速。飞机中断起飞，返回登机门。
维修人员排故检查发现发动机燃油泵失效。更换了燃油泵。试车操作和渗漏检查
完好。
4 号发动机失速并空中停车
机型：747/300 日期：2003 年12 月25 日
#4 发动机在爬升过程中失速，机组决定返航。在进近过程中，#4 发动机
滑油低压灯亮，因此机组关闭#4 发动机。在发动机尾喷管发现金属物，因此决
定更换发动机。
着陆后No.1 发动机失速
机型：747/2J9F 日期：2003 年12 月26 日
在落地滑跑过程中，在反推收回之后，No.1 发动机排气温度EGT 上升到
900 度C。在任何发动机参数超限之前，该发动机被关车。维护人员检查发动机
进气道和尾喷口没发现问题。进行发动机试车和反推操作试验检查，参数指示正
常。
轮舱内壁左后角裂纹
机型：747/200 日期：2003 年12 月26 日
从P/N 141U10099-21 加强板的内部角落边缘到一个毗连的铆钉孔，发现裂
纹。这是一个关于加强板裂纹的潜在问题，此加强板是按照波音服务通告
SB747-53-2305 安装的。关于修理是否适当地完成了服务通告SB 747-53-2305
的全部细节尚不知道。
进近过程中3 号发动机熄火
机型：747/438 日期：2003 年12 月27 日
机组报告说，在轻度紊流条件下，在到目的地机场的进近过程中3 号发动机
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
熄火。重新启动发动机，飞机在目的地机场安全着陆。据报告，两人受伤。飞机
在下降过程中，机组曾报告有轻度的紊流。(俯仰颠簸程度：-4 度到+2.5 度)。
在大约FL330 高度，EICAS 显示“ELEC GEN OFF 3（3 号发电机关断）”故
障信息，随后不久显示“ENG 3 FAIL”（3 发故障）EICAS 信息。完成异常问
题检查项目。在飞行高度FL300 平飞之前重新启动了发动机。为在余下的下降
过程中躲避恶劣天气、避开雷电和大雨，飞机爬升到FL320 高度。飞机在目的
地机场着陆，据报有一名乘客膝盖受伤，一个乘务员臀部受伤。环绕飞机目视检
查发现了冰雹砸伤天线罩和前缘缝翼。还没确定进一步的发动机检查和维修措
施。
机组梯上人员受伤
机型：747/4B5 日期：2003 年12 月29 日
一营运人报告说，2003 年12 月早些时候，在ANC，使用该飞机主甲板到上
层舱的机组梯的时候，一些人滑倒，而且他们中的一些人严重受伤。营运人已
经对2 架747-400 F 飞机上的机组梯进行了检查，并且发现机组梯台阶仍然很
光滑，即使已经在他们上面喷涂了防滑油漆。最后，营运人指出他们将会发布一
个工程指令，在机组梯台阶上安装防滑带以避免人员受伤。
B757
STA940 到STA1140 S-10R 处塔接紧固件凸起/裂纹
机型：757/200 日期：2003 年12 月9 日
此事件已于2003 年12 月10 日确定为COSP 可报告事件。飞机正在做“L”
检。在区域检查过程中，站位STA940 到STA1140 右侧10 号桁条塔接处约有8
个BACR15FV6KE 铆钉头部凸起。在涂层清除后进行10 倍目视检查，又发现另
外60 个铆钉头部裂纹。目前，此事件正在调查中。已要求营运人提供有此裂纹
铆钉的样品。
爬升中由于发动机参数波动而返航
机型：757/200 日期：2003 年12 月12 日
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波音持续运行安全项目事件
在爬升过程中，大约19000 英尺高度，机组注意到2 号发动机参数波动，
压力比EPR 在1.4 到1.56 之间波动。自动油门没工作，而且飞机使用减小的发
动机推力转为平飞。在联系维修控制中心后，决定关断发动机电子控制器EEC。
机组报告EEC 不工作时发动机参数仍然波动，飞机返航。维护人员后来发现发
动机一个Pf 皮托管头丢失了,根据飞机维护手册AMM 77-11-04/201 的要求临时
用快干胶带粘盖住皮托管头。此后发动机运转正常。在用快干胶带粘盖住皮托管
头之前，维护人员也进行了发动机地面试车，注意到压力比EPR 波动较大，而
转速N1 ，N2 ，N3 和排气温度EGT 只有较小的波动。发动机地面试车中
选择EEC 不工作时发动机所有叁数稳定。
发动机压气机失速，飞机备降
机型：757/200 日期：2003 年12 月15 日
在爬升结束阶段，高度FL200，离港大约二分钟时听到发动机压气机喘振
的两声巨响。乘客报告说右侧发动机后有火焰。发动机保持在慢车功率。宣布
紧急状况，飞机备降，并超重着陆(204,000 磅)。此飞机目前已退出运营，进
行故障排除和修理。
由于发动机在巡航期间喘振而备降
机型：757/200 日期：2003 年12 月16 日
在一次飞行的时候，飞机在巡航期间，高度41,000 英尺，速度0.80 Mach，
机组发现2 号发动机压气机失速。压力比EPR 暂时回落从1.53 到1.40 ，并
