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全球第二起 A320飞机空难解体的飞行技术分析报告及其对改进 A320飞行概念的重大影响
The flight analysis report of the second Airbus A320 hull-loss accident with its historic influence on the significant innovation of A320 flight concept
文/ 骆卫（运控中心）
1990年 2月 14日，一架 A320飞机在目的地机场执行目视进近时发生空难。事故发生在当天中午，天气条件 CAVOK。这是第二起 A320飞机解体事故。后文内容的依据是当地政府颁布的官方报告。
飞机当时正被雷达引导，执行目的地机场 09号跑道的目视进近，当时机场的 VOR/DME进近系统工作。在五边进近期间，飞机下降低于正常进近航路并且在跑道入口前约 2300英尺左右坠毁。
飞机遭到撞击并且起火毁坏。机上当时有 2个飞行员，5个乘务员和 139名乘客，总共 146人。最后有 92人丧生，包括 2名飞行员和 2名乘务员。有 54人生还，其中 3人是乘务员。
之前的整个航线飞行一直非常顺利。左座飞行员（把杆飞行员）正在执行第一次的机长资格认可航线检查（总共有 10次航线检查）。右座的飞行检查员（不把杆飞行员）是此次航班的责任机长。
目的地机场当时的天气是“风变量 05节，能见度 10公里，云底 2 octa 2000英尺，温度 27摄氏度，QNH 1018毫巴”。
大约在目的地机场西北 40海里 DME的位置，飞机得到指令下降到 6000英尺 MSL（最低安全高度）并且指示雷达引导执行 09号跑道的目视进近。
当飞机通过 8500英尺（5600离地高度）时，机组开始执行进近检查单。机组交叉检查了洋红色速度（进近管理速度）是 132节并且飞机当时处于进近和着陆构型。
在接地前 10海里，飞机得到指令下降到 4600英尺最低安全高度（1700离地高度）。五边进近定位点（FAF）高度是 4500（最低安全高度）。在这个点，飞机高于最佳下降航径，同时自动驾驶仪和自动推力系统接通并且按照 IDLE-OPEN DESCENT模式下降（这等同于其他一些飞机的飞行高度层改变模式）。
当允许执行 09号跑道的目视进近时，飞机位于该跑道左四边西边 7海里 DME的位置。在这个点上，自动驾驶仪被断开并且左座机长开始使用飞行指引仪人工飞行并且自动推力系统接通在 IDLE-OPEN DESCNET模式。
在这个点上，飞机仍然远远地高于所需下降航径并且按照襟翼全和放轮的构型下降，当时速度大约是 135节。
大约距离接地点之前 5海里的位置，飞机下降通过 5000最低安全高度（高出机场标高 2100英尺）。飞机当时高出所需进近航径大约 500英尺。
在这个点上，ALT*（高度截获）模式被接通以截获飞行控制组件（FCU）上选择的高度，4600最低安全高度。之后不久，把杆飞行员请示“复飞高度 6000英尺”。
不过，飞行检查员没有选择 6000英尺。相反，他在 FCU高度选择窗口上设定了 3300英尺（ VOR/DME进近的最低决断高度）并且建议把杆飞行员使用飞行指引仪的垂直速度模式以继续下降。把杆飞行员然后告诉飞行检查员选择-1000英尺/分钟的下降率，飞行检查员执行了此动作。
没有人知道飞行检查员在 FCU上设定 3300英尺的原因。选择这个动作的一个可能性是继续向把杆飞行员提供飞行指引仪的引导并且通过在ND上监控可行的平飞位置来检查垂直飞行航径。
在所有情况中，这是一个很重大的动作，因为它在后面的飞行中诱发了一系列导致此次事故的事件。
在大约 1300离地高度时，把杆飞行员再次请示“复飞高度 6000英尺”。不过，飞行检查员绝对没有意识到这个请示，因为他此时并没有在 FCU高度选择窗口中设定此高度。
PF:把杆飞行员 PNF:不把杆飞行员
在大约 1000英尺离地高度时，飞机下降通过了所需的 3度进近航径。飞行指引仪和自动推力系统当时处于“速度垂直速度”模式（此时，这是可以接受的模式），当时速度是 132节并且选择的下降率是-1000英尺/分钟。
