如何才能有效地降低事故率？ 谈安全与飞行

帅哥

　　（摘要）人类近百年的航空活动，由简单到复杂、由低级到高级、由原始到现代，不断地发展进步。与此同时，航空事故、事件也从未停息。如何才能有效地降低事故率？如何才能提高航空安全水平？如何才能发挥航空业安全、快捷、舒适的特性？这一切，需要人们正视历史和现实，不断地总结正面的经验与反面的教训；需要人们正确地实践，在实践的基础上把握好人——（飞）机——环（境）的关系；需要人们在正确地认识航空业的特殊性的同时，更关注人在航空业中的地位、作用与价值等普遍性问题。

 

（一）驾驶员是飞机的重要组成部分

　　“任何飞机上最佳的安全装置，就是训练有素的飞行员。”

——国际飞行安全训练公司

安全飞行三要素

　　适航的飞机、良好的环境、训练有素的驾驶员是航空安全飞行的三项基本要素。

　　适航的飞机是指符合设计制造标准规范要求、并得到有效维修的飞机。良好的环境包括气候状态、地理条件等自然环境和政策决策规划、组织管理原则等人为环境。训练有素的驾驶员强调飞机驾驶人员的生理素质、心理素质、技能素质和思想素质等方面的综合水平要符合试航要求。

　　飞机，必须由驾驶员操作才得以执行飞行任务。由驾驶员操作的飞机，必然要在一定的“天文”、“地文”、“人文”环境内运作，这就构成了“人——机--环”三位一体的状况。其中的人，即驾驶员，则是关键因素、决定因素和主导因素。因为驾驶员要在自身各项素质完善的同时，还要熟悉飞机的性能、精通驾驶技艺，在特殊情况下还要稳妥应对、果断处置。只有这样，才能做到安全地起飞、安全地航行、安全地着陆，实现安全飞行。

驾驶员是飞机的重要组成部分

　　自1903年美国莱特兄弟制造了第一架动力驱动、可操作、由人驾驶的飞机，可谓实现了人类自主飞行的夙愿。此后，人类虽然研制成功了像U-2那类高性能的无人驾驶飞机，但在人类的航空运输史上，若采用无人驾驶方式恐怕是不现实的。设想，一架乘载数十名、数百名旅客的大中型飞机，即使设备再精良、性能再可靠，如果驾驶舱内没有任何驾驶员，人们也是难以接受的。可以说，人类是所有飞行中最不可或缺的组成分子，而驾驶员则是飞机的重要组成部分。

　　之所以说驾驶员是飞机的重要组成部分，是因为：如果没有驾驶员上座，驾驶员不启发发动机，驾驶员不推油门，驾驶员不把握方向，驾驶员不拉杆等等，飞机是不会升空飞行的；如果驾驶员不按预定计划操作，不按指令控制飞机，乘客是不会顺利抵达目的地的；如果驾驶员不坚守岗位，实时监控、监视飞机的各个系统和个主要设备的正常状况，即使是全自动飞行中也难免出纰漏。如果说发动机是飞机的心脏，驾驶舱是飞机的头，那么驾驶员就是飞机的大脑——中枢神经。驾驶员要在整个飞行过程中实施指挥决策，操作执行，监视处置等“司令”官和“战斗”员的功能。

　　现代化的飞机和现代航空驾驶员之间，到底是一种怎样的关系，该如何看待现代的人——机关系，又应该如何认识和处理现在人——机之间的矛盾呢？

　　下述六项基本观念，是科技界特别是航空界同行们近几年来普遍认同的看法。

　　●现代高科技的应用，自动化水准的提升，只能减少驾驶员的劳动强度，不能丝毫降低驾驶员的责任。

　　●高度自动化的生产能否保证正常运行，取决于人们对软硬件的有效监控和良好使用。

　　●先进的生产技术不能代替人在质量中的核心作用。

　　●现代科学技术使得机械可靠性远远超过了人的操作的可靠性。

　　●飞机可靠性的提高，并没有改变航空的安全性，只有在人身上找问题。

　　●完成任务最终不是依据先进的技术和自动化系统，而在于人员的良好素质。

　　在安全飞行的全过程中，驾驶员作为人——机——环三者中的决定作用是不言而喻的。尤其是在环境欠佳、飞机状况不利的特殊情况下，更显出驾驶员的关键性作用。下述两起空难事故案例，对每一位了解其过程的人士都是一次有价值的教育课；对航空界人士来说，则是正确认识和对待“安全与飞行”的积极材料。

