事故征候管理

航空

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航空

事故征候管理
2008年10月8日·昆明
事故征候管理
管理的必要管理的目的管理的作用管理的手段管理的重点
事故征候管理－必要性
􀂆企业系统安全建设主要分为三类：
􀂾运行系统建设－－物的建设
􀂾系统缺陷纠正－－机制建设
􀂾安全文化建设－－文化建设
􀂆民航政府监管手段主要运用：􀂾调控措施􀂾监察措施􀂾激励措施
系统安全建设运行系统建设系统缺陷纠正文化建设调控监察激励持续、健康、和谐发展安全第一预防为主事故征候管理－必要性
系统安全建设运行系统建设系统缺陷纠正文化建设调控持续、健康、和谐发展安全第一预防为主安全与效益专业人员短缺安全与发展增长过快安全与法规安全思想不牢缺乏系统分析监察激励四不放过以罚带管有措施无落实处罚无标准时重时轻一人得病大家吃药重安全指标关注安全奖事故征候管理－必要性
事故征候管理
管理的必要管理的目的管理的作用管理的手段管理的重点
􀂆事故征候管理目的运用系统方法对事故征候发生过程和因素加以识别、分析和管理，以提高组织实现安全目标的有效性和效率。事故征候管理－目的
事故征候管理
管理的必要管理的目的管理的作用管理的手段管理的重点
􀂆事故征候管理的主要作用：
􀂾有利于改进安全，预防事故征候再次发生；
􀂾有利于正确发挥调控政策作用，优化运行资源；
􀂾有利于完善规章标准，规范生产运行，
􀂾有利于加强安全监管，落实安全措施；
􀂾有利于提高安全意识，落实责任制；
􀂾有利于发挥激励作用，提高全员安全主动性；
􀂾有利于促进安全文化建设，发现系统安全隐患；
􀂾有利于系统缺陷纠正，提高系统安全可靠性；
事故征候管理－作用
事故征候管理
管理的必要管理的目的管理的作用管理的手段管理的重点
“疏忽大意和过分自信比可接受的风险更危险”（Wilbur Wright 在1901年提出）􀂆管理的手段􀂾征候标准􀂾征候报告􀂾征候调查􀂾责任处罚事故征候管理－手段
现行《民用航空器飞行事故征候》(MH2001-2004)行业标准于1993年发布，并分别于1996年和2004年进行了二次修订。应该讲，从1993年作为行业标准颁布到后来的两次修订，都对促进民航安全发挥了重要作用。
从现行事故征候的定义、分类、报告样例等方面看，与ICAO、欧盟还存在一定的差异。
通过这些差异的比较，有助于进一步完善事故征候标准。
事故征候管理－手段—标准
􀂆定义和分类的比较􀂾国际民航组织在附件13中将事故征候分为严重事故征候和事故征候两类。􀂾严重事故征候：涉及的情况表明事故几乎发生的事故征候；􀂾事故征候：不是事故而与航空器的操作使用有关，会影响或可能影响飞行安全的事件。事故征候管理－手段—标准事故征候ICAO严重事故征候事故征候
􀂆定义和分类比较􀂾欧盟在ECCAIRS事件分类中将事件分为事故、严重事故征候、事故征候和没有产生后果事件、没有确定分类的事件。其中事故征候分为重大事故征候和较大事故征候。􀂾严重事故征候、事故征候定义与ICAO相一致；􀂾重大事故征候：同航空器操作有关，可能危及航空器安全的、导致航空器与地面或航空器与障碍物危险接近的事故征候。􀂾较大事故征候：如果在安全余度内对风险不加管理，或者有另一架航空器在附近，涉及的情况表明事故、严重事故征候或重大事故征候几乎发生的事故征候；􀂾没有产生后果的事件：类似于我国民航的不安全事件事故征候欧盟严重事故征候事故征候没有产生后果的事件重大事故征候较大事故征候事故征候管理－手段—标准
􀂆事故征候定义和分类比较
􀂾我国民航行在《民用航空器飞行事故征候》（MH2001-2004）中将事件分为严重飞行事故征候、飞行事故征候和训练飞行事故征候三类。
􀂾严重飞行事故征候；航空器飞行实施过程中几乎发生事故情况的飞行事故征候。
􀂾飞行事故征候：航空器飞行实施过程中发生的未构成飞行事故或航空地面事故但与航空器操作使用有关，影响或可能影响飞行安全的事件；
􀂾训练飞行事故征候：培养飞行学生的院校或被局方批准的训练机构，使用最大起飞重量5700Kg以下（含）的航空器和3125Kg以下（含）的直升机，从事训练飞行时发生的飞行事故征候。事故征候中国严重飞行事故征候25条飞行事故征候62条训练飞行事故征候36条事故征候管理－手段—标准
􀂆定义和分类比较事故征候中国事故征候中国严重飞行事故征候严重飞行事故征候飞行事故征候飞行事故征候训练飞行事故征候训练飞行事故征候事故征候ICAO事故征候ICAO严重事故征候严重事故征候事故征候事故征候事故征候欧盟事故征候欧盟严重事故征候严重事故征候事故征候事故征候没有产生后果的事件没有产生后果的事件重大事故征候重大事故征候较大事故征候较大事故征候􀂆就分类比较而言：􀂾我国与欧盟都是根据ICAO的分类，将事故征候分为严重事故征候和事故征候，且定义也完全相同。􀂾与ICAO和欧盟不同的是，我国事故征候主要针对飞行方面的事故征候，且我国规定有地面事故标准，但没有地面事故征候。事故征候管理－手段—标准
􀂆严重事故征候样例比较
􀂾ICAO附件13中给出了严重事故征候实例清单。欧盟在《欧盟理事会指令94/56/EC-关于民用航空器事故和事故征候调查的基本原则》中也给出了严重事故征候例子清单。这两份清单的样例是相同的。这也是符合ICAO附件13中的标准与建议措施要求。