然而，把杆飞行员显然没有遵守飞行指引仪指令，因为当时的实际速度稳定在大约 142节（校准空速）并且当时的垂直速度是 -1500英尺/分钟。
把杆飞行员当时非常可能正在注意外界的目视参照（而不是飞行指引仪），作为在这个点控制飞行航径的主要方式。
直到这个点，下降中的实际下降率是正确的，因为飞机曾经远远高于正常的进近航径并且通常认可的安全飞行操作都建议：在下降低于 1000英尺离地高度之前，飞机应该稳定在正常的进近航径上。
当飞机到达 600英尺离地高度（3500英尺最低安全高度）时，飞机低于所需飞行航径 92英尺。当时的进近参数是： . 校准空速 136节（进近速度=132节） . 垂直速度=-1000英尺/分钟 . 自动推力在速度模式 . 飞行指引在垂直速度模式，当时选择了
-1000英尺/分钟的下降率。
在 500英尺离地高度时，速度大约是进近速度（136节）并且飞机大约低于所需进近航径 123英尺。在这个点，速度增加，因为双发被指令为慢车模式，实际速度大于所选择的速度（132节）。
在 500英尺和 400英尺离地高度之间，事情碰巧都发生在一起，这些都是造成此次事故的重大诱发因素。
飞行指引仪接通在 ALT*（高度截获）模式因为表明飞行检查员之前曾经在 FCU高度选择窗口上选择了 3300英尺。这个动作并不符合标准操作惯例。 . 把杆飞行员要求“垂直速度 700” . 飞行检查员说道“复飞是……”，但并没
有意识到把杆飞行员选择“垂直速度 700”的请示而且显然没有执行这个动作。飞行指引仪和自动推力系统表明当时在这个点都被暂时接通在 CLIMB-OPEN CLIMB模式。当时的推力暂时有所增加可以表明这一点。
出现这种模式转换最可能的理由是
飞行检查员开始执行把杆飞行员之前的
请示：
在 FCU高度选择窗口上设定 6000英尺的复飞高度。
不过，因为系统此时处于 ALT*模式，这个动作造成飞行指引仪和自动推力系统自动恢复 CLIMB-OPEN CLIMB模式。这个模式等同于其他一些制造商飞机的飞行高度层改变模式。
早先有一些客户曾经请示了这个设计功能：当收到爬升或下降的 ATC指令，并且系统处于 ALT*（高度截获）模式时，可以迅速地在 FCU窗口上设定一个新高度。正如最初设计的一样，如果在 FCU高度选择窗口设定一个较高的高度，同时飞行指引仪和自动推力系统都处于 ALT*模式，系统会自动地恢复 CLIMB-OPEN CLIMB模式。
显然，飞行检查员很快观察到这个模式的变化，然后采取了一个在此次事故中发挥重大作用的动作。 . 表明飞行检查员选择了一个低于机场标高的高度 . 此动作具有重大影响，因为它造成系统自
动恢复 IDLE-OPEN DESCENT模式。 . 这个模式的变化会指令推力到慢车状态
并且造成飞行指引仪提供跟踪所选速度（132节）的引导
. 因为 IDLE-OPEN DESCENT模式会指令推力到慢车状态，当低于 1000英尺离地高度时禁止使用此模式。
此模式变化随后被确定并且由飞行检查员报出。然而，机组并没有采取任何有效的动作来修改这个模式。
在 400英尺离地高度时，速度当时大约是进近速度（134节）并且飞机低于所需的进近航径大约 161英尺。速度仍然在减小，因为 IDLE-OPEN DESCENT模式命令推力到慢车状态。
在“400 FEET”无线电（自动）报告（高于机场标高 300英尺）时： . 飞机低于所需进近航径 188英尺。 . 速度慢了 4节 . 飞机以 1000英尺/分钟的下降率下降
在“300 FEET”无线电（自动）报告（高于机场标高 250英尺）时： . 飞机低于所需进近航径 193英尺。 . 速度慢了 7节 . 飞机以-700英尺/分钟的下降率下降
几乎就在无线电（自动）呼叫“300 FEET”的同时，飞行检查员说道“哈，原来你一直都按照 IDLE-OPEN DESCENT模式下降”。
把杆飞行员显然明白了飞行检查员意见的重要性，因为他立即断开了他的飞行指引仪。不过，他并没有要求飞行检查员关掉另一个飞行指引仪。
由此，自动推力系统保持在 IDLE OPEN DESCENT模式并且推力保持在慢车状态。
以下对话出现在高于机场标高 300到
200英尺之间： . 飞行检查员说“你想现在关断 FD吗？” . 把杆飞行员回答说 “是…….，已经关断