　　案例之一：

　　1989年7月15日15时16分，美国联合航空232航班DC-10飞机。当飞机在37000英尺的高空飞行时，遇到重大发动机故障。飞机尾部的二号发动机的风扇叶片断裂并产生非包容性破损，使飞机上三组液压系统的液压管路全被切断。飞机失去了飞行操纵系统的液压动力源，造成飞机在空中没有副翼操控侧倾、没有方向舵用以转弯、没有升降舵用以操纵俯仰、没有前缘襟翼协助低速的操作、没有扰流板用以减缓飞行速度或落地后减速刹车、没有前轮转弯和没有主论的刹车等等功能。如此严禁的情况下，机组可操纵的只有左右机翼上的1号和3号发动机油门手柄。机组采用一侧发动机增加推力——加油门。另一侧发动机减小推力——收油门，以使飞机转变方向。由于机组无法保持一定下降速率，他们采用DC-10飞机下降的常用公式：每下降1000英尺，飞行距离为三哩。此外，机组还必须克服周期性的起伏震荡带来的操作困难：当机头开始下降，空速开始增加时，必须增加动力，因为希望机翼上的两台发动机所产生的向上的力量能拉起机头；但困难的是，当机头带起及空速开始降低时，就必须收小油门，而这不是很容易做到的。与此同时，当机组控制起伏震荡需要在飞机任何一边增加或减少动力，以避免飞机发生侧倾翻滚。如此，在机长海恩斯及其机组全体的共同努力下，艰难地操控飞机45分钟，终将该机飞回依阿华州的苏城，迫降在该城机场上。机上乘客共有285人，机组11人，其中174名乘客与10名机组人员生还，还有111名乘客和1名空中服务员死亡。

　　案例之二：

　　1994年6月6日，某航空公司图-154M型飞机执行航班任务。起飞之后飞机发生飘摆，机组无法控制，约十分钟后飞机空中解体坠毁。机上146名乘客和14名机组人员全部遇难身亡。

　　此次事故的直接原因是维修人员在更换ΠKA-31安装架时将侧斜阻尼插头（Щ7）和航向阻尼插头（Щ8）相互插错，地面通电试验检查不出故障，导致该机带着错插线路故障起飞。

　　正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速递信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺感受到的偏航信号应传送给方向舵舵机。但是由于插头插错，结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转。此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速递信号传给了方向舵舵机，方向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常变化。飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和倾向过载都超过了飞机强度极限，导致飞机解体。

　　图-154型飞机ΠKA-31安装架和AБCY系统的设计没有防错措施，Щ7、Щ8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插，在事故调查组访俄期间了解到俄也曾多次发生类似的错插现象；同时AБCY控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错差故障，相应的维护规程及快速检查单也不完善。

　　按飞行手册8.8.3条的规定，解除飘摆状态必须同时关断“航向”和“倾斜”阻尼器。从飞行实验结果看，关断阻尼器后飞机是可操纵的，但是飞行员没有按照这一要求去作。遗憾的是在机长命令检查工作舵机及应急检查单，机组成员中有人主张多断开一个舵机，也有人认为不能断开舵机。而同样发生在俄方的数起事件，俄方驾驶员轻而易举地进行了处置，并没有因此而损失任何飞机和乘员。

　　有关适航规章明确要求，民用航空器“设备、系统及装置必须设计成能保证任何可预期的工作条件下完成其预定的功能；单独考虑以及与其他系统一起考虑的飞机系统和有关部件，必须设计成：（1）极不可能发生妨碍飞机继续安全飞行与着陆的故障（其失效概率一般为10-9或更小）。（2）不大可能发生降低飞机能力或空勤组处理不利运行条件能力的任何故障（其失效概率一般为10-5或更小）。”上述两起案例正是“既不可能发生”和“不大可能发生”事件的典型范例。俗话说，不怕一万，就怕万一。十万分之一、乃至十万万分之一的事情，必然是发生了。这对当日航班飞机上的驾驶员来说情势均相当危险，生命受到威胁。唯有同“机”共济，发挥整体飞行员份额素养才能转危为安。事实是，一个是把事故的损失降低到最小，一个是机毁人亡。驾驶员素养的卓与劣可见一斑。做为一个飞机驾驶员，假如你处于类似极端的情况下，你的处置结果会怎样呢？