􀂾从下图中可以比较我国民航严重事故征候和ICAO/欧盟之间存在的差异。
事故征候管理－手段—标准
编号 ICAO/欧盟 中国民航样例
1
为避免航空器相撞或不安全情
况，必须做出或本应做出规避动
作的危险接近。
3.1在飞行中，为避免相撞，必须做出规避动作或本应做出规避动作的危
险接近事件，或航空器之间的纵向间隔、横向间隔、垂直间隔同时小于下
列距离的危险接近。（3.1.1航路（航线）飞行阶段: 3.1.2进近飞行阶
段: 3.1.3着陆、起飞阶段）
2 几乎发生的可控飞行撞地。 3.2几乎发生的可控飞行撞地或飞行中挂、碰障碍物。
3
在关闭或被占用的跑道上停止或
从这些跑道起飞时仅以极限间距
避开障碍物。
3.3在被关闭或占用的跑道上起飞或中断起飞。
3.4因跑道上有障碍物，导致飞机与障碍物间隔微小的起飞、中断起飞或
在决断高/决断高度、最低下降高度以下复飞。
4 在关闭或被占用的跑道上着陆或
试图着陆
3.5在被关闭或占用的跑道上落地或相对高度200m(600英尺)以下试
图落地；落错机场、跑道。
5
在起飞或初始爬升过程中出现严
重故障而未达到预定性能。
3.6飞机在起飞滑跑速度V1前20海里（37公里）至上升高度
300m(1000英尺)过程中发动机停车；在上升、平飞、下降过程中，三
发（含）以上飞机多于一台发动机停车。
3.24直升机未松开驾驶杆固定销或未拔出操纵系统固定插销起飞。
6
客舱或货舱起火、冒烟或发动机
起火，即使这些火被扑灭。
3.7飞行实施过程中，客舱和货舱起火冒烟或发动机起火，即使这些火灾
被灭火剂扑灭。
7
需要飞行机组人员紧急使用氧气
的情况
3.8需要机组人员紧急使用氧气或在6000m（19700英尺）以上高度飞
行时，航空器增压舱失压，导致氧气面罩放出并紧急下降。
事故征候管理－手段—标准
􀂆我国和ICAO/欧盟在严重事故征候方面主要有2点不同：
􀂾我国民航严重事故征候增加了一些样例。例如：3.2款除与ICAO/欧盟“几乎发生的可控撞地”相同之外，又增加了“飞行中挂、碰障碍物”。诸如此类的样例还有3.5、3.8、3.13和3.14等。
􀂾我国民航严重事故征候规定更加细致。例如：ICAO/欧盟样例“在关闭或被占用的跑道上着陆或试图着陆”，在我国样例中，与3.5款类似，但又增加了限制条件“相对高度200米（600英尺）以下试图落地”。诸如此类的还有3.1、3.10、3.16和3.21等。
􀂆结论：
􀂾ICAO/欧盟的样例是以“类”概念来表述，样例包括的范围较广。
􀂾我国的样例包含于ICAO/欧盟样例中。此外，我国对某些样例规定比较详细，这使严重事故征候的判定容易掌握，但同时也容易遗漏一些样例。
事故征候管理－手段—标准
􀂆事故征候样例比较
􀂾欧盟在《欧盟理事会指令94/56/EC-关于民用航空器事故和事故征候调查的基本原则》中给出了不安全事件的样例。根据该指令，“事件”是指操作中断、缺陷、差错或其他非正常情况，对飞行安全确实或可能有影响，但并未造成事故或严重事故征候。因此，指令所给出的样例仅指事故征候样例。包括4方面样例:
A：飞行操作B：航空器技术
C：航空器维护和修理D: 空中导航服务、设备和地面服务
注：每一个方面又分为若干项。
事故征候管理－手段—标准
编号
欧盟事故征候样例分类
A
飞行操作
航空器操作（24个样例）；紧急事件（9个样例）；机组失能（2个样例）；受伤
气象（5个样例）；保安（3个样例）；其他事件。
B
航空器技术
结构（6个样例）；系统（15个样例）；动力和辅助动力装置（16个样例）；人为因素；其他故障（6个样例）。
C
航空器维护
和修理
1、在检修或测试中发现并非特别要求的航空器部件装配错误；
2、热引起泄露导致结构损伤；
3、导致时效件在未达到使用时限前失效的任何故障；
4、任何原因（如：颤振、金属疲劳或结构破坏）引起的任何损坏或磨损（如：断裂、裂纹、腐蚀、脱胶、分离等）（3个样例）；
5、任何应急系统或设备，包括所有安全出口和灯光，工作不正常，包括用于维护、训练或试验飞行时；
6、在遵守要求的维护程序时出现的不一致或明显错误；
7、可导致维护错误的误导、错误或欠缺的维护数据或程序；
。
。
D
空中导航服务、设备和地面服务
空中导航服务；机场和机场设备（2个样例）；乘客、行李和货物处理（5个样例）；
飞机地面代理和服务（3个样例）
事故征候管理－手段—标准
欧盟
中国民航样例
A：飞行操作
一架飞机与另一架飞机、车辆或其他地面物体碰撞。
4.15滑行过程中偏出规定的滑行路线与障碍物相撞，造成航空器受损(仅轮胎损坏除外)。
D：地面代理服务
加载被污染或错误型号的燃油或其它必要的液体（包括氧气和饮用水）
燃油量加错，可能对飞机续航时间、性能、平衡或结构强度有明显影响。
行李或货物（包括手提行李）等存放不当，可能以任何方式危机飞机、机载设备或乘客，或在紧急情况下，妨碍撤离。
4。2加注规格错误的燃油、滑油、液压油起飞
D：机场和机场设备
4.4未按规定数量加注燃油，导致超过该次起飞
允许的最大重量限制或少于规定的备份油量起飞。
D：乘客、行李和货物处理
4.5货舱的货物、集装箱、集装板未按规定装载、固定，导致飞机重心改变，造成操纵困难或舱壁、设备受损不能放行。
