特殊旅客服务需求单C 类-背面

航空

(担架旅客、轮椅旅客(WCHC)、孕妇旅客(32 周≤孕期＜36 周)、患病或肢体病伤的旅客、需要机上医疗氧气的旅客、押解犯罪嫌疑人、          )fficeffice" />
尊敬的旅客朋友：
非常感谢您选乘航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选择的服务项目“□”内打“√”。
A	个人信 息	姓名	性别			年龄
		航班日期	航班号			电话
		始发站	经停站			到达站
		证件种类	证件号码
		地址
B	轮椅服务	⑴在机场是否需要轮椅服务？ 否 □ 是 □		□ 完全无法行动，在客舱座位就座或离开时同样需要帮助(WCHC)
		⑵ 是否携带自有轮椅旅行？ 否 □ 是 □		□ 手动轮椅 □ 机械轴环式 (WCMP)	□ 在值机柜台进行托运; □ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托运; □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮椅; * 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。
				□ 电动轮椅	□ 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW); □ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD); □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅; * 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航班起飞90 分钟前到值机柜台进行轮椅托运。
		⑶ 目前航空公司无法提供客舱轮椅服务。
D C	引导服务	⑴ 始发地是否需要引导您到达登机口？ 否□ 是□
		⑵ 中转地是否需要引导您到达中转航班登机区？ 否□ 是□ 如选择“是”，请告知您中转航班号         起飞时间
		⑶ 目的地是否需要引导您至到达厅出口？ 否□ 是□
D	担架	是否需要机上担架？(需要陪护人员和医疗诊断证明书) 否 □ 是 □
E	氧气设备	是否需要使用机上专用医疗氧气设备？ 否 □ 是 □ 注：根据中国民航CCAR121.574条的规定，不允许旅客私自携带氧气袋乘机，需要时可使用机上专用医疗氧气设备。但目前飞机上没有配备专用医疗氧气设备。如您需要使用机上氧气瓶，应在定座购票时事先提出申请，须经同意并预先做出安排。
F	救护车	目前没有救护车服务，请旅客自行联系准备救护车，请告知以下信息： ⑴ 到达出发地机场。提供救护车的公司名称：           联系电话：         ⑵ 离开目的地机场。提供救护车的公司名称：           联系电话：
G	陪护人员	无自理能力的旅客需要陪护随行(协助用餐及到达、使用洗手间)或押解犯罪嫌疑人监护人员 ⑴姓名：        年龄：        性别：        □ 医生 □ 护士 □其他(     ) ⑵姓名：        年龄：        性别：        □ 医生 □ 护士 □其他(     ) ⑶姓名：        年龄：        性别：        □ 医生 □ 护士 □其他(     )
H	备注
旅客声明：我，即为签字者，保证以上内容真实、有效。 旅客(监护人)签字：       日期：
航空经办单位：        售票处或地面服务单位；经办人签字：        日期：                始发站地面服务单位， 经办人签字： 日期：
说明：此单一式三联，无碳式复写。第一联为出票联，由售票处留存；第二联为服务联，始发站地面服务人员接收到服务联后，确认承运条件和所有的服务安排，并将此服务联交至航班乘务长处，乘务长在航班到达后，将此服务联交目的地机场地面服务人员处归档；第三联为旅客联。