了”。 . 飞行检查员然后说“但你没有关断我（这边）的（FD）”。
在这个时间段期间，飞机： . 当时低于所需进近航径 174英尺 . 已经减速到 118节（进近速度-14节），并
且双发仍然在慢车推力。 . 在 IDLE-OPEN DESCENT模式中，正在以大约 600英尺/分钟的下降率下降。
到这个点为止，表明机组已经丧失了情景意识。双发当时在慢车推力并且飞机继续减速。
在大约高于机场标高 125英尺时，迎角平台功能被触发工作（飞行控制系统中的迎角保护功能）以防止飞机失速。此时： . 校准空速是 114节（进近速度-18节） . 下降率大约是 700英尺/分钟 . 双发仍然保持慢车推力
在高于机场标高大约 108英尺时，飞行检查员询问道“你还接通自动驾驶仪吗？”把杆飞行员回答“不，它是关断的”。
尚不知道他为什么会提出这种奇怪的意见，自动驾驶仪早在通过五边定位点（FAF）之前就已经断开了。那么至少有两种可能性。 . 飞行检查员当时正试图确定系统仍然处于 IDLE-OPEN DESCENT模式的原由。 . 飞行检查员当时正试图让把杆飞行员检
查飞行模式信号牌（FMA）和飞行控制组件（FCU）并且在执行的过程中意识到系统仍然处于 IDLE-OPEN DESCENT模式，因为他还没有关断不把杆飞行员的飞行指引仪。
在这个点，飞机仍然在减速并且当时情况是： . 高于机场标高大约 108英尺 . 低于正常航径大约 163英尺 . 速度是进近速度-20节（112节） . 仍然处于 IDLE-OPEN DESCENT模式中 . 仍然按照发动机慢车推力下降
在高于机场标高大约 76英尺时触发了迎角平台功能（此功能命令产生最大功率以防止即将出现的失速）。在这个点： . 校准空速当时是 109节（进近速度-23节） . 双发仍然是慢车推力
此时，把杆飞行员立刻拉杆到底并且说道“嘿，我们正在下”。下降率立刻增加到大约 1300英尺/分钟。
（高度）或者动态能量（速度）来避免撞地，双发当时并没有停止运转工作。
换言之，两个飞行员无法利用高度增加速度或者利用速度增加高度，因为当时的高度和速度都非常低： . 当时校准空速是 107节（进近速度-35节） . 当时无线电高度是 92英尺 . 当时高于跑道入口的高度（HAT）大约是
38英尺
大约在高于机场标高 38英尺（大约 92英尺离地高度），飞行检查员说“噢，该死…”并且触发了近地警告系统的 “SINK RATE（下沉率）”警告。几乎就在同时，两个推力杆被迅速前推到 TOGA（起飞-复飞）卡位。
不过，这没有任何实际的效果，因为迎角平台功能在数秒钟前已经命令最大推力并且双发当时做出了正常的反应。
在选择 TOGA推力的同时，飞行检查
员将自己的侧杆拉杆到底。然而，这没有任何实际的效果，因为自从飞机下降通过 100英尺 AGL（离地高度），把杆飞行员已经把自己的侧杆拉到底了。
按照官方事故报告 “飞机远远低于正常的进近剖面并且飞机的两个主轮开始触地，距离 09号跑道入口前方大约 2300英尺并且在跑道延长中心的右侧大约 200英尺，这在卡纳塔卡高尔夫俱乐部边界限以内。飞机在地面滑跑了大约 80英尺后再次冲向空中，在空中保持到大约 230英尺，之后飞机再次撞在 17号高尔夫绿色球场上。这次，飞机所有的三个机轮插入地面很深并且右发有一段时间被突起的地面拖住”。
“之后，飞机很快撞上大约 12英尺高的筑堤。机身的下表面和机翼的中央部件表明曾经与筑堤的顶端发生摩擦，同时双发和起落架直接撞向筑堤。这导致双发与机翼和起落架脱离。飞机的两个机翼削断了筑堤顶端的一些小树。在这种状态下的飞机飞过附近高尔夫球场边界筑堤外面的马路，然后在筑堤和机场边界墙之间的一片湿软的岩石草地区域停下来”。
“飞机最终停住的位置是 09号跑道五边进近区域中机场边界墙的外侧。飞机机身的前端距离边界墙大约 150英尺。这个位置的标高大约高出平均海平面 2840英尺到 2850英尺。”[飞机停在大约距离跑道入口 1250英尺的位置]。
“之后，从机身前段开始燃起大火蔓延到飞机后部。一些旅客从翼上紧急出口和其他的飞机裂口逃离。更多的旅客从左后舱门逃离，这个舱门是由一个生还的客舱机组成员打开的 ”。