将我国飞行事故征候样例与欧盟事故征候样例相比较，会发现，欧盟的样例包含范围比较广，我国大部分样例都能够在欧盟样例中找到与之类似的样例。对于类似的样例，有以下几个特点：1、由于我国的样例是针对飞行实施过程中发生的未构成飞行事故或航空地面事故但与航空器操作使用有关，影响或可能影响飞行安全的事件。因此，与欧盟给出的“航空器操作”中的样例类似。2、类似的样例中，我国更强调是飞行实施阶段发生。事故征候管理－手段—标准
欧盟
中国民航样例
任何疏忽和/或错误的控制操作
4.36仪表飞行调错导航台（NDB）、仪表着陆系统（ILS）、无线电全向信标台（VOR）的频率或听错导航台的呼号导致错误进近。
4.37仪表进近，忘调、错调或报错并导致机组使用错误的高度表气压刻度±4百帕（含）以上或零点高度±30m（含）以上。
4.39飞机着陆前未放起落架，高度下降到100m以下。
A：航空
器操作
复飞产生危险的或潜在危险的情况
4.34最大起飞重量5700kg（含）以下的飞机在临时机场降落时，因跑道上有障碍物，高度在10m以下复飞。
4.41Ⅱ类仪表进近，由于失去引导信号导致飞机在50m以下复飞。
4.43由于跑道灯光失效，导致飞机在高度50m以下复飞。
飞行中飞机结构任何部件的丢失
B：结构
4.16飞行实施过程中，外来物或航空器部件脱落造成航空器受损。
4.22飞行实施过程中机轮脱落；轮胎爆破或脱层，造成航空器其它部件受损或影响飞行操作性能。
4.23飞行中航空器操纵面、发动机整流罩、各种舱门、风档玻璃飞掉；蒙皮揭起或张线断裂。3、在类似的样例中，我国对样例规定得更详细。这一点与前面严重事故征候对比情况相同。我国对具体的错误操作做了更为具体的规定。事故征候管理－手段—标准
􀂆除了类似的样例，我国和欧盟还有不同的样例，主要有以下特点：􀂾欧盟事故征候部分样例与严重事故征候相同.例如、起飞或着陆事故征候，在起飞或初始爬升阶段不能达到预定的性能等，这体现了二者间的区别仅在于结果。这方面我国体现的并不明显。􀂾欧盟未列出违章事件。但规定“被认为危及或可能危及飞机或机上人员或地面人员的任何其他类型事件”要报告，融入了文化的要素。而我国目前标准中包含了违规违章操作的条款，这与我们行业安全文化有关。例如，4.10低于最低设备放行清单（MEL）、外形缺件清单（CDL）及偏离放行指南（DDG）规定的标准起飞；4.11未按规定执行适航指令，航空器起飞；4.42低于机场（起降场、跑道）、机长或机型的天气标准起飞、着陆；以及4.44、4，46等等。􀂾与欧盟事故征候样例相比，我国样例只是集中在飞行事故征候方面，几乎或没有涵盖飞机技术、飞机维护和修理、空中导航服务、设备和地面服务等方面内容。􀂾我国列出了通用航空与直升机事故征候样例。条款4.47至4.51是关于通用航空事故征候的样例，条款4.52至4.61是关于直升机事故征候的样例，此外，还单列了训练事故征候。欧盟没有这样区分，这是因为其样例范围较广，适用于各种运输类型。事故征候管理－手段—标准
􀂆事故征候标准修订
通过分析比较，可以发现现行《民用航空器飞行事故征候》主要存在以下问题：
􀂾标准涵盖面不广，只是关注飞行事故征候,而地面运行、货物运输、机场运行以及空管保障等方面侧重面还较少或存在缺失。如果仅侧重于飞行事故征候，而忽视了其他潜在的安全危险，可能为更严重安全事件发生创造了条件。此外，部分条款规定过于具体，局限了条款的一些样例；因此，需要扩大事故征候标准涵盖面，同时采取以“类”的形式规定条款。
􀂾条款多采用“原因+结果”形式表述，容易造成原因分析按责任分类；如机组、机务、空管、地面保障、天气等，使调查工作过多地注重查找事件责任，而不重视原因分析，尤其是难以涉及到事件深层原因。
事故征候管理－手段—标准
􀂾将无后果违章违规条款纳入标准，不利于行业安全文化建设；
一是对有原因、有事实而无结果事件的定性上，容易存在分歧。如，航空器带外来物飞行等。
二是由于同一事件结果出现的原因很多，这种表述方式给信息分类带来困难，往往很多不确定或难以确定的原因都被定为“其他”，“其他“类事件仿佛是一个大筐中盛了许许多多不同类别的东西，不利于信息统计、分析，使信息失去了可研究的价值；
三是将违规违章事件纳入到标准中，意味着不论违规行为是否有意，都将受到同样处罚，会惩罚的负面效应长期积累，不利于信息透明公开。
因此，需要结合我国民航管理实际，采取以“风险程度或后果来表述”；将无后果违规违章条款纳入到《典型违规违章样例》中（16个样例）。
事故征候管理－手段—标准
􀂾通用、训练飞行事故征候条款过严，且年度安全指标不够科学。
据统计，从05年到今年8月，收到通航事故征候38起，其中飞行训练事故征候20起，通航作业的事故征候只有18起，而这期间发生通航事故共12起，显然不合乎逻辑的，意味着大量通航不安全信息没有报上来，其原因主要有两个方面：
一是涉及通用、训练飞行的现行标准，应该说还停留在1993年首次制定事故征候行业标准的参照基准，那时的通航规模和状况与现在已有很大的变化；二是民航局每年制定的通航安全指标不够科学――通用飞行事故征候万架次率不超过2.5（年飞行4000小时以下的通用航空公司，飞行事故征候不超过一次），大多数通航年飞行小时多在4000小时以内，意味着只要发生一起事故征候就要突破了安全指标。在这两个方面限制下，信息不报、瞒报也算是“正常”。