且从2 号发动机发出"巨大声响"。在该发动机后面观察到一条明显的汽雾尾
带。飞机备降，在下降和着陆期间2 号发动机叁数正常。飞机一落地，2 号发
动机就被关车。地面上的消防人员没有发现可见的燃油渗漏。维修人员后来检
查发动机磁性探测器，没有发现异常。发动机完成试车，参数正常。飞机调回
基地，孔探检查2 号发动机，没有发现损坏。营运人正在更换2 号发动机燃
油流量控制器(FFG)。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
驾驶舱内有烟味
机型：757/200 日期：2003 年12 月21 日
在完全减推力起飞(CLB-2、温度52 度F)过程中，起飞功率时出现滑油烟
味。在离港前，滑油指示读数分别是17、18。不需要添加油，因为技术记录本
上记录了在前一晚上已经加满了油。淡淡的到低强度的油烟味持续了大约4 分
钟，飞机进入爬升( 客舱中没有报告有油烟味)。机长觉得不舒服, 并用上了氧
气。飞机达到净外形状况后，接通了自动驾驶，副驾驶用上了氧气。在几分钟
之后，机长感觉舒服多了，并摘掉了氧气。机长检查油烟味，确认油烟味没了。
随后副驾驶摘掉了氧气。副驾驶有几分钟感觉不舒服，但是随后就好了。在按
照快速参考手册QRH 检查单采取任何行动之前，油烟味就已经消散了。
起落架不能收上
机型：757/200 日期：2003 年12 月25 日
飞机起飞后，起落架无法收上。继续反复操作起落架开锁超控开关，有卡塔
声响。飞机返回机场，安全着陆。
由于发动机“喘振”而返航
机型：757/200 日期：2003 年12 月31 日
在一次飞行的时候，机组报告说，在大约1000 英尺离地高度收襟翼过程中
出现“左发喘振”信息。起飞功率正常压力比EPR 1.58，但是该发动机EPR 在
爬升功率时波动+/- 0.1。减小功率让发动机稳定下来。机组执行返航并安全落
地。维修人员后来更换了发动机放气活门控制组件(BVCU) 和发动机瞬时压力
组件(TPU)，飞机返回运营。
B767
右侧发动机掉转速而备降
机型：767/34A 日期：2003 年12 月2
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波音持续运行安全项目事件
日
由于在爬升最高点（31000 英尺），右侧发动机转速下降，飞行机组决定备
降。发动机只有有限的油门杆响应，而且不能产生推力。维修人员孔探检查没有
发现任何损伤，怀疑是液压机械组件故障。飞机退出运营，等待进一步排故和维
修。
由于“左侧发动机高压关断活门”EICAS 信息而备降
机型：767/300ER 日期：2003 年12 月8 日
起飞后，显示“左侧发动机高压关断活门”EICAS 信息，并且左侧引气灯
亮。飞行机组宣布中断飞行，飞机备降。飞机安全着陆，没有超重。维修人员在
航站检查了系统，并标识左侧发动机高压关断活门（HPSOV）不能用。飞机被
放行完成此次航班。然而，在终端滑行时，EICAS 显示“L PACK INOP”和“L
PACK TEMP”信息。机组宣布中止出港，飞机返回登机口。乘客和设备被转移
到另一架飞机继续飞行。这架飞机退出运营。维修时，更换了ACM，并且发现
通往高压关断活门（HPSOV）的一根电线破损。按标准对电线进行了修理。左
侧高压关断活门HPSOV 和左空调系统地面操作检查和功能检查正常。拆除所有
相关故障标识，记录本故障项目被排除。飞机被放行投入运营。
饮用水系统加热带过热
机型：767/233 日期：2003 年12 月8 日
在对767-200 飞机进行例行检查时，BSTA1560，WL174，RBL62 处的加热
带B193（P/N 3051-01，110-7.1-71 型）发现热损伤。沿加热带整个长度及附近
的绝热材料都能看到热损伤。营运人提供了5 幅加热带损伤的照片和1 幅绝热层
损伤的照片。波音检查照片后，证实安装在加热带上方的绝热材料，在图纸中没
有标识。波音已经要求营运人提供受损伤的加热带以进行检查。SRP 767-30-0025
正关注供水/排水管路加热带热损伤事件。
靠近站位STA434 处左侧28 号桁条裂纹
机型：767/300 日期：2003 年12 月9 日
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
在C 检中，在靠近STA434 左侧28 号桁条水平缘条发现长约0.040 英寸的
裂纹。裂纹被去除并进行了修理。这是第一次在此区域发现裂纹。我们将关注该
机队看是否还有类似的报告。
襟翼5 时飞机滚转
机型：767/300ER 日期：2003 年12 月11 日
营运人报告称，该飞机进近过程中襟翼5 时飞机向右滚转。机长述说滚转只
发生在襟翼从5 到1 或1 到5 的过渡过程中。营运人报告说1998 年一月在同一
架飞机上发生的似乎是相同的情况。当时，营运人被告知767 飞机在襟翼从1
到5 的伸展过程中会发生横向不平衡(或滚转) ，此时减速板在伸出位，横向失
