世界民航事故调查跟踪1006

航空

世界民航事故调查跟踪1006

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

航空

世界民航事故调查跟踪
2010年第6期(总第6期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年五月
目 录
调查报告：肯尼亚航空B737因空间定向障碍在杜阿拉坠毁.................1
事件调查：克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（一）....................8
事件调查：克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（二）...................11
事故调查：美国西北航空公司A320着陆时机尾擦地......................13
事件调查：大陆航空B735休斯敦着陆过程中4轮胎爆胎..................15
事件调查报告：维珍蓝航空波音737布里斯班附近客舱失压...............16
调查报告：肯尼亚航空B737因空间定向障碍在杜阿拉坠毁
2007年5月5日，一架肯尼亚航空公司波音737-700型飞机（注册号5Y-KYA）载有108位乘客和6位机组人员，执行KQ-507航班（5月4日的航班）从喀麦隆杜阿拉飞往肯尼亚内罗毕。该飞机于当地时间5月5日00：06在杜阿拉机场12号跑道起飞，在恶劣的天气条件下刚起飞就丧失高度。起飞2分钟后，飞机坠入一片沼泽地中。机上所有人员全部遇难，飞机损毁。
2010年4月，喀麦隆民航当局（CCAA）发布了最终的事故调查报告，认为事故的可能原因是：
在一个漫长的缓慢倾斜过程中，机组没有监视仪表指示，在黑夜中也没有外部视觉参考，这引起机组空间定向障碍（非公认的或者不明显的公认空间定向障碍的过渡类型），结果机组失去了对飞机的控制导致坠机。
不当的运行控制，机组间缺乏协调，以及不遵守飞行监控程序，自动驾驶仪使用混乱也是导致这起空难的影响因素。
CCAA报告称，在KQ-507之前的航班是从科特迪瓦的阿比让到杜阿拉的航班。本次飞往内罗毕的飞行准备过程一切正常。在一场大雨（大雨造成稍许的延误）过后，机组将飞机滑到12号跑道上，执行正常飞行操作系统的检查，将襟翼放到5度，然后完成了滑行前和起飞前的检查单。飞机收到起飞后爬升到飞行高度370英尺的指令，离场程序EDEBA 1E。
机长请求对放行许可稍作修改，由于天气原因，他们想保持在跑道中心线稍微偏左的位置。副驾驶马上纠正说：“偏右”，机长说：“不好意思，稍微偏右。”塔台批准了这一请求。
机长负责操纵飞机。他向飞机的主控制面板输入航向118度和指示空速150 节。自动油门杆接通，发动机推力达到用于起飞的99%N1，副驾驶喊话抬前轮时机长拉起了飞机，9秒钟后，飞机收起起落架。飞机升空之后，立即出现了向右滚转的趋势。机长利用左侧副翼输入（30度）矫正飞行姿态，随即将驾驶盘返回到中立位置。之后机长又进行了数次向左倾斜的修正动作，当飞机爬升到离地1000英尺时，坡度保持在中立范围内，稍微偏右3度。飞机穿越离地1000英尺高度后，所有操纵输入停止55秒。
1
机长喊话HDG SEL（自动驾驶仪航向选择模式），副驾驶确认选择了航向选择模式。航向选择器从118度调到132度，进一步调到139度，在接下来的6秒里，飞机坡度由向右不到1度达到6度。
在海拔1600英尺时，引擎推力减小到爬升推力，坡度增加到向右11度，飞行指挥仪开始指向左面。
机长喊道：“好的，执行命令”，但没有收到副驾驶的回复。自动驾驶仪仍然没有接通。
副驾驶员问到：“我们一直在航段上吗？”（注释：飞行管理系统航路显示页面）。机长确认：“是的”。当航向超过139度时，坡度已经增加到向右15度。
航向选择器向左旋转到120度，飞机继续向右滚转，坡度增大到20度。
起飞后69秒，机长选定航向165度。飞机爬升到2600英尺时，航向190度，指示空速190节，坡度24度。