因此，适当放宽通航航空的标准，同时在通航安全指标考量上再做调整，这样会有利于事件信息上报，有利于改进和提高通航的安全状况。同时，对政府有的放矢地指导通航安全工作也是有帮助的。
事故征候管理－手段—标准
􀂾严重事故征候与ICAO附件13给出的样例存在差异；
在国际民航组织附件13中，将严重事故征候报告作为标准向成员国提出了要求，我国民航作为国际民航组织缔约国有义务和责任履行做好这项工作。现行标准中的事故征候标准与附件13中还存在差异，这在2007年国际民航组织对我国实行的USOAP审计中也被指出。因此，这次修订也是为了符合国际民航组织标准要求。
􀂾鉴于现行事故征候标准所存在的不足，今年民航局航安办在广泛听取管理局、监管办以及企业意见建议的基础上，对事故征候标准进行了第三次修订，并在昆明召开研讨会做了最后意见修订。
事故征候管理－手段—标准
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􀂆事故征候标准修订说明􀂾将现行的《民用航空器飞行事故征候》更名为《民用航空器事故征候》；􀂾重新对现行的《民用航空器飞行事故征候》进行分类；􀂾采取标准条款与标准条款解释结合方式，所列解释条款不局限标准条款包涵范围。􀂆定义􀂾增加了航空器、航空器运行阶段、机场活动区、民用航空器事故征候、运输航空严重事故征候、运输航空事故征候、通用航空事故征候以及航空器地面事故征候、人员轻伤等9个定义。􀂾删除原《民用航空器飞行事故征候》中飞行事故征候、严重飞行事故征候、训练飞行事故征候、飞行实施过程、人员受伤的定义。事故征候管理－手段—标准航空器事故征候航空器事故征候运输航空严重事故征候15条运输航空严重事故征候15条运输航空事故征候11条运输航空事故征候11条通用航空事故征候10条通用航空事故征候10条航空器地面事故征候4条航空器地面事故征候4条
30
􀂆航空器运行阶段:是指从任何人登上航空器准备飞行直至飞行结束这类人员下了航空器为止的过程。
􀂆机场活动区:是指机场内用于航空器起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，包括跑道、滑行道、联络道、机坪。
􀂆民用航空器事故征候:是指在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件，简称事故征候。
􀂆运输航空严重事故征候:是指按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的表明几乎导致事故的事故征候。
􀂆运输航空事故征候: 是指按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。
事故征候管理－手段—标准
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􀂆通用航空事故征候:是指按照《一般运行和飞行规则》(CCAR91)或《民用航空器驾驶员学校合格审定规定》(CCAR141) 规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。
􀂆航空器地面事故征候：是指在非运行阶段但是在机场活动区内发生的与航空器有关的事故征候。
􀂆航空器受损：航空器机体、发动机、及其附件损坏程度未构成民用航空器事故，但已低于航空器放行标准（最低设备放行清单MEL、外形缺件清单CDL及偏离放行指南DDG）的航空器受损。
􀂆人员轻伤：根据中华人民共和国《人体轻伤鉴定标准》（试行）中的定义，轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤。
事故征候管理－手段—标准
32
􀂆运输航空严重事故征候
􀂾将原《民用航空器飞行事故征候》中严重飞行事故征候的25条合并为15条及18个标准条款解释，以对照国际民航组织附件13中严重事故征候的样例；
􀂾3.1为避免航空器相撞或不安全情况，必须做出或本应做出规避动作的危险接近：
航空器之间的纵向间隔、横向间隔、垂直间隔同时小于下列距离：
􀂾3.1.1航路（航线）飞行阶段：
----纵向间隔小于3000米；
----横向间隔小于3000米；
----垂直间隔小于100米。
􀂾3.1.2进近飞行阶段：
----纵向间隔小于2000米；
----横向间隔小于1000米；
----垂直间隔小于100米。
􀂾3.1.3着陆、起飞阶段：
----纵向间隔小于500米；
----横向间隔小于200米；
----垂直间隔小于50米。
事故征候管理－手段—标准
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􀂆3.2几乎发生的可控飞行撞地。
􀂾3.2.1飞行中挂碰障碍物。
􀂾3.2.2低于安全高度，或严重偏离进离场程序轨迹，需采取措施避开地形。。
􀂇3.3在关闭或被占用的跑道上起飞或中断起飞。
􀂆3.4在关闭或被占用的跑道上着陆或试图着陆。
􀂾3.4.1在被关闭或占用的跑道上落地或在决断高度/决断高以下复飞。
􀂾3.4.2落错机场、跑道。
􀂆3.5在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能。
􀂾3.5.1航空器在起飞滑跑速度V1前20海里（37公里）至上升高度300米(1000英尺)过程中发动机停车。
