世界民航事故调查跟踪1002

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2010年第2期(总第2期) 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一○年三月 目 录 日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞.................................1 事件调查：天空服务B752在都柏林机场差点与割草机相撞.................3 美国航空公司B763和MD83在芝加哥上空危险接近.........................6 美国航空公司MD-82飞机圣路易斯发动机起火事故调查报告................9 日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞 2008年8月12日，日本航空的DHC8-400（Q400）型飞机，注册号是3X-2409，执飞JA848C次航班，该航班原计划从大阪依丹机场到鹿儿岛机场，总共有63位乘客和5名机组成员

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世界民航事故调查跟踪
2010年第2期(总第2期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年三月
目 录
日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞.................................1
事件调查：天空服务B752在都柏林机场差点与割草机相撞.................3
美国航空公司B763和MD83在芝加哥上空危险接近.........................6
美国航空公司MD-82飞机圣路易斯发动机起火事故调查报告................9
日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞
2008年8月12日，日本航空的DHC8-400（Q400）型飞机，注册号是3X-2409，执飞JA848C次航班，该航班原计划从大阪依丹机场到鹿儿岛机场，总共有63位乘客和5名机组成员，该飞机在大阪起飞滑跑时左发出现了故障，机组成员中断起飞，飞机安全地停了下来，没有人员伤亡报告。该飞机在跑道上留下了一路的金属碎片。
日本运输安全委员会（JTSB）公布了这起严重事件的最终报告：在起飞滑跑过程中，左发（PW150A）低压涡轮的第一级压气机叶片轮毂故障后，损坏了4个叶片，叶片的碎片又严重击伤了低压涡轮第二级压气机的叶片。
这架飞机在准备起飞时，机组人员就发现发动机开车时，左发的涡轮间温度（ITT）比右发高出了50摄氏度。该航班使用大阪依丹机场32R跑道，在随后的滑出和初始起飞过程中，左发始终显示比右发高出50度。飞机速度刚刚过了80节，左发的ITT就上升到了正常值的上限，但扭矩下降为零，机组成员听到一个清脆的声响，感觉飞机向左偏向了，随即在此高速度的情况下中断了起飞。在中断起飞减速滑跑的过程中，机组成员发现左发的全权限数字式电子控制系统（FADEC）故障，最终飞机安全地停了下来。
据JTSB的报告可知，飞机实际上是在90节的高速情况下中断起飞的。在这次事件中没有人员伤亡，飞机也只是左发受损。
经过检查，从高压涡轮末端往里面观察，该发动机的低压涡轮出现了损伤，里边有一片片黑色的附着物。
JTSB称，高压涡轮被氧化后，金属残渣被吹进了低压涡轮。这些金属残渣进入低压涡轮后在第一级压气机中积累，使得叶片和轮毂不能被冷却，从而造成叶片和轮毂温度过高，直至一部分轮毂和其4个叶片断裂。这4个叶片的残片造成了这一级压气机的其它叶片的损伤，第二级压气机的叶片基本都被损坏。
该发动机外壳并没有被击穿。