起飞后79秒，操纵输入停止55秒后，坡度告警声音响起。操纵盘立即向右22度，随即又向左20度；之后再次向右45度，又向左11度，向右的坡度增大。
起飞后83秒，在没有任何喊话的情况下，自动驾驶仪A在命令 (CMD)模式接通。驾驶杆的操纵突然停止，但方向舵上的操作仍在继续。此时坡度角为50度，在这个位置趋于稳定。
5秒后，驾驶盘紧急向右，然后向左，之后继续向右，同时也有几次向右的在方向舵上的猛烈操纵。机长宣布“我们可能要坠机。”此时，飞机达到2800英尺，指示空速220节，向右坡度55度，而且在迅速增大。
1秒后，向右坡度达到70度，而且向右的方向舵猛烈操纵仍在继续。
起飞后91秒，向右的方向舵输入仍在继续。驾驶杆向左压到底，飞机达到最大高度2900英尺，此时高度开始迅速下降。航向290度，坡度80度，而且还在急剧增加，指示空速为220节。
起飞后93秒，副驾驶开始呼叫：“是的，机长，向左，左，左，向左修正。”此时坡度90度，飞机俯冲穿过2700英尺，航向330度。
起飞后95秒，坡度达到峰值115度，随后在驾驶杆向左压到底的作用下减少到70度。副翼向左满程，但是方向舵继续向右。
起飞后102秒飞机撞地，指示空速为287节，俯仰角为低头48度，航向90
2
度，向右坡度60度。飞机全损，机上所有人员遇难。应急定位发射机(ELT)同样也损坏，没有发出任何信号。
该机长52岁，飞行时间累计8682小时，作为机长飞行时间3464小时。其中，作为机长，波音737-700累计飞行665个小时，波音737-800累计飞行158个小时。在机组资源管理、遵守标准操作程序、驾驶舱扫描和情境意识上，机长都重复表现出能力缺陷。在升级为机长的训练过程中，一份进展报告这样评价该机长。该机长对飞机的操控能力令人满意，对同事有表现专横的倾向，有点傲慢，遵守飞行纪律不好，尤其表现在驾驶舱扫描和情境意识上。该报告建议继续关注该机长的这些性格特征。
副驾驶23岁，累计飞行时间共831个小时，其中波音737-700共113小时，波音737-800共57小时。在他的训练报告中提到，他需要在情境意识、无线电通信处理、监控和指出把杆飞行员的偏差、自动驾驶仪接通时的监控以及驾驶舱准备方面进一步提高，但他的整体表现还是被定性为令人满意的。在2007年初的熟练程度检查中，主考官要求这名副驾驶员要学会监控和指出把杆飞行员的偏差，在自动驾驶仪接通时要监控它们的表现。没有任何证据表明这名副驾驶经历过机组资源管理的训练，尽管他已经在2006年就被安排进行训练。
这架波音737-700是在2006年制造的，累计飞行2100个小时，734个起落。
当时，杜阿拉的天气一直受到夹杂着雷暴的巨大云团的影响。在飞机的计划起飞时间，机场的天气状况是中度雷雨，使得机场周围的能见度下降，能见度为2500米，云底高300英尺。在实际起飞时间以前15分钟，能见度进一步恶化达到约800米，起飞前6分钟，天气开始明显好转。
事故发生时，雷暴已经转移到机场东南南方向，机场的天气开始好转。
事故发生后，天气持续好转，飞机撞地后20分钟，能见度达到4000米，雷暴也消失了。
飞行数据和座舱语音记录器显示的数据表明，该飞机的所有系统在受到撞击前都是正常的。
CCAA分析，飞机的非指令性向右滚转没有被机组人员制止，导致飞机进入螺旋俯冲。在发现向右的滚转后，驾驶员不确定的操纵输入导致滚转角进一步增大，使得高度快速损失。
3
当机长发出“好的，执行命令”时，他本意是打算让副驾驶接通自动驾驶仪，然而，副驾驶对此却没有做出回应。可能是因为他没有听到命令，或者是听到了命令，但没有对飞行状态信号牌（注：显示是否接通了自动驾驶仪）进行交叉检查。也有可能是他听到了喊话，但注意到飞行状态信号牌没有变化，因此没有回应。还有一个可能的原因是肯尼亚航空公司的标准操作程序允许他可以不做口头回应（与波音公司的手册有偏差）。
发出“好的，执行命令”的喊话之后，尽管没有副驾驶的喊话或飞行状态信号牌的显示确认自动驾驶仪接通，机长的后续操纵一直是按自动驾驶仪接通实施的。
在“好的，执行命令”发出的时候，飞行数据记录器记录到在驾驶杆上有轻微的压力。使得这样的可能存在，即做动作试图使自动驾驶仪接通了，但由于驾驶杆的干扰没有接通。
CCAA也分析指出，这架波音737-700的自动驾驶仪A命令模式在坠机事故发生前的三个月内经常故障。