驾驶员如何与飞机结成一个有机的整体

　　回顾美联航232班机遇险情况，海恩斯机长总括了“运气”、“联络”、“准备”、“合作”和“认真执行”等五项因素。各项细节的描述充分显示了飞机驾驶员与飞机的特殊关系和驾驶员与飞机紧密结成有机整体的必要。无论是在极端困难的情况下还是在正常顺利的情况下，都能始终如一、应对自如。这是优秀飞机驾驶员素养的表现。

　　优秀飞机驾驶员素养的养成，特别是其精湛的飞行技能素质和优秀的飞行心理素质主要是后天培养的，是在每时每刻与飞机打交道的过程中获得的磨练与体认。不同机型的驾驶员，应做到熟知自己所驾驶操纵的飞机，并与之结成一个有机的整体，这一点是十分重要的。

　　驾驶员应该做到对所驾驶的飞机，不仅要有驾驶的基本能力，更要熟悉和掌握它们的脾气——性能和技术状况。“知己知彼，百战不殆”何况驾驶员一上座，即和飞机结成了一体，同时，驾驶员还要指挥它、操纵它。若不能做到心中有数，则不亚于盲人骑瞎马，其后果是可想而知的。

　　飞行过程中，驾驶员应该做到自始至终遵规守矩，不折不扣的执行飞行规则和操作程序。尤其是在起飞和着陆阶段，更要睁大双眼、张开双耳、集中精力，做到口到、眼到、手到，有板有眼、一丝不苟地驾驶飞机。即使在巡航状态下自动驾驶飞行中，驾驶员虽不动手，但也要不停的动脑、不断地监视、监督、监控飞机的各个系统的工作正常性。一名称职的驾驶员在他面对长时间单调、枯燥、乏味的工作环境时应做到丝毫不懈怠和麻痹。去年11月，笔者乘澳门航空A320飞机由澳门返京，有幸在驾驶舱观察飞行，驾驶员认真负责的精神和娴熟的驾驶技术给本人留下了深刻的印象。当我走进驾驶舱与左、右座驾驶员简单相识之后，坐在观察员位置，右座驾驶员指导我系好安全背带，然后左右两位驾驶员都正襟危坐，安全肩带完整、头带耳机话筒、手持检查单记录卡、目视仪表板显示器。通过内话机，时而与地面指挥联络，时而正副驾驶间进行沟通。一会儿左座指令右座进行某项操作，右座首先应答而后出手动作；而左座正同时用眼睛观察着右座的动作。一会儿，飞机姿态按预设进行了改变，左座驾驶员即刻与航路数据核对，并不时在记录卡上写下什么。就这样，两位驾驶员在两个多小时的飞行中有条不紊地工作着，真是忙而不乱，紧张而又轻松。抵京后，我与同行的澳门航空总飞行师讲了我的感受：澳门航空飞行员的工作作风值得信赖，澳门航空飞行员的工作精神值得佩服；与澳门航空飞行员同机既是一种享受，又是一种愉悦。

　　倘若遇到了特殊的恶劣环境，在关键时刻是相信机器，还是相信自己？作为一名优秀的驾驶员，应该做到“自己驾驶飞机”。既然是该飞机的驾驶员，就应该是该飞机的主宰。在特殊环境条件下，处于无奈，某些功底浅的驾驶员宁愿采用自动着陆也不相信自己的双手；而某些驾驶员则是宁肯违规也只相信自己的眼睛——非要“看清跑道”不可（“5.8”事件即为典型），这是自信不足、又自负有余的结果。

　　在飞机存在或发生了重大机械故障时，驾驶员能否沉着镇定、积极应对，不单单是对其自身的严峻考验，更是必须面对的现实。机械部件失效、失灵总是难免的，即便是有十亿分之一那种“极不可能发生”的失效概率保障。飞机是在空间活动的机器，比之地面车辆，除前后、左右运作外，还增加了上下区域的运动。地面车辆是在二维空间运动，而飞机是在三维空间运动。作为一个飞机的驾驶员，从一开始介入这个职业，就应该有一种心理准备和不断地适应空中运作的心里素质。当然，生理条件的基本素质也是很重要的。在生理和心理素质基本具备的前提下，训练养成扎实的技能素质是非常重要的。因为不论发生什么意外，地面车辆总是在地面，而飞机必须首先要回到地面；车辆可以随时停住不动，而飞机不能滞留空中。正如美联航232航班机长海恩斯事后说，“完全不知道后果如何，因为这种情况出人意料，同时也没有演练过。但我们当天要做的事作对了，而且有效，居然能让飞机降落在地面上。”