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图1：低压涡轮损坏情况
事故调查报告下载地址：
http://jtsb.assistmicro.co.jp/jtsb/aircraft/download/pdf2/AI10-2-1-JA848C.pdf
翻译：刘馨忆； 校对：崔振新
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事件调查：天空服务B752在都柏林机场差点与割草机相撞
2009年5月29日，一架天空服务航空公司波音757-200客机(注册号C-GTBB)代表Thomson航空公司执行从埃及沙姆沙伊赫到爱尔兰都柏林的BY-205航班，机上有198名乘客和8名机组人员，当时有雾能见度只有800米，刚在都柏林机场10号跑道降落，机组就报告说，他们看到一辆割草机正在跑道边的跑道灯旁。飞机安全的离开，割草机的驾驶员也安然无恙。
爱尔兰事故调查部门AAIU报道称，由于天气多雨都柏林机场的除草成为一个问题，已经有飞行员报告，精密进近航道指示器（PAPI）被草遮盖了。因此该机场决定优先考虑将那里的草除掉。一辆装备有应答机和可同时与塔台和地面车辆联络的双路无线电通讯设备的维护车负责监管三辆除草车，地面维护车辆间的内部通信频率也被分配好。三辆除草车中T1和T2装配有应答机而事故中涉及的T3没有；T1和T2能够接收塔台频率并监听塔台与飞机之间的通话，T3没有该设备；T1和T3能够通过内部通信与维护车联络，而T2与维护车之间的联络是通过手提电话。
图1：除草车
在对跑道和滑行道周围进行除草活动时，塔台和地面建议除草车辆离开跑道和滑行道区域已经有好多次了，但在这个晚上从未发生过任何问题。在除草活动开始大约5个小时后，由于能见度降低塔台通知维护车辆停止除草。所以维护人
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员叫三辆除草车停止除草活动并返回维护基地。T3的驾驶员被告知停止工作，但不知道有一架飞机正要着陆。他刚越过滑行道B7，正要从西边端口进入10号跑道，看见维修机库并决定朝与跑道平行但离跑道右边缘大约4.5米的机库行驶（距离中心线大约18米）。
大约3分钟后，维护车辆报告塔台说跑道已清空，随后C-GTBB被批准着陆。又过了3分钟，机组报告：“注意……我们看到在跑道边线灯这有地面设备。”塔台管制员回答：“我不相信……他们向我保证说已经清空了跑道”，随着机组的更进一步传送“我发誓我看见有一名男子正驾驶着一台割草机”，而且“他在跑道右侧，尽管可能是在2000英尺下面，但看起来很可能是一男子正单独驾驶着一台牵引式割草机。
图2：跑道布局图
当塔台人员质问维护人员有关他们仍有一名人员在场地时，维护人员说：“塔台，他告诉我们他已经离开了。”
指挥除草活动的维护车辆驾驶员回忆说，他已经命令T3驾驶员停止除草并从草坪移动到周边的道路上，让他远离跑道。
T3的驾驶员回忆说，由于能见度逐渐变差，他被命令停止除草活动并返回到维修基地。他并没有意识要正在变化的交通状况。
AAIU分析，T3的驾驶员不大可能告诉维护人员已经离开跑道，不过T2的驾驶员报告过已离开跑道。
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因为波音飞机的翼展是38.05米，而割草机距离中心线大约18.5米，AAIU得出结论，有可能是机翼越过了割草机。
先进场面活动目标引导和控制系统（ASMGCS）在那段时间正在试运行，但塔台不能使用。尽管T3没有装备应答器，但ASMGCS也检测到了该辆车。在C-GTBB着陆3分钟前最后进近时，ASNGCS检测到了冲突并用红色显示了割草机和飞机。
AAIU建议Dublin机场给在跑道上或跑道附近行驶的车辆安装能够选择接收地面和塔台频率的VHF无线电设备，黄色闪光标灯以及与ASMGCS系统兼容的应答器。
爱尔兰AAIU认为事故的可能原因是：正在行驶的割草机T3的驾驶员在已经被命令离开跑道的情况下没有离开。