副驾驶多次改变航向选择器设置，但是对飞机的行为没有任何影响，对此他没有指出来，同样，当飞行指引仪横滚指令杆发生偏离时，他依旧没有喊话指出。
CCAA指出，“该航班机组人员在那55秒间的行为表明，该机组驾驶不严格、不重视驾驶舱任务的分配、自动驾驶飞行指示系统使用混乱以及情境意识糟糕。”
当自动驾驶最终在命令模式接通后，机长没能理解使用自动驾驶仪的修正速度，继续他的困惑，不确定的操纵迫使自动驾驶仪退化到驾驶杆操纵俯仰的模式。机长认为他已经失去了对飞机的控制，他大声喊叫说，“我们将要坠机”，之后长时间的向右的舵面输入使得形势进一步恶化。
CCAA深入分析指出，机长的反应同空间定向障碍是一致的。
调查结论：
通过调查可以确定以下事实：
1. 事故发生在晚上。
2. 该飞机拥有有效的适航证，在飞机技术日志中没有故障记录。
3. 飞行数据记录器显示飞机和发动机的工作正常。
4. 波音737-700和波音737-800的飞行仪表显示存在差异。
4
5. 重量和配平符合规定的限制。
6. 机组拥有有效的执照和所有所需的资格证书。
7. 医学因素对飞行没有影响。
8. 机组人员得到充分的休息。
9. 缺乏足够的安全监督能力。
10. 驾驶舱内的权威梯度过大。
11. 机组起飞时充分了解航站和他们的最初航段上当时的主要天气状况。
12. 杜阿拉机场的气象中心发布了KQA507航班离场阶段的特殊气象报告。
13. 空中交通管制部门没有把特殊气象报告通知给KQA507航班。
14. 在另一架航空器用法语发出请求的情况下，空中交通管制部门通过法语把特殊气象报告通知给该航空器。
15. 机长负责操纵飞机，他没有遵守标准操作程序，没有进行驾驶舱扫描，情境意识差，在面对异常情况时反应不当。
16. 飞机起飞没有经过空管的许可。
17. 在飞机起飞后出现从左向右的滚转趋势，在飞机爬升到1000英尺以前，飞行员可以轻松地控制这种趋势。
18. 1000英尺高度以后的爬升过程中，飞行员在没有接通自动驾驶仪的情况下，在长达55秒的时间内没有对飞机的操纵。
19. 当机长发出“好的，执行命令”时，自动驾驶仪没有得到有效的接通。
20. 当实际速度和所要求的速度差异过大时，飞机的速度配平自动起作用。
21. 副驾驶天生是沉默寡言的人，他没有指出这些飞行失误。
22. 机组作为一个团队工作存在缺陷。
23. 飞机的坡度自动持续地缓慢增加到向右34度，但机长没有注意到飞机正在改变的姿态。
24. 就在“坡度”报警器发生报警时，机长抓住了操纵杆，面对飞机的这种姿态，表现得很困惑。他以一种不确定的态度进行修正反而使坡度增加到50度。
25. 在坡度为50度时，自动驾驶仪接通，倾斜趋于稳定，驾驶员的飞行操纵使倾斜运动继续，向右的坡度增大到70度，机长宣布“我们将要坠机。”副驾驶也认同这一情况。
5
26. 长时间的右舵输入使坡度超过了90度，飞机开始盘旋俯冲下降。
27. 副驾驶想让机长通过向右压杆使机翼恢复水平，他自己迅速地进行了修正，坚定地说“向左，向左，机长，向左。”
28. 在坡度减少到70度的时候，飞机撞在了地面上。
29. 没有向机组提供关于跑道状态的信息。
30. 地勤服务提供者允许肯尼亚航空公司航站人员执行已签订好的任务。
31. 一个关于飞行技术人员利用的豁免请求已经被批准，其中包括修改运行手册D部分的请求。
32. 对飞行技术人员进行了数次飞行检查，检查的结果都不是完全满意，但这些报告没有被运营人充分利用。
33. 应急定位发射机在撞击中损坏，因此在事故发生后，没有发出任何有用的信号帮助定位坠毁的飞机。
34. 没有向机组提供飞机在爬升和下降过程中有自动滚转趋势的信息，促成自动滚转的因素包括：
a) 方向舵的热效应
b) 制造的不对称
35. 自动驾驶仪在驾驶杆操纵滚转模式下，具有把飞机从坡度50及以上恢复到30度坡度的能力。关于这一点的详细信息在波音公司飞行手册中没有说明。
36. 在这次飞行调查中，突出了两名飞行员在以前针对他们的飞行检查的报告中涉及的缺点。
37. 即使能见度足够好，在长满红树林的沼泽地的黑夜里，也没有任何灯光或者任何起飞离开跑道后的夜间目视线索。这样的结果就是起飞后窗外没有任何外在的目视参考，这是造成空间定向障碍的必要因素之一。
