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伊春空难调查:监管者与运营者修正弥补契机 [复制链接]

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发表于 2010-9-1 12:35:13 |只看该作者 |正序浏览
2010-08-30 《财经》 记者、欧阳洪亮、徐凯、孙滔、高胜科、饶智、慈冰、董珺 

 伊春空难调查:监管者与运营者修正弥补契机

图1:8.24伊春空难示意图

 VD8387航班的机头仍然朝着跑道方向。静默矗立的尾翼像在无声叹息,橘黄色的圆月在尾翼上方升起。出事那晚正是满月,也是农历中元节。

  这是8月25日晚上,伊春空难发生的第二天,《财经》记者进入现场。

  飞机坠毁在距离跑道约一公里的小山坡上,这里在机场铁丝网之外。机场通往山坡的碎石路上,飞机残骸和乘客的物品随处可见,如同一段段燃烧后的焦炭,斜卧在积水和蒿草之间。断裂为数节的机身看起来整体依然连贯,却几乎没了机舱,甚至找不到成型的座椅。右侧的机翼断裂在土坡上,面目全非的驾驶舱只剩下几块破碎烧熔后的前窗玻璃,只有尾翼还倔强地矗立。

  金属之身尚且如此,血肉之躯又何以堪?

  42人殒命,54人受伤。这是继2002年“4·15”釜山空难、“5·7”大连空难及2004年“11·24”包头空难之后,中国又一起航空大难。中国民航2102天安全飞行的纪录戛然而止。

  第一轮问责风暴已经刮过,VD8387航班所属的河南航空有限公司(Henan Airlines Co.,Ltd.,简称“河南航空”)总经理李强被免职。而对空难原因的追溯,必将经过漫长的调查与专业分析。但此前历次空难,调查程序与结果的透明度并不令人满意;另一端,对于逝者的赔偿与生者的心理干预,亦瑕疵不断。此次空难的发生,在危难之外,更应是民航监管者与运营者一次修正或弥补的契机。

  记者在坠机点与中国民用航空局(Civil Aviation Administration of China,简称“民航局”)局长李家祥的对话,亦传递了这一层面的信息——

  《财经》:据现场反映和媒体报道,当时飞机夜航,降落时机场大雾,能见度很低,是否是事故发生的主要原因?

  李家祥:事故发生原因目前还没有结论,事故调查还在进行。

  《财经》:调查结论将在何时作出?

  李家祥:空难事故按照国际上的惯例,一般作出结论需要一年左右的时间。我们会尽快,不会这么长。但是也不是一下子能调查清楚的。

  《财经》:事故现场的调查是否已经结束?

  李家祥:现场的调查还远没有结束。

生死航班

  2010年8月24日20时51分,哈尔滨天气无异样,晚点仅5分钟,VD8387航班起飞,目的地是315公里外的伊春。

  这趟隶属河南航空公司的支线航班,机型ERJ-190,是由巴西航空工业公司(Embraer S.A.)生产的新一代喷气客机,飞机全长36.24米,机高9.73米,翼展28.72米。民航系统人士对《财经》记者介绍,该航班客舱采用经济舱、公务舱两级布局,满载可搭98名乘客。

  当日,这架支线飞机共执飞5个往返航班,分别是哈尔滨往返漠河、佳木斯、鸡西、牡丹江、伊春,VD8387航班即是当天第九次飞行。

  按正常的班点,55分钟即可抵达伊春林都机场。林都机场位于小兴安岭丛林深处,一片翠绿丛中。这个距离伊春市区约9公里的机场,于2009年8月通航。“伊春”为满语音译,原意出产皮毛之地,其地多山谷、深林,秋多浓雾。

  VD8387航班有五名机组成员,其中机长齐全军与飞行员朱建洲,乘务长卢璐和乘务员周宾浩、廉世坚。卢璐与周宾浩是一对刚结婚198天的夫妇。据河南航空的记录,机长齐全军及机组人员于当日15时15分登上飞机,在VD8387航班之前已执行了从哈尔滨往返鸡西、牡丹江的4次飞行。