􀂇3.6航空器起火、冒烟或发动机起火，即使火被扑灭。
􀂾3.6.1驾驶舱、客舱、货舱、起落架舱、电子舱起火、冒烟；
􀂾3.6.2发动机、APU起火；
􀂾3.6.3刹车温度过高造成的刹车毂冒烟除外。
􀂆3.7需要飞行机组人员紧急使用氧气的情况。
􀂆3.7.1在6000米（19700英尺）以上高度飞行时，航空器增压舱失压，导致氧气面罩放出并紧急下降。
事故征候管理－手段—标准
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􀂾3.9.1在上升、平飞、下降过程中，三发（含）以上飞机多于一台发动机停车。􀂾3.9.2具有三套（含）以上液压系统的航空器（不包括备用和应急系统）空中两套液压系统失效；具有两套（含）以下电源、液压系统的航空器仅靠备用和应急系统飞行。􀂆3.10飞行中，必需的机组成员在岗位上丧失工作能力。􀂆3.11因燃油量需要飞行员宣布紧急状态。􀂆3.12起飞或着陆事故征候。􀂾3.12.1飞机场外迫降。􀂾3.12.2偏、冲出跑道或跑道外接地。􀂾3.12.3A类跑道入侵（间隔减小以至于双方必须采取极度措施，勉强避免碰撞发生）。􀂾3.12.4滑行、起降过程中，起落架轮子之外的任何部位触地，导致航空器受损。􀂆3.13可能导致航空器操纵困难的系统故障、天气现象、在飞行包线外飞行或其它情况。􀂾3.13.1飞行中进入急盘旋、飘摆。􀂾3.13.2飞行中，主操纵系统出现卡阻或完全失效及发生非计划安定面配平。􀂾3.13.3航空器因积冰导致不能维持安全高度。事故征候管理－手段—标准􀂇3.8未被列为事故的航空器结构损坏。􀂇3.9严重影响航空器运行的一个或多个系统出现的多重故障。
35
􀂾3.13.4飞行中进入积雨云、浓积云，遇颠簸或其它原因造成飞机姿态剧烈改变，导致人员轻伤（未达重伤程度的其他伤害）或航空器受损。
􀂾3.13.5空中发动机脱落或反推打开。
􀂾3.13.6航空器遭遇严重风切变，造成航空器触地或航空器受损、人员轻伤。
􀂾3.13.7飞行中发生航空器失速。
􀂆3.14飞行中，必需的飞行引导与导航冗余系统中一个以上的系统出现故障。
􀂆3.15类似上述条款的其它事件。
事故征候管理－手段—标准
36􀂆运输航空事故征候将《民用航空器飞行事故征候》飞行事故征候的62条中涉及运输航空的条款归入《民用航空器事故征候》运输航空事故征候，最终合并为11条及18个标准条款解释。􀂇4.1为避免航空器相撞或不安全情况，需要做出或本应做出规避动作的较小间隔飞行冲突。航空器之间的纵向间隔、横向间隔、垂直间隔同时小于下列距离：􀂾4.1.1航路（航线）飞行阶段: ----纵向间隔：顺向飞行距离小于后机速度×1分钟；逆向飞行距离小于两机速度和×1分钟；----横向间隔小于3000m；（雷达管制条件下不分纵向、横向，两机间隔小于5000m；）----垂直间隔小于150m。----穿越高度层：逆向小于30000m；顺向小于15000m(航路、航线交叉时，两机预计航迹夹角等于或小于90度，按顺向标准；预计航迹夹角大于90度，按逆向标准)。􀂾4.1.2 进近飞行阶段: （包括雷达管制）----纵向间隔小于3000m；----横向间隔小于1000m；----垂直间隔小于100m。事故征候管理－手段—标准
37
􀂆4.1.3 着陆、起飞阶段: （包括雷达管制）
----纵向间隔小于2000m；
----横向间隔小于500m；
----垂直间隔小于100m；
􀂆4.1.4 起落航线飞行阶段: （包括雷达管制）
----纵向间隔小于1000m
----横向间隔小于200m
----垂直间隔小于50m
􀂆4.1.5 军民航飞机间在机场区域的飞行冲突，民用航空器按以上条款执行。
􀂆4.2起飞或着陆事故征候。
􀂾4.2.1飞机安定面配平超出起飞允许的范围、减速板、襟翼不在规定的位置继续起飞。
􀂾4.2.2操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下起飞。
􀂾4.2.3飞机着陆前未放起落架，高度下降到100m以下。
􀂾4.2.4滑行，起降过程中，起落架轮子（滑撬）之外的任何部位触地（尾撬擦地不影响放行除外）。
􀂾4.2.5航空器在着陆时超过该机型的使用最大过载（G 值），造成机体结构或起落架受损。
􀂾4.2.6 间隔减少，存在造成碰撞的重大隐患的类跑道入侵。
事故征候管理－手段—标准
38
􀂆4.3飞行中出现失速（假信号除外）。
􀂆4.3.1飞行高度在1-100米出现失速警告（假信号除外）。
􀂆4.4上升、平飞、下降及着陆接地前一台发动机停车。
􀂆4.5认错跑道（包括跑道方向）进近，在决断高度/决断高以下复飞。
􀂆4.6陆空通讯中断，影响正常运行。
􀂾4.6.1程序管制环境下，在区域管制飞行阶段与规定的空中交通管制单位间中断双向陆空无线电通信联系20分钟以上，并造成空管人员调整其它航空器避让等后果（受陆空通讯设备限制的区域除外）。
􀂾4.6.2雷达管制或雷达监控下的程序管制环境下，在区域管制飞行阶段与规定的空中交通管制单位中断双向陆空无线电通讯联系10分钟以上，并造成空管人员调整其它飞机避让等后果。
􀂆4.7严重偏离预定航线，或失去相对于实际位置的定位意识。
􀂾4.7.1飞行中未经许可进入（误入）禁区、危险区、限制区、正在射击的炮射区或误出国境。