安全建议：
对运营人的监督方面：
本次调查暴露出在以下方面严格执行的必要性：
a. 航空公司将事故预防系统付诸实施；
b. 民航管理当局实施对航空公司的持续监督，虽然这些航空公司由于国际商业
6
合作装备精良。
基于以上原因我们建议：
1． 肯尼亚民航局(KCAA)和所有为航空运营人颁证的国家行政机构都要确保他们有必须的机构和方法来批准和跟踪手册的修改和修订。
2． KCAA和所有为航空运营人颁证的国家行政机构都要确保航空公司设置机构，增强手册的应用，对安全问题实施决策，尤其是涉及飞行技术人员的问题。
培训方面：
强烈建议对所有飞行员进行正规的异常状态改出训练。
事故调查报告下载地址：
http://www.ccaa.aero/surete-et-securite-aerienne-141/aviation/actualite/384,technical-investigation-.html
翻译：赵青；校对：崔振新
7
事件调查：克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（一）
2009年6月3日，一架美国ExpressJet航空公司的ERJ-145客机（注册号N13965）执行XE-2941航班从克里夫兰飞往芝加哥奥黑尔机场，机上有44名乘客和3名机组人员，一名见习管制员在监控下放行该机利用06L跑道全程起飞。几秒钟后，这名见习管制员又指令一架美国西南航空公司波音737-700（注册号N299WN）滑入06L跑道并等待，这架737执行WN-1080航班从克里夫兰飞往芝加哥中途岛机场，机上有111名乘客和5名机组人员。然而，这架波音飞机当时是在滑行道T等待上跑道的，它上跑道的位置在ERJ-145起飞前方500英尺处。
2010年5月6日，美国国家运输安全委员会（NTSB）发布了这起事件的事实报告和最终报告，在事实报告中NTSB指出塔台管制员负责06R、06L两条跑道及两条跑道间的滑行道。当时塔台上有一名本地管制员和一名见习管制员，见习管制员受本地管制员的监控。
通常从机坪到06L跑道起飞的滑行路线是，地面管制员引导飞机沿着滑行道L到滑行道N，在那里交接给塔台，得到塔台许可后沿着滑行道N穿过跑道06R，再向左转通过沿G滑行道到达06L跑道头的等待点。
在地面管制员向两架飞机都发出滑行至N滑行道的许可后，见习管制员指令ExpressJet航空公司的ERJ-145在滑行道N上06R跑道前等待，本地管制员指令在ERJ-145后面等待的美国西南航空公司波音737左转滑行道L，到达滑行道T上06R跑道前等待。随即本地管制员放行ERJ-145从滑行道N穿越06R跑道。
当一架进场的波音777-300飞机越过06R跑道入口后，见习管制员放行美国西南航空公司的波音737从滑行道T穿过06R跑道，随即放行ERJ-145从滑行道N穿越06R跑道。
在指令ERJ-145穿越06R跑道大约经过30秒钟后，这名见习管制员又对ERJ-145发出指令：“Jetlink 2941，一分钟内起飞。起飞跑道06L，向左转航向360，允许起飞”。ERJ-145确认收到指令。
在发出ERJ-145的放行指令大约75秒钟后，见习管制员指令仍在滑行道T等待的美国西南航空公司波音737到达06L跑道的等待位置等待，收到放行许可后，波音737滑行上了跑道。
8
图1：克里夫兰机场图
9
这时ERJ-145的机组询问塔台：“你好，塔台，这里是2941航班，我想我们可以起飞了是吗？”见习管制员辩解称他当时正在记录一架进场飞机的呼号，没有看到已经滑行到指定位置的737的滑行，本地管制员对737发出指令，“西南航空1080，在06R跑道外等待，对不起，是在06L跑道外等待”。737机组立即回复说“我们已经被许可滑到指定位置等待”。本地管制员立即指令ERJ-145原地等待，波音737转弯180度退回滑行道T，再右转到滑行道G。在波音737离开跑道后，本地管制员放行ERJ-145起飞。
波音737机组人员再次质疑管制员称，他们已经被允许滑行至等待位置，对此管制员的回复说“是的，但不是在那个交叉点。”
美国西南航空公司的波音737经过短时间的延误后得以起飞。