小结

　　从理论上讲，除了不可抗力之外，航空事故都是可以避免的。关键是飞机驾驶员要有自我保护和同时保护他人（乘客）的意识。如此说来，参与航空飞行总是带有一定风险的。但是，人类现代科学与技术的广泛应用，已使航空活动的风险降到了极小的程度，空中飞行可以说是所有有人乘载交通运输方式中最安全的。这是因为有完善的设计、优质的制造和有效维修的飞机，还有由优秀的驾驶员进行良好的使用，人们平安地返抵家门或准时地到达目的地是必然的。作为合格的、优秀的飞机驾驶员，学会利用控制风险、避免风险、减少风险、分散风险或转移风险等来管理风险，这是对驾驶员这一特殊职业的特殊要求。总之，我们要树立这种观念：驾驶员永远是飞机的重要组成部分。

 

（二）飞机的适航性掌控在驾驶员手中

　　“飞行不单单是为了平安地返抵家门，或者，准时地到达目的，嗯，它还是一种价值的选择，一门生活的艺术。”

——台湾远东航空公司

适航性的基本概念

　　适航性是指飞机（通称航空器）适宜空中航行的性质。就某一型号的飞机来说，它的适航性状况是该型飞机固有的品质。换句话说，飞机的适航性，包括其安全性、可靠性、可用性、可维护性等等，是其设计、制造完成后的基本状态。

　　现代飞机的产生，是在生产厂家采用现代科学技术精心研制、在主要用户——航空公司——使用者积极参与下，并且由适航当局严格按设计制造适航标准进行严格审定之后完成的。如此生产的飞机，应该说是具有完善的设计、优质的制造，其固有的适航性、安全性及可靠性水平是可信的。在航空公司选用某型飞机作为生产工具使用的全过程中，如果具有良好的使用状态和有效的维修保障，则飞机的固有适航性水平也应该是不变的。诚然，再有效的维修也只是保持飞机固有适航性、可靠性水平不至降低或降低太快。同样，良好的使用飞机，具有与有效地维修飞机相等的功能。更重要的是，驾驶员一上座，即与飞机结成了有机的整体，飞行的全过程中，飞机适航性实际上是掌握在驾驶员的手中了。

影响飞行中飞机适航性的因素

　　飞行过程中，影响飞机适航性的主要因素有环境因素、空管因素、飞机本身因素和驾驶员人为因素等。

　　环境因素，主要是天气问题。它仅能在一些基本方面上干扰驾驶员。它会阻碍驾驶员的视线、会使驾驶员不得不绕飞，以及会降低飞机的操纵性能至令人担心的程度。

　　空管因素，除非是管制员的疏忽，空管系统的飞行安全保证作用始终是正向的。

　　飞机本身，同时具备完善的设计、优质的制造和有效的维修的飞机，人们对它的适航性是不怀疑的（否则也不会放行飞行或升空飞行）。但在飞行中，像美联航232航班发生的状况，那种“极不可能”或“不大可能”的情况仍是飞机本身不可回避的客观因素。

　　上述三方面的因素总是在不同程度上影响着飞行中飞机的适航性。一旦驾驶员在飞行中遭遇到任何一种客观情态，驾驶员如何应对，如何发挥其决定性作用，将是至关重要的。驾驶员有保证乘客和飞机安抵家门的责任，驾驶员有保证把适航性变差的飞机安全降落的责任，驾驶员却没有把适航的飞机变为不适航的义务。驾驶员的作用是如此重要，驾驶员的职业是如此特殊，驾驶员的称谓是如此高尚——驾驶员是飞机的驾驭者、是飞机的驱使者。因此，正确认识驾驶员人为因素对飞行中飞机适航性的影响是必要的。

驾驶员一上座，飞机的适航性就在驾驶员手中了

　　驾驶员人为因素对飞行事故的影响。从国内外飞行事故统计分析中表明，80%多的飞行事故原因是人为因素促成的。而其中70%又是由驾驶员人为因素造成的。驾驶员在安全飞行中的决定作用说明了飞行中飞机的适航性是掌握在驾驶员手中的。