􀂾4.7.2飞行中发生迷航。
事故征候管理－手段—标准
39
􀂆4.8航空器结构的任何部分丢失或受损，影响飞行操作性能。
􀂾4.8.1外来物或航空器部件脱落造成航空器受损。
􀂾4.8.2机轮脱落；轮胎爆破或脱层，造成航空器其它部件受损或影响飞行操作性能。
􀂾4.8.3飞行中航空器操纵面、发动机整流罩、各种舱门、风档玻璃飞掉；蒙皮揭起或张线断裂。
􀂾4.8.4飞行中遭雷击、冰击、鸟击或其它外来物撞击，导致航空器受损或重要设备失效。
􀂆4.9航空器与航空器、车辆或其它地面物体刮碰，造成航空器受损或人员轻伤。
􀂾4.9.1滑行或推航空器过程中与地面物体刮碰，造成航空器受损(仅轮胎损坏除外)。
􀂆4.10载重平衡错误，影响航空器正常操纵。
􀂾4.10.1货舱的货物、集装箱、集装板未按规定装载、固定，导致飞机重心改变，影响航空器正常操纵或舱壁、设备受损。
􀂾4.10.2货物、邮件、行李重量计算与实际不符，影响正常飞行操纵。
􀂆4.11类似上述条款的其它事件
事故征候管理－手段—标准
40
通用航空事故征候
􀂆将《民用航空器飞行事故征候》飞行事故征候的62条中涉及通用航空的条款以及《民用航空器飞行事故征候》训练飞行事故征候36条合并归入《民用航空器事故征候》通用航空事故征候，最终合并为10条27个标准条款解释。
􀂆5.1为避免航空器相撞或不安全情况，必须做出或本应做出规避动作的危险接近。
􀂾5.1.1同场训练飞行，在指挥员无指令的情况下后机超越前机。
􀂾5.1.2训练飞行中，两机高度差小于50米，同时纵向间隔小于200米、横向间隔小于100米的危险接近。
􀂆5.2飞行中，挂碰障碍物，造成航空器受损。
􀂆5.3带外载荷飞行操纵不当，导致航空器损坏或人员轻伤。
􀂆5.4飞行中，必需的机组成员在岗位上丧失工作能力。
事故征候管理－手段—标准
41
􀂆5.5起飞或着陆事故征候。
􀂾5.5.1在关闭或被占用的跑道起飞或着陆。
􀂾5.5.2起降过程中偏出跑道、冲出跑道或跑道外接地导致航空器受损或人员轻伤。
􀂾5.5.3落错机场、跑道（包括着陆方向）。
􀂾5.5.4场外迫降。
􀂾5.5.5航空器操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下起飞。
􀂾5.5.6直升机未松开驾驶杆固定销或未拔出操纵系统固定插销起飞。
􀂾5.5.7未放起落架着陆。
􀂆5.6飞行中飞机结构任何部分受损。
􀂾5.6.1飞行中遇颠簸或飞机姿态剧烈改变，导致航空器受损或人员轻伤。
􀂾5.6.2飞行中航空器操纵面、发动机整流罩、外部舱门、风档玻璃脱落；蒙皮揭起或张线断裂，影响飞行操作性能。
􀂾5.6.3遭雷击、冰击、鸟击及外来物等导致航空器受损。
􀂾5.6.4飞行中，航空器的任何部位起火。
事故征候管理－手段—标准
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􀂆5.7偏航或迷航。
􀂾5.7.1空中迷航。
􀂾5.7.2未经批准进入（误入）禁区、危险区、限制区、正在射击的炮射区或误出国境。
􀂆5.8航空器操作困难
􀂆5.8.1直升机飞行中发生旋翼颤振，造成飞行操纵困难。
􀂆5.8.2直升机在高度300米以下进入涡流环状态。
􀂆5.8.3飞行中，航空器的主操纵系统出现卡阻或完全失效。
􀂆5.8.4飞行中进入急盘旋、飘摆、失速警告状态（特定训练科目除外）。
􀂆5.8.5因天气现象或系统故障不能维持安全高度。
􀂇5.9航空器重大故障。
􀂾5.9.1空中发动机停车。
􀂾5.9.2 5700千克以下航空器仪表或夜航飞行时，空中失去全部电源。
􀂆5.10类似上述条款的其它事件。
事故征候管理－手段—标准
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􀂆航空器地面事故征候
航空器地面事故征候是《民用航空器事故征候》新增部分，主要针对机场活动区、非运行阶段发生的与航空器有关的不安全事件。航空器地面事故征候参考《航空器地面事故等级》等相关规章标准，共有4条12个标准条款解释。
􀂆6.1航空器与其它航空器、车辆或地面物体相互间碰撞，造成航空器受损。
􀂾6.1.1航空器与航空器、车辆、设备、设施刮碰造成航空器受损。
􀂾6.1.2勤务保障车辆与航空器刮碰造成航空器受损。
􀂾6.1.3航空器在牵引过程中造成航空器受损。
􀂾6.1.4外来物致使航空器受损。
􀂾6.1.5地面障碍物造成航空器受损。
􀂆6.2地面设备及设施起火、爆炸造成航空器受损。
􀂾6.2.1加油设备、设施失火、爆炸造成航空器受损。
􀂾6.2.2在加油、抽油过程中造成航空器受损或因航油溢出引起失火、爆炸造成航空器受损。
􀂾6.2.3车辆、设备、设施失火、爆炸造成航空器受损。
􀂾6.2.4载运的物品失火、爆炸、外泄造成航空器受损。
事故征候管理－手段—标准
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􀂆6.3勤务保障或货物装载过程中造成航空器受损。
􀂾6.3.1工作人员在值勤和服务过程中造成航空器受损。
􀂾6.3.2在装卸货物、行李、邮件和航空食品过程中造成航空器受损。
􀂆6.4类似上述条款的危及航空器地面安全的其它事件。
事故征候管理－手段—标准