在最终报告中，NTSB总结事故的可能原因是：
地面管制员没有根据FAA 命令7110.65中的3-7-2章节的要求发出滑行指令，本地管制员没有根据FAA 命令7110.65中的3-1-12章节的要求，在向西南航空1080航班发出滑行到位等待指令前扫视跑道。本地管制员没有根据FAA 命令7110.65中的3-9-10章节的要求，取消ExpressJet航空公司2941航班的起飞许可。
NTSB事实调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fa
NTSB最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fi
翻译：李华明； 校对：崔振新
10
事件调查：克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（二）
2009年6月26日，一架美国ExpressJet航空公司ERJ-145客机（注册号N24103）执行从俄亥俄州克利夫兰到密苏里州堪萨斯城的XE-2426航班，机上载有41名乘客和3名机组人员。在克利夫兰，该机被一名监控下的见习管制员放行从滑行道S穿越跑道24L，以到达24R跑道起飞。
19秒后，一架克穆特航空DHC8-200客机（注册号N375PH）被该见习管制员放行在24L跑道起飞。该机执行从克利夫兰到哥伦布的C5-8717航班，机上载有19名乘客和3名机组人员。
ERJ-145的机组看到了即将起飞的DHC8，并建议说他们不能穿越跑道。DHC8起飞离地的位置距离ERJ-145将要穿越跑道的位置大约1500英尺。
NTSB称，此次事件中的见习管制员与2009年6月3日中该机场发生的另一起事件中的见习管制员是同一个人，详见克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（一）。但NTSB没有说明，两起事件中，负责监控他的管制员是否为同一个人。
2010年3月8日，NTSB公布了此次事件的事实调查报告称，当时当班的是一名见习管制员，他处在一名有执照的本地管制员的监控下。
见习管制员放行DHC8滑行到24L跑道等待位置等待。
地面管制员指令ERJ-145经由滑行道J和S到达24R跑道起飞，穿越24L跑道前等待，并在那里移交给塔台。
在见习管制员放行DHC8滑行到等待位置等待19秒钟后，ERJ-145在塔台的频率上报到并被放行穿越24L跑道。ERJ-145建议说DHC8已经在等待位置等待了。20秒钟后，见习管制员放行DHC8在24L跑道起飞，DHC8的机组确认收到起飞许可。
见习管制员继续指令另一架飞机到达24L跑道指定位置等待起飞。ERJ-145机组报告说，他们还在24L跑道外等待，虽然他们已经被放行穿越跑道。见习管制员没有反应，直到大约10秒钟后ERJ-145询问“你收到了吗？”。对此见习管制员只是说“Jetlink 2426请在原地等待。”
DHC8机组人员说，他们已经注意到了穿过跑道指令并打算咨询管制员，而ERJ-145的机组人员已对此进行过咨询。直到DHC8机组人员看到ERJ-145已经
11
在跑道外等待了，他们才实施起飞。
2010年5月6日，NTSB公布了此次事件的最终调查报告，总结事件的可能原因是：
本地管制员没有扫视跑道，没有在给DHC8起飞放行许可前确认ERJ-145已经穿越跑道。没有确保两机的间隔，以及没有及时地取消DHC8的起飞放行许可。
NTSB事实调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA009A&rpt=fa
NTSB最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA009A&rpt=fi
翻译：张鹏霞； 校对：崔振新
12
事故调查：美国西北航空公司A320着陆时机尾擦地
2009年5月4日，一架美国西北航空公司空客A320-200客机（注册号N311US）执行从明尼苏达州明尼阿波利斯市飞往科罗拉多州丹佛市的NW-557航班，机上搭载147名乘客和7名机组成员。飞机在当地时间12:20（格林尼治标准时间18:20）降落在16L号跑道上，飞机由于3.3G的加速度导致机尾擦地，也有可能是因为机尾擦地导致了如此高的加速度。飞机此后减速行驶，依靠自身动力滑到了停机位。经飞行后检查，该飞机被发现机身处出现了严重的损坏，这可能导致飞机报废。
