管理员
事件综述(续)fficeffice" />
经过调查和试验,查明导致此次失火事件
的直接原因是在完成适航指令规定的APU
电瓶充电器接地线改装时,没有去掉接地
线支架上的漆层及氧化层,并且,少装了
两个垫片,造成接触电阻大,过热着火,
并点燃了不阻燃的隔音棉表层保护膜。
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案例三fficeffice" />
波音747 APU电瓶接地线过热着火
事件综述
ffice:smarttags" />1999年12月27日在航后检查时,发现5号门
附近有烟雾,并闻到烧焦的气味。经进一
步检查是E33 APU电瓶及充电器设备架处
隔音棉表层保护膜烧损,隔音棉燎黑。
潜在的问题fficeffice" />
工具管理程序不完善
监督工作不落实
潜在的问题
出现的和潜在的问题
警戒性不足
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
打坏发动机
出现的问题
认知差错
使用无编号工具
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
监督者违规
没有纠正问题
组织因素fficeffice" />
运行过程
-程序
工具管理程序涵盖不住公司所有部门(如
车间),缺乏归口统一管理。
-监督
缺乏有效地监督检查,没有及时纠正问
题。
不安全的监督(续)fficeffice" />
没有纠正问题
-工具箱里有无编号工具,并且被操作者
拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里找
到一个,因无编号误认为已找到(该工具
箱有26件无编号工具)。
不安全的监督fficeffice" />
监督者违规
-代理主任没有向值班经理报告;
-组织非孔探人员进行孔探查找,由于缺
乏专业技术和经验,没有找到掉入发动机
内的工具。
不安全行为的前提条件fficeffice" />
操作者低于标准的条件
精神状态差
-警戒性
采取了保护措施,2.5级放气口使用了遮
布,螺刀头用胶布粘住,认为不会将螺刀
头掉入发动机,降低了警戒性。
人为因素分析fficeffice" />
偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发
生?
差错
认知差错
-由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动
机。
次日,起动发动机时放炮,人工关车,孔
探检查压气机3级以后叶片严重损坏,送厂
分解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头
打坏。直接经济损失约1000万元。构成特
别重大航空地面事故。
经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级
放气带操纵机构注油后恢复工作时,不慎
将偏心螺刀头掉入发动机。
案例二fficeffice" />
丢失工具引发的一起地面维修事故
ffice:smarttags" />2000年9月4日,左发起动过程中,地面观
察员听到发动机有异常响声。同时,EGT
上升自动停车。试车人员向值班工程师报
告试车起动失败,但是未提及发动机有响
声。值班工程师按手册中排故程序的规
定,决定更换放气活门。
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