人为因素培训教材

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（一）企业文化对安全的影响fficeffice" />

有人对文化会影响组织表示质疑，认为组

织只受所使用的技术和所承担的任务影

响。然而，实践证明，文化深刻地影响组

织行为。突出地表现在企业安全文化会加

速或防止违规的发生，这是因为违规是在

人们共享同一价值观和团队提倡某种行为

或态度的情况下发生的。

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为了便于理解，举例加以说明。fficeffice" />

• ffice:smarttags" />1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美国密

歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠

毁，机上19人中共有9人丧生。在可能的事故

原因中指出，机长故意使用螺旋桨的反推方式

（beta方式）进行下降，从而将飞机在进近时

快速减速以便着陆，但他在试图从低速不对称

推力状态下改出时未能控制住飞机。

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• 这种程序在航空器飞行手册和公司运行fficeffice" />

程序中都是严格禁止的。事故调查还发

现该机长（一位众人称赞的、飞行技术

好的航空人员）并不是第一次使用这种

程序。由此引发的问题有：

－如果公司程序明确禁止使用该程序，

为何该机长没有遵守？

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－如果在飞行中使用beta方式是严格禁止fficeffice" />

的，而该机长（经常）忽视这种规定，

是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞

行员未将事实向公司汇报？

－如果飞行手册中禁止使用beta方式，为

何飞行机组能够进行这种操作？

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105fficeffice" />

－为何该机长忽视公司程序和航空器飞行

手册的事实没能在事故发生前暴露？

－如果公司知道该机长的飞行习惯，公司

能够并且将对此采取任何措施吗？

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• 在解释这起事故中表现出的机长违规行fficeffice" />

为时，应从存在的企业文化中寻找原

因，该企业文化对违规表现出宽容的态

度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有

力的证据是周围看到机长偏离标准程序

的人对此保持的沉默。忽视组织政策或

规章标准的态度所涉及的人为因素问题

超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是

一夜间形成的。

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快速、省时、“ 高效”进近（尽力采取fficeffice" />

必需的手段实现它们）毫无疑问早已成

为组织次文化所接受的规范。组织未对

观察到的违规明确表示不赞成。时间长

了，这种违规有风险的行为行为就会在

组织机构中形成这样一种态度：飞行员

渐渐将这种态度和行为视作标准程序，

并按照该程序进行操作。

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• 2002年，我们编写了一本《航空器维修fficeffice" />

差错案例集》。共收集1990年以来维修

差错事件334件，其中包含违规原因的有

175件，所占比例为52％。这一统计数据

表明，在航空器维修系统，对违规采取

宽容态度的问题还很突出。说明在企业

安全文化建设方面还存在缺陷。

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（二）安全文化的特征fficeffice" />

一般而言，安全文化的特征即决策者在制

定企业安全文化应遵守的准则。具体内

容如下： ．

－高级主管特别强调安全是控制风险的战

略组成部分；

－决策者和运行人员对组织行为中所涉及

的短期和长期危险待现实的观点；

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－意识到在组织机构（组织内部和外部实fficeffice" />

体）各层人员间交流相关安全信息的重要

性；

－促使与危险、安全和隐患相关的合理、

现实和可用的规则在组织中得到支持和认

可；

－促使人员得到良好训练和教育，完全理

解不安全行为的后果