丹佛机场报告说，机上有三名人员被送往医院接受治疗。
返程的NW-1590次航班也被迫取消。
该飞机经修复后，于同年8月3日重新投入使用。
NTSB在2009年11月10日发布了关于此次事故的初步调查报告，报告中说当飞机在16L号跑道着陆时，由于机尾擦地造成了机体的严重损坏。4名乘务员受轻伤，3名飞行机组人员和147名乘客幸免受伤。
NTSB在发布的调查报告中指出，事发时副驾驶正驾驶着飞机。飞机以参考进近速度，即表速139节进行丹佛机场16L号跑道一个正常稳定五边进近，飞机以每分钟800英尺的下降率降至跑道入口上方50英尺的高度。在下降至45英尺高度时，副驾驶开始使用比通常更大的带杆力来阻止过大的下降率，降至20英尺时听到3次“收油门”的警告声，可是油门杆仍在爬升的档位。飞机仰角增至8度，空速下降至132节，最终以1.56G的垂直加速度降落在跑道上。
由于油门杆仍在爬升档位，致使发动机转速在随后的3秒钟内从54%加速至64%，飞机再次离地升空。副驾驶保持足够的带杆力将操纵杆带到最大移动量的位置，并把油门设置成慢车状态。地面扰流板打开，在第二次接地时机头仰角11度，副驾驶仍然使用最大的带杆力。 机长开始向前推动操纵杆，飞机的俯仰姿态增至12.5度（根据AOM规定，当起落架被压缩时最大仰角为11.7度）。一个“双重输入”的语音信息出现不久，便听到一个响亮的碰撞声音出现在驾驶舱话音记录器（CVR）中。当机长增大推杆力时，机头开始下沉，副驾驶开始降低带杆力，在出现巨响后3秒钟时前起落架落地。接地后打开反推，自动刹车系统
13
开启。此后飞机再无其他意外发生。
4名乘务员报告有轻伤，其他成员幸免受伤。
经检查发现在机身后部下表面62到76站位之间，出现了严重的磨损、塌陷和穿孔。飞机尾部厨房排污杆和两根天线被损坏，辅助动力单元（APU）进气口严重损坏。机尾部压力隔板变形破碎，70号框架的下半部分破碎，并且严重磨损。
飞机内部结构也遭到了损坏，包括框架的轻微变形，桁条、框架夹、锁扣、地板支撑结构接头和法兰盘的毁坏。
在事故发生时，西北航空公司还没有一架飞机接受相关部门提供的一个关于“俯仰”声音警告的更新。完成该更新后，如果俯仰姿态高于某个特定的标准，而且没有选择TOGA（起飞/复飞推力），警告声就会响起。这个更新目的是增强飞行员对即将发生的擦机尾的意识。
2010年4月22日，NTSB发布了他们的最终报告，总结认定事故的可能原因如下：
当飞机在顺风着陆时，副驾驶使飞机过度上仰，致使飞机在随后着陆中发生跳跃，机尾擦地。造成飞机着陆跳跃的原因是较高的下降率和过大的推力输入，这是由于副驾驶未及时将油门减小到慢车档，从而提供了剩余推力并且阻止了扰流板的打开。
NTSB事实调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DCA09FA047&rpt=fa
NTSB最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DCA09FA047&rpt=fi
翻译：袁丁； 校对：左夏玮
14
事件调查：大陆航空B735休斯敦着陆过程中4轮胎爆胎
2008年3月27日，一架美国大陆航空公司波音737-524客机（注册号N23661）执行从俄克拉荷马城到休斯敦的CO-205航班，机上载有113名乘客和5名机组人员。从俄克拉荷马城出发时防滑系统失效机组是知道的，在经历了一个正常的飞行过程后，在休斯敦机场着陆过程中四个主起落架轮胎全部爆胎，右侧起落架轻微起火但随即被灭火人员扑灭。
2010年4月22日，国家运输安全委员会公布最终调查报告，认为事件的可能原因是：
此次航班机组人员在防滑系统失效情况下不当的着陆技术造成刹车锁死，以及四个主起落架轮胎全部爆胎。
飞机出发前，防滑系统放置了“不工作”的标牌，飞机签派放行符合最小设备清单要求。
机长报告称，他们须对着陆速度进行风速修正并确保自动刹车关闭，减速板没有参照防滑系统不工作时的要求使用。刚一接地他感受到抖动，随即控制住飞机，在没有触及刹车的情况下使飞机减速。飞机的速度迅速减缓。