  据《公共航空运输承运人运行合格审定规则》第九十八条,同组驾驶员值勤期最多14小时,其中飞行时间不得超过8小时,但对于不多于两个航段的飞行可延长至9小时。齐全军的一名同事告诉《财经》记者,“因为是飞支线,我们整个航班下来是飞六段,没有超时。”

  8月27日,民航局新闻处处长钟宁对《财经》记者说,并不存在疲劳驾驶的问题:“民航对飞行员驾驶时间有严格规定,对飞行时间控制非常严格。不管什么情况,超过时间都是禁止飞行的。”

  今年40岁的机长齐全军,出身空军,2003年进入深圳航空公司,执飞波音737机型。在深圳航空有限责任公司(Shenzhen Airlines Ltd.,简称“深航”)收购河南航空之后,齐全军成为后者的20名机长之一,并改飞ERJ-190。据了解,这是齐全军首次飞行哈尔滨至伊春航线。

  (点击可见大图)

  按《国际民用航空公约》等规定,机长资格只能由60岁以下的驾驶员担任,须在90天内于某型飞机上至少做过三次起降。机长在航线首飞前必须进行飞行准备培训,包括上机模拟、设计飞行线路等。这些工作是否到位,还有待河南航空及民航管理部门证实。

  中国南方航空股份有限公司(China Southern Airlines Company Limited,简称“南航”)黑龙江分公司运行安全技术部2009年8月27日印发的安全技术通告中提到,每年9月1日以后林都机场原则上不飞夜航。但这并不意味着该机场不适合夜航,民航局副局长李健8月25日表示,有关林都机场不适合夜航的说法是不正确的。中国民用航空东北地区管理局(简称“民航东北局”)总飞行师刘军告诉《财经》记者,其多次试飞林都机场,夜航也飞过,机场是适航的。

  这趟偏僻的短途航班,载有旅客91人,其中儿童5人。一名生还者事后回忆,其登机时注意到航班基本满座,其中不少乘客着装休闲,谈笑风生,像是集体旅行。据事后公布的空难名单显示,航班中有《中国经济导报》组织的发改委系统20多名代表,以及人力资源和社会保障系统的20人会议团队。

  在前40分钟的航行中,飞行正常无误,乘客们也没有注意到任何异常情形。

  约21时25分,VD8387航班舱内灯光略显灰暗。乘务长卢璐广播提示乘客,飞机还有15分钟即可抵达林都机场。从山西赶来伊春参加《中国经济导报》年会的山西忻州市发改委纪检组长薛喜来回忆,他坐在十排,听到广播后检查安全带,调整好座位。

  坐在九排C、D两座的是江苏商人蒋克平和他的员工周彩芬。临近着陆时蒋克平听到同事问了自己一句:“怎么飞机停了?”还没来得及回答,飞机就开始颠簸起来。

  在林都机场接机的李先生,于21时35分左右看到,飞机如同一只展翅低飞的大雁。但突然,大雁如中箭般栽下。

  这天正是传统的中元节,折翼飞机之上,一轮满月悬于山谷森林上空。

 

 

  图2:8..24伊春空难幸存者在医院接受治疗。

 

 

撞地与爆炸

  位于客舱第18排的彭石海,先是感觉飞机震了一下,“我以为着陆了,没想到接着震了一下,又震了一下。”

  机舱内顿时一片漆黑,周围尽是哭喊声、叫骂声,“我心里非常绝望,肯定完了。”

  林都机场地处山谷交汇漫滩处,呈东西走向,机场以南地形逐步增高,北侧平缓。据事后还原,重达40吨的ERJ-190飞机,以约400公里的时速冲向地面,落地后反弹,飞机结构变形、断裂,并继续向前滑行;发动机随后被刮掉,机体严重变形。

  距离机场跑道1.2公里处有一平缓山坡,坡上有树。山坡与机场跑道有20米的海拔落差。飞机在下降过程中,机翼削断了15厘米粗的树,第二次触地后,左主起落架触地并折断;接着是右后起落架、前起落架触地并折断,发动机被刮掉。“第一次触地的地方最有研究价值。”河南航空的内部人士说。

  在哈尔滨东北轻合金有限公司工作的张新海告诉《财经》记者,第一次颠簸并不严重,但后来接连三次震荡,一次比一次厉害,飞机一直发出“咣咣”的声音,“后来飞机栽了一下,我有头朝下的感觉。”