空难车，灭火车和救援车被耽搁在机场周围的边界墙，等待一些用来切开大门的螺栓剪削机。这耽误了灭火工作并且增加了失去生命的可能性，因为许多伤亡人员是由于空难之后的失火影响造成的。
可能的原因
按照官方的事故报告，造成事故的可能原因是“两个飞行员在五边进近期间没有监控速度，因为他们分散了他们的注意力去寻找飞机进入慢车/开放下降模式的原因，而没有意识到当时情况的严重性，也没有立即做出反应采取正确的动作”，
官方报告申明“如果两个飞行员采取了下列任何一个动作，这次空难就不会发生”：
1）如果当时选择 700英尺/分钟的垂直速度并且飞机继续按照速度/垂
]把杆飞行员 [如飞行，正模式直速度
在 DFDR（数字式飞行数据记录器） 294秒所要求的那样；
2）如果在
DFDR（数字式飞行数据记录器）312秒和 317秒之间关断两个飞行指引仪；
3）在 DFDR（数字式飞行数据记录器） 312秒时或者之前（在第一次撞到高尔夫球场之前 9秒钟），人工接管控制推力，即断开自动推力系统并且人工推两个推力杆到 TOGA（起飞-复飞）卡位；
4）如果当
[把杆飞行员 ]要求时，按照标准程序在 FCU上选择一个 6000英尺的复飞高度。”
“法院已经排除任何蓄意破坏或者结构，发动机或者其他系统故障是这次事故的原因。证实飞机的所有系统，包括两台发动机，当时都是正常工作的。 ”
诱发因素
除了上述的可能原因之外，下列因素同样导致此次事故的发生： . 机组没有监控速度和进近航径，没有执行
正常程序，并且没有及时采取动作进行复飞。
. 两个飞行员之间的交流不够。没有执行正常程序和检查单项目，从而造成没有报出进近剖面和速度的偏差。
. 在进近期间，使用错误的飞行指引和自动推力的模式。这个模式曾经被确定和报出，但是没有采取任何有效动作来改变这个模式。
. 左座的机长学员没有发挥机长的作用，飞行检查员也没有发挥副驾驶的作用。
这次事故对推动 A320飞行技术改革的重大影响
在这次事故之后，空中客车工业公司开展了一次深入调查，从一个新的观点检查他们的飞机设计。因此，空中客车工业公司留意到一些机会通过在设计上的修改来加强飞行安全，虽然这些设计修改对于这次事故没有任何必然的直接联系。
第一个修改是：如果校准空速减小到 VLS（最小可选择速度）时，飞行指引和自动推力模式会自动地从 IDLE-OPEN DESCENT（慢车-开放下降）模式转换到 SPEED-VERTICAL SPEED（速度-垂直速度）
模式。
在 VLS/VMO速度时，飞行指引和自动推力从推力模式转换为速度模式-在 A320机型上
垂直速度。
第二个修改是开发增强“低能量意识”。此设计修改会在校准空速低于低能量警告临界值时，提供自动语音呼叫 “SPEED， SPEED，SPEED”以增加机组对速度的意识。
比如，如果飞机按照 1节/秒的减速率下降到 3度的下滑航径，此警告应该在 VLS（最小可选择速度）-2节时被触发工作。
另外一个研究结果是：如果在 ALT*（高度截获）模式中改变所选高度，抑制（飞行信号牌）返回 IDLE-OPEN DESCENT模式。
增强了 PFD上校准空速游标线的可读性，让机组更容易地看见这个速度以提高他们对速度的意识。
同时，V2500发动机的进近慢车设定值被增加了大约 2.5%，这与此类发动机构型的 III类认证相关。虽然这与此次事故毫无关系，如果以后遇到类似的情况时，这个功能可以增强推力的反应。
上述所有的改装都被引入当年最新生产的 A320，A321和 A319飞机上。在当时运行的飞机上也执行了这些改装，并且这些功能被引入到后来所有的 A319，A320， A321，A330和 A340飞机上，从而让空客公司系列飞机的设计、飞行操作在短时间内迅速走向成熟。
参考书籍：
“A320 Accident At Banglore”
“Hangar Flying -FLIGHT SAFETY DIGEST Issue 5 June 1997”
“AIRBUS INDUSTRIE”
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发表于 2011-9-1 18:08:31
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