美国联邦航空局检查人员发现该飞机在26R跑道的接地区接地，并在距跑道末端约2000英尺处停止。右侧主起落架发现小火，并迅速被消防人员扑灭。所有4个主起落架轮胎全部爆胎，机轮、刹车和轮胎被送往实验室检查。
右侧两个主轮由于同跑道的过度摩擦而受到损伤，轮胎显然在最初与跑道接触时磨损过度。左侧两个轮胎严重爆裂，机轮周围只有少量轮胎面残存。除了与跑道接触造成的损伤外，刹车没有任何异常。
飞行数据记录器显示当前轮接地时，刹车压力增加至3000 psi后又减少到1200 psi几秒钟后迅速降至0 psi。这种刹车压力曲线与着陆时应用刹车相一致。FDR数据表明，减速板根本没有展开，也没有使用反推。
NTSB最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DFW08IA087&rpt=fi
翻译：张鹏霞；校对：崔振新
15
事件调查报告：维珍蓝航空波音737布里斯班附近客舱失压
2007年11月17日，一架澳大利亚维珍蓝航空公司波音737-700客机（注册号VH-VBC）执行DJ-998航班从澳大利亚库伦加塔/黄金海岸机场飞往墨尔本，机上载有145名乘客和6名机组人员，从库伦加塔起飞爬升至高度31800英尺时，客舱压力急剧下降，机组人员戴上氧气面罩并实施紧急下降。飞机随即改航布里斯班安全着陆。
2010年4月，澳大利亚运输委员会（ATSB）发布了他们的最终调查报告，总结如下：
起作用的安全因素：
􀁺 在未使用发动机引气的起飞过程中，一个有缺陷的高压级活门使得飞机右引气系统中压力增加，这触发了系统的超压电门跳开了右侧引气。机组人员试图重置系统但以失败告终。
􀁺 机组人员继续飞行并爬升超过高度层FL250，这是最低设备清单指定的单空调组件运行的飞行上限。
􀁺 由于一个软管的损坏而导致系统热交换器中空气流通不畅，进而使得唯一运行的左侧空调组件跳开，结果造成客舱失压。
其他安全因素：
􀁺 继续起飞这一行动违背了运营人的程序，增加了（当时）后续飞行过程中未知的潜在飞机故障引起的风险。
􀁺 在起飞不久后解决右引气系统故障的行为，使飞行人员在飞行的关键阶段从主要飞行任务中分散了注意力，增加了由此引起的风险。
􀁺 继未使用发动机引气起飞后，飞行机组人员没有按照补充程序重新配置引气系统控制，无意识的将右侧机翼防冰与正常工作的引气源隔离，将飞机置于可能发生不对称机翼结冰的风险中。
􀁺 飞机在结冰的条件下运行时，飞行机组人员没有激活飞机的发动机防冰系统，从而增加了发生发动机结冰事件的风险。
􀁺 机组人员表现出不符合机舱氧气系统操作的知识，这增加了机舱工作人员能
16
力下降或乘客受伤害的风险。
其他重要发现 ：
􀁺 波音737较早的机型有发布的引气装置跳开复位程序，该程序可以在本次事件中采用，但对于B737 NG没有发布这一程序。
􀁺 客舱主管表现出非常好的情景意识，在没有来自飞行机组明确建议的情况下，根据紧急情况的特性保证了客舱安全。
在未使用发动机引气的情况下，飞机从库伦加塔起飞，这一配置过程是在飞机到达起飞等待位置前刚刚完成的。起飞加速过程中，地速达到约27节时，机组收到主警告以及右侧发动机(CFM56) “引气跳开”的琥珀色指示。机长当时负责飞行操纵，他决定继续起飞。
当飞机爬升至离地高度900英尺时，自动驾驶接通，飞行人员按动引气跳开的复位按钮并参照执行引气跳开异常情况检查单，然而却无法重置右侧引气系统。机组人员随后按照仅使用左侧引气系统供应飞机的空调进行了设置。
在爬升过程中，一名乘务员通知驾驶舱机组人员说客舱内的温度过高令人不舒服，副驾驶的回应是将客舱调为较低的温度并将驾驶舱内的温度调高。
机组人员决定以FL250的高度继续飞往墨尔本，这个高度比他们计划的巡航高度低。
起飞后17分钟，机组人员发现他们已进入了结冰条件，于是决定爬升至FL350脱离结冰条件，然而发动机和机翼的防冰系统都没有打开。
尽管运营人的最小设备清单要求，在只有一套空调系统工作的情况下最大飞行高度为25000英尺，但该机被批准在只有一套空调系统工作的情况下可以爬升至41000英尺。本次引气系统以及与它相关的空调系统失效发生在签派放行之后，最小设备清单的要求不适用。