  持续的颠簸停顿后,黑暗中一股不祥的焦味弥漫开来。张新海事后才知,此时飞机已经断裂,火苗在断裂处开始蔓延。

  张新海本能地跑向机舱左侧安全门,与黑龙江省教育厅的焦光宇等人一起奋力打开安全门阀,火光与月光交织着涌了进来,20余名求生者“像下饺子一样”蹦了出去。彭石海也在其中。

  机头另一端,江苏人周彩芬、蒋克平,山西人薛喜来和人保部官员董英申等人通过飞机的裂口逃生。由于是从火口穿行,大部分人被烧伤,其中40岁的周彩芬全身烧伤面积达到了99%,属深三度烧伤。

  位于飞机中后部的乘客大多还来不及逃出生天,就在浓烟中窒息。

  薛喜来跑出数百米后,趴在地上防止飞机爆炸。张新海则回忆,落到地面10分钟左右,飞机出现连续爆炸,随后不久就看到救援人员。

  其时伊春市市长王爱文正在机场内等待来自人力资源和社会保障部(简称“人保部”)的客人,接待改为救援,消防车和地勤车随即开拔。

  七八分钟后,林都机场的工作人员马学谦开着地勤车就赶到了事发现场。他看到道上都是受伤逃出来的乘客,大部分捂着嘴,因为被烟呛伤。

  此时爆炸已过,飞机内没有动静。机场的消防车开过去,打完了一车泡沫和一车水,都没能把火灭掉。

  在听到有人喊“草里有人,搜救!”后,马学谦跑向一米多高的草地,在里面找到七名受伤的乘客,其中一位男士骨折,另外包括四位女士和两个小孩。

  正在休息的武警伊春森林支队中队长李高飞与战士冯继承等人,于当晚22时左右接到紧急集合令。进机场时看到大火冲天,浓烟滚滚,到处是人哭喊的声音。

  散落在坠机点附近的乘客大部分昏迷,加上大雾弥漫,武警官兵以手电筒和手拉手进行拉网式搜救。参与救援的150名森林武警,共搜救38人。

  据南航《关于伊春/林都机场运行安全措施》描述,现阶段执行哈尔滨——伊春——哈尔滨航班需带回程燃油,飞行机组与签派员应认真研究机场与航路天气形势,选择合适备降场,核实起飞油量。事实上,林都机场未设加油设施,VD8387航班均是满载油量往返,这亦是起火后爆炸发生时较为猛烈的原因之一。初步调查显示,飞机在第一时间只是燃油泄漏,使爆炸发生前出现数分钟黄金般的逃生时间窗。

  此次空难的真正原因,有待依托黑匣子等经过漫长而专业的调查后才能给出精准答案。军事评论员远林认为,失事可能原因包括:地面导航设备、盲降设备不足;飞机高度表失灵;飞行员状态不好;降落时的风切变等等。而每次空难的发生都有其复杂的原因,8月27日下午,事故调查组成员孙长华对《财经》记者说,调查结论的公布目前不能给出任何时间表。

  ERJ-190飞机的供应商巴西航空工业公司在8月24日表示,已派遣一个技术人员小组前往伊春,协助调查客机失事事故。

不良气象条件

  事故发生后,三组代码开始传播,分别为“METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/13 Q1015=”、“METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014=”、“METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014=”。

  民航系统内部人士向《财经》记者确认,这是VD8387航班降落前,林都机场气象观测器自动采集并发布的三组气象信息。

  多名航空界人士受访时对此予以解读。以“METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014=”为例,METAR之意为航空气象定期观测报告,源自法语MTéorologiqueAviationRégulière的首字母。无论是做飞行计划、起飞或者降落,METAR是必须要检查的一项。这或许正是伊春悲剧中,生与死之间的那条界线。

  ZYLD为地点,Z是中国区机场的通用首代码,YLD是林都机场的代码。241400Z为时间,即当月的24日,也就是事故发生时间8月24日;1400Z,格林威治时间14时整,中国属于东八区,因此当地时间为22时,这距离飞机着地起火只有十多分钟。

