人为因素培训教材

航空

机械故障fficeffice" />

- 灾难性故障不常发

生

- 由于存在有效的干

预大纲，当故障发

生时, 其后果通常

不是很严重或者危

害不大.

基于数据的

研究

事故

调查

- 高度复杂的技术和

程序

- 信息是客观的可量

化的

- 有效确定故障发生

的原因

数据库

分析

- 明确的传统分析

方法容易执行.

- 频率分析有助于

识别具有共性的

机械和工程安全

问题.

减轻

预防

有效的

干预和预防大纲

Wiegmann, D. 与Shappell, S. (评审中). 商用航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应

用. 航空, 宇航与环境医学.

- 围绕传统类型设计

- 合理定义变量并具

因果关联

- 组织机构能方便地

访问和使用

事故

数据库

反馈

研究发起人

- 国家, 与飞机制造厂家提供研

究基金.

- 研究项目是根据需要提出的

因此基于数据的干预是非常

有效的.

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2．由航空器向人的转移fficeffice" />

由于航空器安全水平的提高，使得机械的

可靠性远远大于人操作的可靠性。当人为

差错在先进的设备下仍然出现，并且，这

种情况越来越明显，人的原因所占的事故

比例由原来的20％，增加到80％，提高航

空安全的方向便转移到系统中人的身上。

航空

究竟是什么原因呢？fficeffice" />

－人们对人为因素的认识和理解有限

－没有按照人为因素原理和方法设计人为

差错的调查分析框架

－从事人为差错的调查人员，人为因素方

面的知识不足缺乏生理、心理学知识和

专家的帮助和指导。

航空

反馈fficeffice" />

人为差错

- 差错发生频繁并且

是事故的主要原因.

- 有效预防这些差错

后果的安全大纲几

乎没有.

研究发起人

- 国家和航空公司提供安全

研究大纲的基金.

- 缺乏良好的数据，导致研

究大纲主要基于兴趣和

直觉.因此干预的有效性

不高.

基于兴趣的

研究

减轻

预防

无效的

干预和预防大纲

事故调查

- 复杂程度更低的技

术和程序

- 信息是定性的说明

性的

- 关注发生了“什

么”而不是“为

何”发生

事故数据库

- 没有围绕任何特殊

人为差错框架进

行设计

- 变量的定义通常不

合理

- 组织机构难以理解

Wiegmann, D. & Shappell, S. (评论中). 商业航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应

用. 航空,宇航与环境医学.

数据库分析

- 传统人为因素分

析较为繁琐，这

是因为变量和数

据库结构定义不

合理.

- 几乎没有进行确

认潜在人为因素

安全问题的分析.

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3．从个人到组织的转移fficeffice" />

对重大事故调查发现，这些事故是由多

个因素组合而发生的，事故根源可追溯

到组织缺陷上，而不是运行人员。纠正

措施放在事故防范的最后关口，现在和

将来，这种方法可能会逐渐失去有限的

安全价值。安全管理水平提高的关键在

于能否实现从个人到组织地转移。

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76fficeffice" />

为什么说抓运行人员差错逐渐失去有限的

安全价值？

主要是由于大规模、高技术的系统和组织

的建立。证明：

• 事故率

• 波音公司调查结果

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第二节管理和组织fficeffice" />

一、组织缺陷是导致事故发生的根源

世界上所发生的重大事故，例如ffice:smarttags" />1979年3月28日

发生在美国宾夕法尼亚三英里岛核电站事故，

1986年4月26日发生在前苏联乌克兰的切尔诺贝

利核电站4号反应堆爆炸，1977年3月27日发生在

西班牙加那利岛特内里费的两架B747相撞事故，

1984年12月3日发生在印度博帕尔化工厂的毒气

泄漏事故，造成了人类的生命和财产的巨大损

失。

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虽然这些灾难性事故已经过去，但是，有fficeffice" />

两个问题值得我们认真思考和探索：

一是动机良好、具有积极性和胜任能力

的运行人员为何和怎样犯的错误？

二是类似的悲剧还会重演吗？

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1.运行人员是有组织的fficeffice" />

在社会技术系统中，将运行人员的差错作

为事故发生的根源是不客观的。这是因为

运行人员不是孤立工作的，他们是组织的

组成部分，在一定的社会环境中，按组织

授权和分工，有计划、有目的工作。此

外，运行人员并不是在真空中工作。他们

的行为和态度是组织及其代表的反映。

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2．组织机构的两个要素人和技术相互作用fficeffice" />

社会技术系统中的组织机构，由于人与技术的相互依赖

性，其结果是在社会技术系统中可能时常发生复杂和被

忽视的变化。因此，在寻求这些系统的安全改进措施

时，单从技术方面或只从行为科学（即人为差错）方面

寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄且具有局

限性。对技术系统中重大事故的分析已清楚表明，灾难

发生的前提可追溯到可确认的组织缺陷上。通常发现大

量引起事故发生的意外事件具有一个按年计算的“潜伏

期”，