去平衡是由于后缘襟翼的前缘不平滑，包括在前缘的涂料积聚或污垢堆积。测
试说明横滚情况很容易通过小的驾驶盘输入来补偿，这样的驾驶盘输入完全在自
动油门控制的作用范围内。
通气油箱检查口盖板处漏燃油
机型：767/200 日期：2003 年12 月16 日
在地面检查过程中，营运人发现在右机翼下表面通气油箱检查口盖板处漏燃
油。营运人报告说，此盖板安装不正确(转了180 度)，盖板安放和封严不合
适，造成燃油渗漏。此盖板设计有对准定位特性，这样它就只能在此检查口嵌入
一个专门的凹槽内，它不能被装到任何其它的油箱检查口，因为在这块板上安装
有特别的释压活门。这个特征能防止在这个孔洞内装错（成180 度）。此盖板明
显安装不正确，因为盖板没有平齐，而且形成了一个缝隙。维护手册AMM
28-11-01-03 包含了一个注意事项，提醒营运人确认在机翼蒙皮安装边装盖板时
对准凹槽。
在后货舱内灭火管路摩擦穿孔
机型：767/300 日期：2003 年12 月18 日
波音服务通告SB 767-26-0118 要求更换在后货舱侧壁内件号为P/ N
453T2620-280 的灭火管路组件。在执行该通告的时候，在件号为P/N
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波音持续运行安全项目事件
453T2620-96 的灭火管路组件上发现磨穿出一个1/4 英寸直径的洞( 管的外径有
1/4 英寸)。这是后货舱灭火系统的计量部分的出口管。穿孔是因为与附近APU
管路卡子上的一个螺栓相磨引起的。该螺栓安装得不好，其螺纹部分触碰到管子。
营运人报告说，他们的维护记录显示在这个区域先前没有做过任何维修工作。这
是波音第一次收到在这个特别位置管子被磨碰的报告。波音服务通告SB
767-26-0118 ( 和相关的SB 767-26 A0123) 提供了安全服务相关问题SRP
767-SRP-26-0059 需要的纠正措施，该安全服务相关问题SRP 描述了另一灭火
管路磨碰的情况。
站位BS 1582 处后承压隔框腹板裂纹，裂纹在左S5L 桁条和搭接处
机型：767/200 日期：2003 年12 月19 日
在根据服务通告SB 767-53 A0026 进行后承压隔框的LFEC 检查时，在S5L
桁条搭接处，接近前腹板的一个紧固件位置发现裂纹。这是第一次报告在接近
12 条放射状腹板搭接处的前腹板发现裂纹。
站位BS 1582 处后承压隔框腹板裂纹，裂纹在右S13R 桁条和搭接处
机型：767/200 日期：2003 年12 月19 日
在根据服务通告SB 767-53 A0026 进行后承压隔框的HFEC 检查的时候，
在S13R 桁条搭接处，接近后腹板的一个紧固件位置发现裂纹。
客舱中有电烧焦味－备降－再循环风扇故障
机型：767/300ER 日期：2003 年12 月23 日
在飞行过程中，整个客舱中出现一种强烈的电烧焦味。此时显示左再循环风
扇故障。机组宣布紧急状况，飞机备降。味道的来源被确认是失效的左再循环
风扇。
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世界民航安全信息2004 年第4 期（总第18 期）
B777
从货舱内饮用水空气压缩机内产生的烧焦味
机型：777/312 日期：2003 年12 月5 日
营运人报告，由于在货舱内有烧焦味产生导致航班延误。营运人更换了饮用
水空气压缩机。类似的报告有COSP 2001-0044。
客舱中从图像分配盒（P/ N 176422-CY777）处冒烟
机型：777/200 日期：2003 年12 月14 日
营运人报告说，飞机发生客舱中冒烟，烟来自13F 座位的座位电子组件
(SEU)。烟被乘务员熄灭。飞机上的一名机械员断开了到此组件的电线，飞行期
间关掉了乘客娱乐系统的电源。SEU 组件被拆下并送回到营运人的工程人员处
检查。预计2004 年1 月15 日之前能出结果。
地面勤务人员受伤——从中央设备舱口跌落
机型：777/200 日期：2003 年12 月30 日
一营运人2004 年1 月8 日报告，在十二月的最后一个星期，一名女性维
修人员从主舱地板上中央设备舱口跌落，并且受伤。营运人没有提供人员受伤的
详细情况。营运人通报说让设备舱口开着是违反他们的规定的。基于这架飞机的
工程手册和图解零件目录IPC，舱口应该安装有自动关闭机构。
由于机组氧气压力低点（EICAS）故障信息而返航
机型：777/200 日期：2003 年12 月30 日
营运人报告说，2003 年12 月30 日，飞机在爬升结束阶段，出现“CREW
PRESS LOW（机组氧气压力低）”EICAS 信息。机组返航，安全落地。营运人
报告说根据飞机维护手册AMM 35-11-03 更换了机组氧气压力传感器。飞机返回
运营，并且次日的机组氧气系统检查结果正常。
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