  15001MPS为风向强度,即风是从150度方向,也就是东南方向吹来,风速是1米/秒,对大飞机来说几乎是无风状态。尤其是林都机场的跑道是120度-300度磁场方向,即使150度风的强度变大,使用120度跑道的进近不会造成太大侧风角度,对降落没有影响。

  1000为能见度的距离,即1000米。通常目视飞行的能见度需要3英里,当能见度下降到1英里(1600米)以下,就必须进行仪表飞行。

  BR为薄雾。据上述三组数据,报告中能见度最低降到600米,特殊天气一栏改为FG(fog),雾。通常以能见度1000米为界,朝下的雾叫Fog,朝上的雾则叫Mist。

  12/12与Q1014分别为气温与气压,均属正常范围。

  据《财经》记者了解,飞行员通常在起飞前,看过到达机场的气象趋势报告(TAF),即可确定是否适合降落,如果气象报告在预计降落的前后一个小时里不适合降落,要做好准备转飞其他机场着陆,或携带充足燃料确保返航。由此反推,机长齐全军在起飞时应已确认这架ERJ-190飞机的着陆气象要求。

  按林都机场120度跑道仪表飞行进近MDA(minimum descend altitude)最低下降高度的要求,对于轻型飞机,能见度至少要在2000米以上,对大型重型、速度高的飞机的能见度的要求则高达3200米。而林都机场自动气象报告中1000米能见度,显然并不满足。

  林都机场进近的规则是属于非精确进近中的VOR/DME(即由测距机和全向信标一起进行导航)进近,这可在一定程度上降低最低能见度的要求,即使飞机具备自动降落系统,但也无法让该系统起作用,机长必须手动飞行,进行降落。

  气候条件不良,但显然,VD8387航班最后的决定依然是选择降落。

  据知情人士称,河南航空事后对当夜的进场数据研究后认为,当时可以看到机场和跑道,属于非精密进近,具备足够降落的条件,也没有返航的必要。但后来“能见度突然变差了,起了雾”。

  对于是否因返航成本过高而降落一说,河南航空有关人士回应,返回哈尔滨的成本大致为3万多元,加上安置乘客,相关费用并不多:“几万块钱对航空公司来说不算什么,这不是钱的问题。”

  国内一支线航空总经理介绍,返航、备降、延误等因素都属于不可预知成本,航空公司在进行成本预算时会考虑在内,约占总成本5%。“航空公司通常不会因为成本冒险降落,但返航后总还要把乘客再送到目的地,加上燃油、机组工资、餐食等,这趟航班亏钱是肯定的。”

危险的降落

  当晚在VD8387航班上,人保部20人会议团队中包括副部长孙宝树,事故中他骨伤和外伤严重,后经抢救脱离危险。据遇难者名单,该部有2人不幸遇难,其他人员不同程度受伤。

  现在60岁的孙宝树系山东宁津人,早年任职于天津市纪委,后以中华全国总工会副主席之职易位劳动和社会保障部(后重组为人保部)副部长,现兼任人保部副部长、党组副书记和中华全国总工会副主席。

  人保部调研处副处长李向阳解释,“这次去伊春是去开劳动保障方面的‘十二五规划会议’,听取各方意见。8月24日下午,他们从北京出发,在哈尔滨转机。从时间上算,他们未离开机场,直接飞往伊春。”

  当次航班上另一个团前来参加《中国经济导报》的会议。据薛喜来介绍,原定两天的会议,主要是对《中国经济导报》的发行、经营进行总结。该报由国家发改委主办,会议通知以发改委的名义下达。

  而当时等待接机的伊春市长王爱文,2005年之前一直在劳动和社会保障部工作,后从劳动和社会保障部规划财务司司长任上前往黑龙江挂职,任省政法委副书记,2008年4月起任伊春市长。

  伊春近年来大力发展旅游事业,尤喜承揽各地公务会议。此外每年夏天,包括中央官员在内前往伊春开会的部门甚多,林都机场也得以迅速投资建成。

  2009年8月伊春开始启用新机场,截至2010年6月,共起降航班542架次,旅客吞吐量27671人次,平均进港客座率30.5%,出港客座率36%。进入旅游旺季后,进出港客座率明显提升。