促成事故的原因是：
1、维护车上的监督者，在既没有接收到T3发送的确认信息，也没有亲眼看到的情况下，假定T3已经离开了跑道。
2、在飞机逼近时，监督者和T3的驾驶员之间没有通信联络。
3、使用了没有依照机场指南20的要求装备的除草车辆。
4、不能听到陆空通话，降低了正在行驶的割草机驾驶员的情景意识。
5、机场指南中缺少有关日常除草的明确规程。
6、能见度低以及场面移动监视雷达(SMR)有限的性能限制了管制员干预事态发展的能力。
事故调查报告下载地址：
http://www.aaiu.ie/upload/general/12219-2010002_CGTBB_FINAL_REPORT-0.PDF
翻译：陈炜； 校对：崔振新
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美国航空公司B763和MD83在芝加哥上空危险接近
2009年6月1号，一架注册号为N383AN的美国航空公司的波音767-300型飞机搭载202名乘客和12名机组成员，执行从爱尔兰都伯林飞往美国伊利诺伊州芝加哥奥黑尔机场的AA-93航班。当时能见度超过10英里，云底高5500英尺，该飞机准备向奥黑尔机场的27L跑道做直线进近。
另一架注册号为N110HM的美国航空公司的MD-83型飞机搭载105名乘客和5名机组成员，执行从美国密苏里州圣路易斯飞往芝加哥奥黑尔机场的AA-879航班。当时飞机正被引导进行28号跑道的仪表进近，但由于空管人员的疏忽，这架MD-82 穿过跑道中心线延长线并继续向北飞行，并和那架波音767发生冲突。
据FAA报告，当两架飞机发生冲突时，其侧向间隔最小的时候只有0.35海里，而垂直间隔为0英尺，幸运的是这次事件没有造成人员受伤和机体损伤。
NTSB在2009年10月4号的报告中说，事件发生后，管制员并没有向FAA报告。直到两天后，FAA才接到波音767机组人员的投诉。当班的管制员和管制监察员都没有报告此事。由于管制人员的操作失误，两架飞机在3400英尺的高度以最小0.35海里的侧向间隔擦肩而过。
当时这架波音767已经和中央扇区的进场管制员取得了联系，并正在执行27L跑道的仪表进近。
而那架MD-83当时在28号跑道左侧的三边上，高度为4000英尺，并与西扇区进场管制员建立了联系。管制员命令一架与本事件无关的飞机下降到4000英尺，但是该飞机回答说未听清，于是管制员重复命令，之后收到了正确的复诵。此后不久，MD-83的飞行员询问：“是否允许进行目视进近？”于是管制员发出许可：“AAL879允许进行28号跑道目视进近，塔台频率是。。。恩120，左转到250度方向并下降到2500英尺。”MD-83的飞行员复述“250，下降到2500”。30秒后，西扇面进场管制员再次许可MD-83进行目视进近，并将飞机移交给塔台。
当西扇面管制员正处理其他不相关的飞机时，波音767的飞行员向中央扇面的进场管制员报告：“我们正接近一架Super 80(编者按，MD-80s曾被McDonnell
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Douglas公司命名为DC-9 Super 80s ，这个名称仍然在美国航空公司内部使用)”。管制员当时没有反应过来，“请重复一遍。”AA-93航班回复道：“美航AA-93，一架Super 88马上要穿过我们27L跑道的航线”。管制员回复道，“美国航空AA-93，回复已收到。Super 88正在目视降落到28号跑道。和它保持目视间隔，不过如果需要你可以向右转。”随后，波音767回复道，“MD-83在他们的中心线上”。10秒钟后，管制员再次询问AA-93航班机组能否看见飞机场，并许可飞机进行27L跑道目视进近，15秒后将飞机移交给塔台。