飞机从高度FL250飞往高度 FL350， 4分钟后爬升至高度FL318，机组人员发现“组件跳开”指示灯亮，紧接着座舱压力急剧下降，座舱高度上升速率为2000英尺每分钟，机组人员戴上氧气面罩并使飞机紧急下降至10000英尺。
17
图1：引气系统示意图
当时客舱主管站在厨房前，当她发现飞机开始下降并从驾驶舱中传来不正常的噪音，立即下令安放好所有客舱服务车。当服务车被送到后厨房储存时，系安全带的指示灯亮了。此后不久，驾驶舱通知客舱服务员安放所有服务车以及回到自己的位子，但并没有解释发布该命令的原因。那时座舱高度已攀升至11000英尺。
机组人员没有立即通知乘客，他们希望能够在座舱高度上升至14000英尺之
18
前将飞机降到14000英尺之下，然而当飞机降至FL143时，座舱高度已超过14000英尺，氧气面罩自动放下。
左侧空调系统跳开7分钟后，飞机在10000英尺高度改平，然后被放行降至8000英尺。驾驶舱现在通知乘客说他们现在处于安全高度，并建议乘务人员恢复他们的工作。
机组人员现在开始执行空调组件跳开异常情况检查单，并且能够同时重置左侧空调系统和右侧引气系统。之后飞机改航布里斯班安全着陆。
在事件发生前两天，其他的机组人员注意到在爬升阶段该机两侧引气系统管道压力相差最高达17 psi，右侧引气的气压低，而在巡航和下降阶段没有差别。这一发现被提醒给维修人员注意，维修人员要求后续的机组人员填写管道压力差记录页。这个异常后来被评定为“不是一个缺陷”，并标注提醒过夜时注意。
第二天，机组人员发现管道压力差高达18 psi，管道压力差记录页被送到维护部门让他们注意。
事件发生当天，执行事件发生前的一个航班的机组人员也注意到了高达14 psi的压力差。维护人员记录了这一差异（右侧压力低于左侧压力），但是仍记录它为“可以使用”。
事件发生后，维修部门发现高压级活门泄漏，并且更换了该活门。高压级调节器和压力关闭活门也没有通过测试，同时都被更换了。
在之前的飞行中，左手空调系统中的一个冲压空气门作动器故障，所以冲压空气门被锁定在开的位置上，并且飞机依照最小设备清单放行。此次事件后，维修人员发现在热交换器进口管和热交换器本身之间的软管存在裂口。这个裂口引起通过热交换器的气流不足，造成左侧组件工作超负荷。当涡轮进口温度超过温度限制时，左侧空调组件因此跳开。
根据该航空公司的快速参考手册的描述，当速度低于80节时系统故障或者主警告响起，机组人员“应该”中断起飞。机长必须审时度势，利用良好的判断力来决定最安全的行动。
机组人员们说，在收到左侧空调系统组件跳开信息后他们马上意识到了可能的客舱压力问题。他们没有去试图去重置系统而是立即尽可能快的将飞机下降到安全高度。没有启动发动机和机翼防冰系统是一个疏忽。
19
飞机运营人采取的安全行动：
因为这次事故，在由运营人重新认证可以继续航线飞行之前，飞行机组人员接受了额外的训练。此外，运营人对这一事件进行了一次内部调查，作为此次调查的结果：
􀁺 引进了一套对于这些涉及需要立即报告事件的飞行机组的自动暂时停职系统。
􀁺 围绕着运营人调查中确定的相关范围，将2008-2009客舱安全设备和程序复训聚焦在失压情形以及客舱组和飞行机组的行动上。调查集中在2008-2009期间机舱服务人员在安全设备和程序上有关减压方案和机舱及飞行机组人员行动的反复训练情况,也包括运营商调查所关心的范围。
􀁺 修订相应的手册对机组人员操作氧气面罩提供进一步的指导。
􀁺 修正了起飞前的旅客安全示范，以包括一个信息：即使个人储气袋没有充气，氧气也能流到乘客的面罩。
事故调查报告下载地址：
http://www.atsb.gov.au/media/807737/ao2007062.pdf
翻译：唐品； 校对：崔振新
20

Virgin

kk,kkkk谢谢楼主

zhangdamu

ohjuioghhjhj

yangy2397

世界民航事故调查跟踪1006

f214216709

谢谢楼主 好资料

高和小武

谢谢。真棒

21712671

好资料，感谢分享

daolujiaotong

好资料，谢谢lz

sheikhcn

hhhhhhhhhhhhhhhhhhhh