“疏忽大意和过分自信比可接受的风险更危险”（Wilbur Wright 在1901年提出）􀂆管理的手段􀂾征候标准􀂾征候报告􀂾征候调查􀂾责任处罚事故征候管理－手段
调查结束10日内完成事件最终报表􀂆事故征候报告发生事故征候航空公司空管部门机场部门其他部门事发地管理局民航局注：以航空公司为例􀂾CCAR-396-R1事故征候管理－手段—报告事发后24小时内完成事件初始报表审核事件初始报表事发后48小时内事件初始报表事件最终报表
发生事故征候航空公司空管部门机场部门其他部门事发地监管办事发地管理局民航局所在地管理局注：以航空公司为例事故征候管理－手段—报告􀂆事故征候报告􀂾CCAR-396-R2事发后24小时内完成事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表
事件初始报表发生事故征候航空公司空管部门机场部门其他部门事发地监管办事发地管理局民航局所在地管理局注：以航空公司为例事故征候管理－手段—报告􀂆事故征候报告􀂾CCAR-396-R2事发后24小时内完成事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件最终报告调查结束3日内完成事件最终报表审核后立即审核后事件初始报表事发后不迟于48小时
发生事故征候航空公司空管部门机场部门其他部门事发地监管办事发地管理局民航局所在地管理局注：以航空公司为例事故征候管理－手段—报告􀂆严重事故征候报告􀂾CCAR-396-R2事发后6小时内完成事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表
事件初始报表发生事故征候航空公司空管部门机场部门其他部门事发地监管办事发地管理局民航局所在地管理局注：以航空公司为例事故征候管理－手段—报告􀂆严重事故征候报告􀂾CCAR-396-R2事发后6小时内完成事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件初始报表事件最终报告调查结束3日内完成事件最终报表审核后立即审核后事件初始报表事发后不迟于24小时
“疏忽大意和过分自信比可接受的风险更危险”（Wilbur Wright 在1901年提出）􀂆管理的手段􀂾征候标准􀂾征候报告􀂾征候调查􀂾责任处罚事故征候管理－手段
􀂇调查定义􀂾ICAO附件13，为预防事故所进行的某一过程，包括收集和分析资料、做出结论，其中包括确定原因，及在适宜时提出安全建议。􀂇调查目的􀂾ICAO附件13，3.1“调查的目的”写到：调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。􀂾ICAO附件13，5.4.1“建议措施”写到：任何分清责任的司法或行政行动应该与根据本附录规定进行的调查分开。􀂾附件13的两个引用使调查目的变得更加清晰：􀁺基于附件13进行的飞行事故或事故征候调查是为了预防􀁺作为一个与安全调查分开的，附件13并没有阻止国家进行分清责任的行为。􀂾CCAR395中，调查目的是查明原因，提出安全建议，防止事故和事故征候发生。这与附件13的调查目的相一致的。对分摊过失或责任没有给出明确的解释。这主要是由于我国行政管理体制所决定的，对发生的事故或事故征候要严肃追究相关责任，事故责任追究按《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院302号令）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《飞行事故调查条例》等执行。事故征候管理－手段—调查
􀂇调查方法􀂾有效的安全安全管理体系是建立在安全问题调查和分析的基础上，事故、危险和事故征候的安全价值大致与调查工作的质量成正比。保证调查工作质量的有效途径是采用系统方法开展调查。事件结论和确定风险因素事件发生过程信息收集过程事故征候管理－手段—调查事故征候报告
􀂇Reason模型和人为因素分析与分类系统方法（HFACS）简介事故征候管理－手段—调查规章训练技术防护机制结果航空系统设置的防护机制差错和违规行为机组//团队差错与违规行为产生条件工作场所组织与管理决策组织因素
事故征候管理－手段—调查结果规章训练技术防护机制航空系统设置的防护机制差错和违规行为机组//团队差错与违规行为产生条件工作场所组织与管理决策组织因素组织影响资源管理组织氛围组织过程不安全的监督监督不充分运行计划不适当监督违规未纠正问题不安全行为的前提环境因素操作者状态人为因素物理环境技术环境CRM 个人准备状态精神状态生理状态身体智力局限不安全行为技能差错决策差错知觉差错违规习惯行的偶然性的差错
􀂇调查方法􀂾有效的安全安全管理体系是建立在安全问题调查和分析的基础上，事故、危险和事故征候的安全价值大致与调查工作的质量成正比。保证调查工作质量的有效途径是采用系统方法开展调查。发布事件报告提出安全建议研究管理漏洞风险评估事件结论和确定风险因素事件发生过程信息收集过程事故征候管理－手段—调查事故征候报告
“疏忽大意和过分自信比可接受的风险更危险”（Wilbur Wright 在1901年提出）􀂆管理的手段􀂾征候标准􀂾征候报告􀂾征候调查􀂾责任处罚事故征候管理－手段
􀂇事故征候处罚原则􀂾差错是人的一种行为特征。在可能出错的地方，总是会有人出错。􀂇管理的本质就是以人为本􀂇正确理解“四不放过”原则􀂇安全管理要正确实施处罚事故征候管理－手段—处罚