波音767机组报告，他们发现MD-83在10点钟方向稍低点的位置向北方飞行。由于他们的飞机处于不同的通讯频率，同时管制员也没有对他们发出警告，于是波音767继续进近。当飞机下降通过3500英尺时，机长命令副驾驶向右转，以便保持足够的间隔，但是机长不能确定该飞机是刚冲过了28跑道还是正在对正27L跑道。这时他们收到了TCAS警告要求他们爬升。尽管副驾驶对于Super 80造成他们无法进近感到不高兴，但他仍然停止了下降并右转。大概在相同高度半英里的距离上Super 80紧急侧倾并下降，转向南飞行。当再次确保间隔后，他们转回中心延长线，继续进近和着陆。
MD-83机组回复说，他们被命令保持在4000英尺的高度，航向330度，180节并进行28号跑道目视进近。之后没有收到任何截获航向的指令或进近许可。当接近跑道中心延长线时，机长让副驾驶继续询问管制员，但是由于繁忙的无线电通讯，副驾驶不能迅速的做到这一点。随后他们被许可下降到2500英尺，航向转到250度。当机长开始向左转时，TCAS告警要求他们增大下降率，于是机长按命令执行。当他们截获航向台后，被移交给塔台。
西扇面的管制员想不起来当时是什么事情使他分心，以至于没有及时给MD-83发进近许可。当MD-83在左四边时，管制员指挥其他飞机跟在MD-83后面排队，通常在四边时飞机就已经收到了进近许可。当机组询问进近状况时，他意识到某些地方出错了。他起初认为机组是在确认进近许可，但当他意识到机组已经穿过跑道中心线后他命令飞机左转并下降。
中央扇面的管制员没有报告这起安全事件，因为他以为管制监察员已经对此事做出了处理。
管制监察员已经注意到，AA-879号航班没有飞向跑道，于是她走到西扇面
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的管制席位。当她走到那里时，她听到管制员命令说左转到250度，下降到2500英尺，接着许可该飞机进行目视进近，她看到两架飞机之间的航路不交叉，并且一切状况显示良好，于是回到了自己的监察席位。她认为，此次安全事件是由于飞机在获得进近许可之前已经冲过跑道，而且没有采取任何进一步的措施。
在2010年3月3日，NTSB公布了最终调查报告，认为可能的原因是：
芝加哥终端雷达进近管制（Chicago TRACON）西扇进场管制员未发送要求的进近许可，导致AAL879航班冲过了28号跑道的五边。
图1：飞行航迹图
翻译：高嘉川；校对：左夏玮
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美国航空公司MD-82飞机圣路易斯发动机起火事故调查报告
2007年9月28日，一架美国航空公司MD-82型客机（注册号N454AA）执行AA-1400航班准备从圣路易斯机场飞往芝加哥奥黑尔机场，机上共有138名乘客和5名机组人员。在准备起飞时，左侧发动机不能启动。维修人员被要求参与处理这一问题，他们试图手动启动发动机，但是没能成功。在第二次尝试手动启动发动机后，发动机达到了正常的运行状态，在滑行和起飞滑跑中各种参数也全部正常。
当飞机飞离圣路易斯爬升到距地面1500英尺时，机组人员收到左侧发动机（JT8D）的火警报告。随后，机组人员拉动发动机灭火手柄，关闭发动机，两个灭火瓶中的灭火剂全部被喷出，然而火情仍然继续。机组决定返回圣路易斯。而就在这时，飞机出现了电力故障，导致机长的主飞行显示器和导航显示板黑屏。过了一会，所有的电力供应全部丧失。在向30R跑道进近过程中，起落架选定放下后，机长请求塔台检查起落架的状态，塔台回答说，前起落架没有放下。机组选择复飞，塔台报告说左侧发动机冒出了很多的黑烟，所以确认是发动机起火了。在复飞过程中，电力系统问题和前起落架无法放下的问题仍然没有解决，乘客中有一位是不当班的公司飞行员被请到驾驶舱帮忙。机长决定在30L跑道着陆，这条跑道是最长的一条。副驾驶执行了紧急起落架展开检查单，使得所有的起落架都打开并达到锁定位置，然而除了在驾驶舱听到的声音外，没有任何指示。就在放下起落架期间，不当班的飞行员发现右侧液压系统失效——而由于发动机关闭，左侧液压系统已失效，机长总结他们全部的液压系统失效。机长决定除非必要不组织紧急疏散，随后，在左侧发动机第一次发出火警的18分钟后，飞机在30L跑道安全着陆。地面应急处置人员扑灭了发动机的火情。乘客在飞机着陆38分钟后，在跑道上安全的下了飞机。