　　驾驶员人为差错内因分析。从有关空难事故统计分析中，由于驾驶员人为失误引发的事故内因，主要有以下三个方面：

　　A、违反飞行规则，不按章操作飞机。表现在遇到情况时轻率、麻痹，随心所欲，其实质是不负责任，职业素质低。

　　B、技能素质不精、基本功不扎实。表现在飞机系统偶有变化即产生不当的判断、甚至采取失当的操作，其实质是基本理论上未掌握、对基本操作技能也缺乏训练。

　　C、心理素质差、思想观念僵化。表现在遇有特殊紧急状态，虽不惊慌失措，但也不是沉着镇定，妥善处理，化险为夷，其实质是“个人适航性”不够。

　　关于驾驶员个人适航性问题，主要从以下四个方面来思考：

　　A、生理上：欠缺医学上的适航性所导致的生理损伤或轻微失能；

　　B、心理上：“尽快落地，早点回家”的心态，忽视了“迟一天回家远比永远回不到家要好”；

　　C、观念上：思想意识中利己多余利人，至少忘掉了手中的飞机、飞机中的乘客；

　　D、技能上：“有序则活，无序则乱”。驾驶员实际上是有组织、有条理的风险承担者。如果不能严格按标准操纵飞机，就是在安全与事故之间拿人的生命进行赌博。

　　在中国民航史上，就曾出现过由于驾驶员的责任导致原本适航的飞机瞬间机毁人亡的典型案例——“5·8空难”。

　　1997年5月8日，某公司一架B737飞机执行航班任务。当日21点18分，该机到达某南方机场，按正常程序向33号跑道进近。飞机在最后进近过程中遇到大雨，飞行员在看不清道面的情况下，没有复飞，而是强行着陆。结果，飞机以153海里/小时（N163%）速度带下俯角1.41度与到面重着陆跳跃三次。第一次接地垂直过载达2.49G，产生第一次跳跃，飞机受损；第一次跳跃高度5英尺，第二次跳跃高度7英尺，再次接地垂直过载达2.54G；三次跳跃后机长仍加油门拉升复飞，复飞后飞机高度达1200米。随后驾驶员报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现各种警告，机组要求其他飞机避让。机组在空中做一周盘旋下降后要求改为向南落地。这次落地时，驾驶员以更大的速度（227.5海里/小时）和带更大的下俯角（7.56度）触到跑道上，造成飞机解体着火。此次航班承载旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；机组9人，其中死亡2人、重伤1人、轻伤6人。

　　该航班机组在低于夜航天气标准的情况下，竟两次强行着陆，而每一次接地的撞击情形几乎相同：飞机的方位于跑到中心线上，接地点距跑道端头也在合适距离。唯有接地姿态过于低头、接地速度又过大。

飞机的适航性是基础，驾驶员的适航性是关键

　　飞机本身的适航性是重要的，这一点是航空界乃至社会大众所共认的。但与飞机的适航性相关的设计、制造、使用和维修四个主要环节，都是依靠人才得以实现的。可以说，飞机的适航性是掌握在人手中的。因此，与飞机打交道的各类从业人员的个人适航性，即“航空人适航”的问题比“航空器适航”更具有现实意义。

　　从安全与飞行的关系来讲，飞行中，飞机的适航性是安全飞行的基础，而驾驶员的适航性则是安全飞行的关键。

　　在上天之前，驾驶员及其管理部门的责任是要不断提高驾驶员的专业精进程度并确保已具备所需要的条件。

　　要从安全飞行正反两方面的事例中切实体认：人的因素与良好的团队合作是减少飞机失事率的主因；不良的组织、人为差错及团队合作不良，是造成大多数飞机失事的主要原因。

　　每一位飞机驾驶员都必须明确，具备部分飞行技术，并不就等于具备飞行素养；优秀的飞行员素养是靠人的爱心、良心和责任心培养出来的。

　　在对飞行部门的管理中，应鼓励、提倡用驾驶员之间相互竞争的方式取代惩处威胁手段，这样可以激发驾驶员自我增进飞行素养。

　　总之，驾驶员是安全飞行的主导、是把好安全飞行最后关口的责任人，飞机的适航性就握在驾驶员的手中。每一位合格的飞机驾驶员都应该是飞行素养精良的人才。而人才，首先是人品，其次是才干，人品和才干二者不可或缺。用人要德才兼备，保证安全飞行也要德才兼备。

　　2000年2月完稿于北京