  当晚事发时,林都机场副总经理刘瑞金是机场值班领导,其认为“机场的能见度没有问题”。他向《财经》记者介绍,当时远远看着一直有飞机的灯光,塔台也已经发出了同意落地的指令。突然,灯光就没有了。

  “我给塔台打电话,问怎么回事。塔台回答说已经失去联系。我一听,说可能出事了。”刘瑞金说。

  据《新京报》对机场巡视员王雨森的采访,机场塔台在21时35分看见VD8387在机场上空,确认机组看见跑道的消息后,向飞机发布了落地许可。

  伊春市委书记许兆君亦对新华社记者称,飞机失事前,飞行人员曾与管制员沟通,称可以看到地面灯光,请求正常降落。

  南航一名飞行员对《财经》记者分析称,在许多民航失事事故中,都存在飞行员能够目视地面灯光,但可能判断不准飞机的实际高度等问题。因此而决定直接下降,“属于盲目进近着陆。”

  中国现行的飞行规则,可分为目视飞行和仪表飞行等,这两种规则在飞行始末交叠使用。飞机在空中正常飞行时基本采取仪表飞行,而在起飞和降落时会参照目视飞行。上述飞行员介绍,如果起飞与降落这两阶段内没有盲降设备,则给飞行员带来极大的难度和考验。目前国内的大型机场多有盲降设备,亦有少数小型机场则并未安装。

  林都机场目前尚无盲降设备。该机场工作人员称,机场准备投资905万元建设的ILS系统(全称InstrumentLandingSystem,即仪表着陆系统,俗称盲降)项目已经得到民航东北局批复,并完成了征地、拆迁等前期工作。原本预计到年底可建成投入使用。

  “8·24空难”调查组副组长、民航局安全专员兼航安办主任吕尔学告诉《财经》记者,目前来说,机场是适航的,现有导航设备只是要求的降落标准不一样,并不是没有盲降设施就不可以飞。

  民航系统内部人士对《财经》记者称,此次失事的原因很复杂,机组、塔台、地面可能均存在问题,加之有领导在地面等着接机,技术之外的因素同在其中。

逝者与生者

  在这场空难的死者名单中,有两人罹难于奔丧途中。

  58岁的母亲于8月23日意外脑溢血去世后,儿子李磊自广州辗转昆明、哈尔滨,最后转机登上了VD8387航班。从河北承德自驾回家的姐姐、姐夫,原本想在哈尔滨太平国际机场接他。36岁的李磊拒绝了。他说搭飞机可以最快回到母亲身边。他跟姐姐的最后一句话是:“路不好走,你没我快。”

  连失妻儿的李磊之父,向《财经》记者抛出三个问题,希望获得答案:如果当时能见度不足,飞机是不是应该返航?林都机场能不能满足飞行条件?机组人员有没有违规操作?

  62岁的姚洪久在空难中失去32岁的儿子姚铁强。姚铁强家住哈尔滨,来此是为一名客户奔丧。姚洪久事发当夜驱车赶往伊春,次日凌晨看到死亡名单,两行老泪哗地出来,瘫倒在地。其子平日业务繁忙,本约好这周末餐聚,“儿子没了,这顿饺子永远吃不上了!”

  据遇难者身份证号码,42人的死亡名单中,在1980年以后出生的人员至少9人。

  遇难者家属部分被安置在伊春市光明宾馆,他们尚未见到遇难者遗体,于8月25日下午配合抽血以完成DNA比对。伊春市殡仪馆答复说,遗体现在还不允许探视,“看了也认不出来,因为大多已面目全非。”一个细节是,遇难人数一度统计为43人,最后确证多出的一人是断成两截的遗体误计。

  对于遇难者的家属的追问,各方目前并没有给出实际的表态。而对于生还者的心理干预,在伊春小城则付之阙如。

  彭石海在获救后的当晚彻夜未眠,并非由于疼痛,而来自“黑烟中,生命即将被剥夺的恐惧感”,伴随着哭喊声,始终是一种折磨,获救前那可怕的几秒钟,一直困扰着他。他认为自己迫切需要心理治疗。