NTSB公布的最终事故调查报告，包括以下内容：
NTSB认为引起该事故的可能原因是美国航空公司的维修人员使用了不恰当的发动机手动启动程序，导致左侧发动机空气涡轮起动器控制阀（ATSV）非指
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令打开，以及随之而来的左侧发动机起火。由于机组人员在执行紧急检查单程序时被非关键任务打断，起火问题的解决受到了拖延。促成这一事故的因素是美国航空公司的持续监视和分析系统项目(CASS)有缺陷。
图1：灭火后的发动机
NTSB的报告中指出，发动机的核心包括压缩机、燃烧室和涡轮机，这些部件在事件发生时都在正常工作，没有发生非包容性损伤或燃烧室烧穿问题。没有发现可能妨碍发动机正常工作的先前存在的条件，火情被限制在了发动机吊舱腔内，毁坏的程度显示曾经发生过大的火灾。
NTSB确定，空气涡轮起动器控制阀（ATSV）被打开（机组人员在发动机起火指示前就注意到了），使得发动机的高速热气进入发动机舱充当可能的点火源，在发动机高功率运行时，温度达到600华氏度（350摄氏度）。由于火灾造成的毁坏，NTSB不能确定是哪种易燃的液体（液压油或者是燃油）引起的火灾。
NTSB非常不满机组的表现，他们说机组没有执行一些检查单程序，而且中断了发动机起火检查单程序。
在机组发现ATSV是打开的后，机组并没有执行ATSV打开状态下的检查单程
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序。公司的指导材料认为这是个异常的情况，但不需要马上引起注意。在那时，机组的工作负荷很大，一直忙于起飞后构型的改变以及与ATC之间的通话。
在听到发动机起火警告后，机长自己操作飞机，指定副驾驶执行检查单程序，但是并没有安排任何人负责无线电通信。此后，副驾驶也忙于和管制人员通信，NTSB称这是任务分配不当。
当管制人员呼叫飞机时，副驾驶正在执行发动机起火检查单程序，并执行了前两个步骤（关闭自动油门和把油门杆推到慢车位置）。在这段时间里，副驾驶停止了检查单程序，用了38秒与管制人员通信。然后，机长让副驾驶来操纵飞机，因为他要向客舱组人员通报情况，而通报工作不应该在发动机起火检查单程序完成前来做。结果发动机起火检查单程序的第三步是在第二次听到发动机起火警告后的2分多钟后才执行的。延迟执行的检查单程序使得情况变得更加糟糕，很可能导致电力系统失效，包括驾驶舱仪器、液压系统失效，而且起落架在放下时出了问题，这些大大增加了机组的工作负担。
NTSB赞赏机长请求不当班飞行员到驾驶舱给予帮助的决定，这一做法减轻了机组的工作负担。
驾驶舱话音记录器没有记录到发动机火警/损坏的检查单程序的完成，特别是以下几条没有执行：启动辅助动力装置（APU），打开燃油交输活门，恰当的设置液压系统。设置液压系统是通过关闭液压传送泵控制开关来给右侧液压系统增压，右侧液压系统的增压可将前起落架放下。
NTSB认为，前起落架未能放下，又缺少时间准备这种情况下的着陆，所以做出复飞的决定是合理的，然而机组并没有执行单发复飞的检查单程序。
从应急救援人员提供的信息判断，并且在没有发生舱体开裂以及没有收到来自客舱乘务员和应急救援人员的紧急撤离建议的情况下，决定不紧急撤离是恰当的。
在左侧发动机火情被扑灭，燃油又发生泄漏后，让乘客在跑道上下飞机是正确的决定。当副驾驶收回驾驶舱的发动机灭火手柄时，也打开了气动燃油交输活门，这引起了燃油的泄漏。
从2007年9月1日到9月27日期间，发动机就已经显现出断续启动的问题，所以维修人员从9月16日到27日一共更换了6次ATSV，但是，每一次都没有
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按照维修程序去检查ATSV的空气过滤器。而在事故发生后，找到了断裂的ATSV空气过滤器，有70%的过滤材料缺失。断裂的空气过滤器阻碍了空气流过ATSV，导致发动机无法启动。维修人员没有认识到这一重复出现的问题。
