人为因素培训教材

航空

案例四fficeffice" />

一架EMB飞机冲出跑道

事件综述

ffice:smarttags" />2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在首

都机场36L跑道着陆时，由于进场高度高，

速度大，结果冲出跑道。

232

目视检查发现飞机左右主起落架损坏，四

个主轮胎爆破，主起落架与机翼结合处连

接构件损坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱

损坏，机身后部下腹部桁条及隔框11处损

坏。

飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个跑

道灯。

航空

案例四fficeffice" />

一架EMB飞机冲出跑道

事件综述

ffice:smarttags" />2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在

首都机场36L跑道着陆时，由于进场高度

高，速度大，结果冲出跑道。目视检查发

现飞机左右主起落架损坏，四个主轮胎爆

破，主起落架与机翼结合处连接构件损

坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱损坏，机

身后部下腹部桁条及隔框11处损坏。

飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个

跑道灯。

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组织因素fficeffice" />

运行过程

程序

－适航指令、重要加改装的工作单、卡，

应经工程部门审核、批准，以保证其正确

性。

229

潜在的问题

 人力资源管理

 程序

潜在的问题

出现的和潜在的问题

 盲目性

信息和沟通

防线被突破或缺乏防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为的

前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

 地面失火

出现的问题

 专业知识和技能不足

波音747 APU电瓶接地线过热着火

 训练管理不当

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不安全的监督fficeffice" />

训练管理不当

－通用标准工艺知识缺乏，操纵者综合素

质低于标准。

227

组织因素

资源管理

人力资源政策

－负责工作单、卡的编写人员，不具备航

空器维修知识和经验，只是外语好，难以

胜任所承担的工作；

－缺乏标准工艺知识的人员，不适宜作飞

机加、改装工作。

Virgin

看看，楼主辛苦

lanbing723

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航空

不安全行为的前提条件fficeffice" />

信息和沟通

－工作单、卡错误，对服务通告中关键词

的翻译错误，在此SB里“ Clean”应译为

“ 去底漆”，而实际译为“ 清洁”，误导了工

作者。

－改装工作由金工和电器人员共同完成，

相互缺乏沟通，造成接地线漏装垫片。

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不安全行为的前提条件fficeffice" />

操纵者低于标准条件

盲目性

－操作者不熟悉飞机制造厂标准线路施工

手册中的工艺要求。BSWPM20－20－

00。

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人为因素分析fficeffice" />

完成适航指令规定的改装是为了防止APU

充电器接地线过热，改装后为什么反而失

火？

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不安全的行为

差错

技能差错

－专业知识和技能不足

工作者没有接受过标准工艺培训，不知道

如何查相关手册

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完成适航指令规定的改装是为了防止fficeffice" />

APU充电器接地线过热，改装后为什么

反而失火？

不安全的行为

差错

技能差错

－专业知识和技能不足

工作者没有接受过标准工艺培训，不知

道如何查相关手册。