􀂇安全管理政策指导原则为了坚持“四不放过”原则，民航局航安办在今年研究制定《民航安全管理政策指导原则》，其中，明确了以下有关处罚的指导原则。􀂾明确“四不放过”是统一整体，查明原因、分清责任、采取措施和严肃处理是处理不安全事件的四项工作；执行“四不放过”的目的是完善系统安全，预防事故发生，而不是为了惩罚事件当事人；􀂾特别强调和明确了调查的目的是为了查明原因，防止事件重复发生，而不是为了分摊过失或责任。􀂾明确了对不安全事件（包括事故征候、典型违规违章事件）的处罚主要主要是基于后果、风险程度和违章性质进行。并明确了处罚的界限，即：对于主动报告、无意识（疏忽）违章、后果轻微的不安全行为，将按照规章所规定的处罚低限进行处罚；对于没有主动报告、有意违章、后果严重的违规违章行为，可以按照规章所规定的处罚高限进行处罚。事故征候管理－手段—处罚
事故征候管理
管理的必要
管理的目的
管理的作用
管理的手段
预防的重点
最关键的3个因素潜在问题1、法规监督2、安全管理3、飞行机组培训威胁1、航空器故障2、天气3、鸟击飞行机组差错1、手动操作/飞行控制2、标准运行程序（SOP）的遵守情况/交叉检查3、其他程序性差错航空器不安全状态1、不稳定进近2、重着陆3、垂直、横向或速度偏离最终阶段1、冲出/偏出跑道2、擦尾/擦发动机/擦翼尖3、外来物击伤事故征候管理－重点
应对措施描述
局方监管 需要完善安全程序，以达到一定的安全水平，履行以下方面的职责：
安全规章、安全监督、事故征候调查、强制/资源报告系统、安全数据分析、安全保障、安全
提升。
安全管理（运营人） 建立局方认可的安全管理体系，并至少满足：
识别安全危险、确保实施必要的安全整改措施、持续监控安全并定期评估、持续提升安全水
平。
飞行机组培训（运营人） 必须满足足够的培训，并持续对培训进行评估、
飞行运行：SOPs 和检查（运营人） 确保运营人的SOPs、运行说明和政策、公司规定满足要求，并遵守各项规章和SPOs。
维修：SOPs 和检查（运营人及外包商） 无论运营人的维修是否外包，确保维修方面的SPOs、操作说明和政策、公司规定满足要求，
这包括检查维修技术文件、维修记录、被批准零部件的使用和改装等。
监控/检查检查 强化驾驶舱资源管理，机组间应积极监控和交叉检查相关系统和其他机组活动，确保动作准
确无误。
工作量管理 管理飞行机组执勤时间，避免超时飞行
特情处置管理 机组人员应制定有效预案并利用所有可用资源应对威胁。
机组表现 飞行机组、客舱机组、地面人员、空管人员应采取正确的互动行为。
决策 机长在飞行中应当正确领导、有效协调；副驾驶在必要时应充分自信（如提出安全建议）下表中是认为首要应对措施，这些措施主要分两类，一类是针对运营人和负有监管责任的局方，主要涉及航空公司运行或局方监管；另一类针对飞行机组，帮助他们解决运行中的问题。事故征候管理－重点
其中，一些与飞行安全有直接关系的问题，需要引起重视：􀂾飞行简令在对起飞、着陆阶段事故征候中调查中发现，绝大多数机组没有完成起飞简令；尽管实际的进、离场路线与公布的不同，但机组仍倾向于按照SOP下达简令；建议：简令不仅应当包括已公布程序的要求，还要包含涉及预期威胁的信息，包括：与天气和机场条件相关的特殊因素；在使用现有条件计算跑道距离时，可能出现偏差；跑道变更；中断进近和复飞说明；目视进近；影响地面滑行安全的危险；雷雨的位置/对复飞的影响等等；事故征候管理－重点
􀂾不稳定进近背景：2007年以来多起着陆事故征候与不稳定进近有关；不稳定进近与操作有关；建议：航空公司应使用飞行数据分析了解为什么发生不稳定进近；研究分析不稳定进近与特殊机场、飞行员、机队之间的关系；解决不稳定进近或受干扰进近，特别是低空（低于MDA/DH）复飞/中断进近；加强模拟机训练。事故征候管理－重点
􀂾复飞复飞决断意识不强，在某些冲偏出跑道的事故征候中，副驾驶曾试图复飞，但未能得到机长的相应；由于非经常执行复飞程序，飞行机组的熟练程度在应对在复飞中的威胁时，称为一个影响因素。建议：航空公司不应限制在进近最低高度或复飞点时引发复飞的模拟训练；模拟机训练时，应进行非预计复飞科目，并提供偏离标准程序的指导说明；建立非稳定进近的复飞概念；培训中注重培养副驾驶的自信并能够应对机长对他们的态度。事故征候管理－重点
􀂾中断进近背景：飞行机组实施中断进近的熟练水平因飞行员的差异而有所不同建议：对机组进行中断进近决策培训（如能见度或风向条件严重恶化）；航空公司需要将实施中断进近作为一项标准操作程序；如果机组决定在最终阶段进行复飞，与ATC的交流就变得十分重要，航空公司应将此纳入其培训和SOPs。事故征候管理－重点
􀂾失速改出背景：低空失速与高空失速改出技术要领存在差别，同时，因飞行员的差异而有所不同；建议：需要针对失去空间方位感进行培训，重点说明机组如何应对并改出；建立飞行员监控程序和加强机组资源管理事故征候管理－重点
事故征候管理

hero8848

谢谢分享谢谢分享

ahz

是不是MH2001-2008呢？

topgun008

management of accident

mrmmx

做好人做到底

yikai

谢谢分享谢谢分享

genghao1573

好东西好东西！！！！！