为了使发动机能够启动，维修人员重复执行了手动启动发动机的程序，而这一方法仅仅需要拇指或其他手指的压力来打开ATSV。然而，维修人员又用一个撬动工具打开了ATSV，这使得其内部的销子弯曲。
弯曲的销子使得ATSV在飞行中非指令性打开，进而开始起火。
事故调查发现部分：
1、根据联邦条例，飞行机组的全体成员具有合适的证书和资格。没有证据表明在这次飞行期间有影响副驾驶工作的先前存在的任何药理或生理的状况。虽然机长有过睡眠呼吸暂停的情况，但是情况被有效的处理了，而且没有证据表明这一情况在这次飞行期间影响了机长的表现。同样也没有飞行机组疲劳的证据。
2、事故飞机具有合适的证书，并且按照行业惯例装备和放行。该机的载重和配平符合起飞时的限制条件。
3、空管人员没有推动紧急无线电频率的使用，飞机救援和灭火（ARFF）人员和飞行员都没有要求使用紧急无线电频率，没有证据表明这一点妨碍了ARFF的工作。
4、美国航空公司的维修人员没有按照C检清洗程序清洗这架飞机的空气涡轮起动器控制阀的空气过滤器，所以，失去了一个发现并更换损坏的过滤器的机会。
5、空气涡轮起动机阀门过滤器的元件破裂，使得节流阀端盖失效，导致气流堵塞，引起发动机无法启动的情况。
6、美国航空公司的维修人员由于这种情况间歇性出现的特性，加上ATSV电路问题的历史情况；另一方面缺乏ATSV空气过滤器失效的历史经验，以及没有ATSV空气过滤器失效的故障指导材料，所以在发现发动机不能启动的问题后，错误地把重点放在了ATSV和发动机启动系统的配线上。
7、美国航空公司的维修人员重复使用了未经批准的维修程序，包括通过使用撬动设备按动空气涡轮起动器控制阀手动强制按钮的方式手动启动事故发动机，导致手动强制按钮内部的销子弯曲。
8、在开始起飞滑跑时，左侧空气涡轮起动器控制阀手动强制按钮内部的销子弯
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曲导致ATSV在发动机高功率情况期间非指令性开启，引起空气涡轮起动机进入自由转动状态，最终导致其内部严重损坏。
图2：ATSV主要组件示意图（未按比例）
9、打开的ATSV，进而失效的空气涡轮起动机让更热的气流和/或炽热的火星进入了发动机吊舱，很有可能就是这次飞行中着火的根源。
10、易燃的液体，例如润滑油、液压油或燃油在发动机中都有，然而火灾造成的损害使得很难查出是由于哪种易燃液体引起的。
11、飞行员没能立即发现ATSV打开指示灯亮，是由于它所在的位置、静态的显示方式以及其自身颜色所造成的；而且飞行员发现灯亮时，并没有立即采取任何措施，这是由于ATSV打开被认为是一种异常状况，不需要立即采取行动，而此时他们正专心处理与ATC人员的通讯和起飞后飞机构型的改变上。
12、将ATSV打开指示灯连入主警告系统可能会有助于飞行员发觉ATSV发生异常状况的存在，然而，非故意的结果，例如中断起飞时也可能引起ATSV打开指示灯亮，所以在FAA确定是否需要强制对MD-80机队的ATSV打开指示灯做修改之前还需要有很多工作要做。
13、飞行员未能恰当地分配任务，包括检查单的执行和无线电通信，他们也没能很好的处理他们的工作负担，这使得他们在处理关键驾驶舱工作时的能力受到了
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影响，例如完成正确的检查单程序。
14、在先前的飞行员培训或飞行历史中并没有找到先例来解释他们在这次飞行事故中拙劣的表现。
15、在关键时刻，飞行员中断对发动机起火/损坏/分离的紧急状况检查单程序的执行耽搁了火情的处理，并使得出现了其他的问题。包括液压系统压力的损失，这一状况使得前起落架未能打开。
16、考虑到飞机的高度，以及缺少时间准备在前起落架未放情况下着陆的情况下，机长决定复飞是合理的选择。