  但伊春无法提供这样的条件。伊春市第一医院杜洪达医生介绍,目前伊春医疗救助组方面并未专门为伤员们安排心理治疗,仅仅由主治医师通过聊天等方式进行有限的疏导。

  而在哈尔滨,哈尔滨医科大学第一附属医院和第四附属医院则有条件为伤员提供心理干预。哈尔滨医大四附院院长刘明介绍,其接收的4名空难伤员,由精神心理科医生提前介入,进行沟通和心理方面的疏导,并将其融入整个医疗过程中。

  5名机组成员中,仅齐全军与乘务员廉世坚逃于一劫,飞行员朱建洲、乘务长卢璐、乘务员周宾浩等三人悉数遇难。目前廉世坚状态尚可,齐全军则闭口不言。据介绍,担任副驾驶的飞行员朱建洲在飞机首次撞击时即已遇难,其子出生仅两个月;周宾浩的新婚妻子卢璐为指挥旅客紧急撤离,失去逃生机会。

  本是休闲之都的伊春,目前处处弥漫紧张气氛。事发后,通往机场的9公里道路上每百米即有一警察,机场更是安保森严。

双重理赔

  截至8月26日15时,保监会发出公告称,已确认有35名遇难者在20家保险公司投保了人身险,预计赔付2543.98万元,另确认有21名幸存者在9家保险公司投保了27份保单。目前,相关保险公司已向13位遇难人员家属支付赔款431.95万元。

  经保监会核实,失事飞机属中国民航机队统括保单标的,中国人民财产保险股份有限公司(简称“人保”)和中国平安财产保险股份有限公司(简称“平安”)为飞机提供保险。人保占90%,平安占10%。其中包括机身险、综合单一责任险。该架飞机总价在2.6亿元左右,每年的保费为20万美元。此外,林都机场还投保了机场责任险。

  但赔付工作并非仅止于此。在国际上,空难的责任赔偿问题大都在《统一国际航空运输某些规则的公约》(即1929年签订的《华沙公约》和1999年签订的《蒙特利尔公约》)架构之内。据《蒙特利尔公约》,赔偿实行双梯度责任,即遇难者家属可以获得保险公司和航空公司的双重赔偿。

  如果旅客家属对赔偿不服,可向法院提起诉讼,最终赔偿由法院确定。诉讼时效为自事故发生时起两年,而诉讼的时长则不一定。

  因为空难原因调查不易、责任难以明确,相关诉讼历时多年,如2004年包头空难的诉讼至今未了。

  包头空难发生后不久,东航根据相关规定,向每位遇难乘客赔偿21.1万元。此赔偿标准引起绝大部分空难家属不满。

  2005年10月,32名遇难者家属将飞机制造商(庞巴迪)、飞机发动机制造商(GE)及航空公司(东方航空)推上美国的被告席。其后,东方航空以管辖权问题,要求在中国境内审理这起官司。同年7月5日,美国加州高等法院发出了《中止诉讼指令》。

  时间过去了五年多,包头空难的承运方和第三方的赔偿责任迄今未能履行。遇难者家属、代理律师被陷入旷日持久的诉讼中。2009年8月10日,北京市二中院虽受理此案,但迄今仍未开庭审理。

  原告在起诉状中,请求法院判令被告连带赔偿原告包括经济及精神损害等在内的赔偿暂定人民币1.23亿余元,平均每名遇难者约384万元。

  《国内航空承运人赔偿责任限额规定》2006年3月实施后,将承运人对每位旅客的赔偿责任限额从过去的7万元提高到40万元。因包头空难发生在2005年11月,因而对相关遇难旅客的赔偿没有溯及力。

  而据该规定第五条,旅客自行向保险公司投保航空旅客人身意外保险的,此项保险金额的给付,不免除或者减少承运人应当承担的赔偿责任。

  北京律师协会航空法专业委员会主任张起淮曾代理包头空难造成的水污染赔偿,2006年9月29日,东方航空与包头市南海公园管理处达成赔偿协议,金额为2140万元。

  张起淮认为,40万元的最高限额,对此次空难亦难以适用。除了五年来社会经济水平的增长,当初设定国内赔偿责任限额40万元时,也远远低于《蒙特利尔公约》的120多万元,结合此外的丧葬费、被抚养人的生活费、精神抚慰金等,其认为伊春空难承运人的赔偿责任不应少于100万元。(本刊记者王晨,实习生张乐、唐文竹对此文亦有贡献)

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