17、在飞机着陆后，机长决定不进行紧急撤离，这和公司的指导手册意见一致。因为火情并不严重，而且飞机救援和灭火人员对残余的火情进行了有效的控制，所以这一决定是合适的。
18、在有燃油从发动机机舱溢出后，事件指挥人员让乘客下飞机的决定是明智的。
19、副驾驶没能明确的理解气动燃油交输活门把手和发动机火灾把手的关系（这很可能的是由于公司对这一问题的指导和培训不够），这就导致了副驾驶非故意的向左侧发动机引入燃油，引起了不必要的潜在火灾隐患。
20、提高飞行员训练方法，以应对多系统同时故障的处理、同时多个需完成的任务以及工作负担的增加。这将有助于飞行员在经历单一和多个异常/紧急的情况时，拥有所需的技巧和决策能力。
21、起飞前驾驶舱里轻松的氛围，对飞行中和着陆后飞行员对情景的反应造成了影响并开创了不好的先例。损坏了标准运行程序和检查单提供的安全边界，增加了乘客和机组人员的危险。
22、运行程序要求，当飞机发生重大事件后在远离停机位的地方停下来后，应该为紧急撤离进行设置。这样当需要紧急撤离时，会加速撤离的完成。
23、在紧急情况期间，乘务员没有遵照公司的指导和培训向机长转述可能相关的信息。
24、波音和PTI公司对ATSV空气过滤器的检查标准不足以发现早期的过滤元件外部网的疲劳断裂，而且由于ATSV空气过滤器的设计，过滤元件内部网的疲劳现象观察不到。
25、美国航空公司维修人员使用的维修程序没有遵照手册和指导材料，而且其持
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续监视和分析系统(CASS)没能发现和纠正这一缺陷，直至它们促成这一事故。
在调查了此次事故后，国家运输安全委员会提出了如下建议。
给联邦航空局：
􀁺 通过评估MD-80飞机的空气涡轮起动器控制阀(ATSV)误开启的事件，以及ATSV开启指示灯与主警告系统联接的有效性来决定是否所有的MD-80飞机都需要改装成使ATSV开启指示灯与主警告系统联接。一旦评估完毕，要求所有必要的修改。(A-09-21)
􀁺 要求主任运行监察员评估运营人的对紧急情况下的飞行员任务分配和工作负荷管理的指导和培训，以确保这些材料中有类似陈述，“在可实行的范围内，飞行员在执行检查单时不应执行其他不重要的操作，例如无线电通话。”(A-09-22)
􀁺 要求MD-80系列飞机的运营人将气动燃油交输活门和发动机灭火手柄关系的相关信息，融入到他们的培训项目和书面指南中。(A-09-23)
􀁺 确定应对单个和多个紧急/异常情况的训练的最佳实践方式。(A-09-24)
􀁺 当安全建议A-09-24中要求建立的，应对单个和多个紧急/异常情况的训练的最佳实践方式确定后，要求这些实践方式融入到所有运营人的被批准的训练计划中。(A-09-25)
􀁺 要求运营人给飞行员提供指导材料，要求飞行员和乘务员在飞机经历重大事件后远离停机位停止时，积极监控各个紧急出口是否可用，并将飞机和客舱为紧急撤离进行设置。以便需要紧急撤离时，能加速撤离的进程。(A-09-26)
􀁺 修订咨询通告AC120-48，“飞行机组成员和乘务员的通信和协作”，根据过去20年间相关事故和事件的经验教训和研究得出的最新行业知识，更新关于飞行组成员和乘务员在紧急情况和反常条件下通信的指导材料和培训。(A-09-27)
􀁺 要求波音公司为MD-80系列飞机设定适当的时间间隔，定期更换空气涡轮起动器控制阀的过滤器。(A-09-28)
给美国航空公司：
􀁺 请评估你公司的持续监视和分析系统(CASS)以确定其为何未能：
(1)识别出MD-80发动机不能启动相关的维护程序的缺陷；
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(2)发现与公司程序的不符。
然后对这个项目做出必要的修正，以弥补这些不足。(A-09-29)
事故调查报告下载地址：
http://www.ntsb.gov/publictn/2009/AAR0903.pdf
翻译：王鑫； 校对：崔振新
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