世界航空安全信息2002.1

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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY INFORMATION 第 一 期 中国民用航空总局航空安全办公室 2002 年9 月 2 世界民航安全信息 目 录 政府/组织通告 FAA 通告………………………………………1 制造商通告 波音持续运行安全项目（COSP）事件…3 B737…………………………………………3 B747…………………………………………7 B757 ………………………………………13 B767 ………………………………………14 B777 ………………………………………17 自愿报告系统报告 美国航空安全报告系统(ASRS)…………21 第273 期 …………………………………21 第274 期 …………………………………25 其他信息 当月大事记……………………………………2 安全信息的收集、分析、传播 和共享是改善航空安全的最有效手 段之一。世界各国和地区的民航界 都非常重视民航安全信息的收集、 研究和利用。“世界民航安全信息” 旨在全面收集国际组织、政府机构、 航空公司、制造厂等发布的各种航 空安全信息，并及时向全民航发布， 谨供各级领导、安全管理部门、飞 行部门、维护部门和空中交通管理 部门参考，希望中国民航从中学习， 吸取经验，并引以为戒，提升中国 航空安全水平。 世界民航安全信息 1 FAA 通告 美联邦航空局（FAA）提出对联合航 空公司（United Airlines）民事罚款 150 万美元 由于联合航空公司违反了美国联 邦航空条例，FAA 计划对位于伊利诺 斯州芝加哥市的该航空公司进行民 事罚款150 万美元。 FAA 指出，联合航空公司没能确 保三台JT-80 发动机的正确维护与检 查，这三次事件分别发生在1999 年4 月22 日到10 月13 日期间，联合航 空公司三次违反了适航指令97－19 －14，该指令要求，用更高强度的螺 帽替换现有的螺帽，以提高低压涡轮 第四级的包容能力。 三台发动机安装在联合航空公司 的飞机上，已飞行974 次之多，1999 年10 月26 日，联合航空公司发现不 能正确完成适航指令97－19－14，但 是继续运行直到1999 年11 月5 日为 止又飞行了124 次，在违反FAA 法 规的情况下继续运营，于是联合航空 公司受到了通报。 根据U.S.C.46301 标题49，联合 航空公司有责任偿付最大额度的民 事罚款，每次飞行构成违规一次，对 联航的罚款没有超出每次违章罚款 11000 美元的限额。 公司收到FAA 的通知30 天之内应提 交一份答复，本声明是根据FAA 公 开发布信息的规定做出的，新发布的 规定包括50000 美元或更多的罚款。 (2002 年8 月20 日) 美国联邦航空局（FAA）对马来西亚 航空公司（Malaysian Airlines）罚款 11 万美元 兰顿市，华盛顿州——由于以马来西亚 苏班为基地的马来西亚航空公司违 反了美国运输部有关危险品运输的 规章，FAA 决定对其实施11 万美元 的民事罚款。 FAA 提出，2001 年7 月5 日，马 来西亚航空公司没能正确地使用旅 客服务装置，携带有未申明的化学制 氧器在空中飞行。装在行李中的危险 品没有申报，机组也没有注意到飞机 带有此类物品，就将其置于包裹中运 输而没有特殊处理。在客机上，制氧 器作为货物是明令禁止的。 货物自马来西亚首都吉隆坡起 飞，途经日本成田机场到达洛杉矶。 货物由地面从洛杉矶运往西雅图，被 送往波音商用修理厂（ Boeing Commercial Repair Facility），在那儿 打开货物。FAA 声称，危险品没有正 确分类，没有说明，未包装，未标记， 没有标签，也没有在符合危险品规章 的条件下运输。马来西亚航空公司提 交了危险品，并同意运送。FAA 还指 出，马来西亚也没能提供所需的紧急 情况应对方案。 这一民事罚款的声明是根据FAA 公 开发布信息的政策作出的，对于此种 情况，新实施的强制性措施包括 政府公告 2 50000 美元或更多的罚款。(2002 年7 月1 日) FAA 罚中西航空有限公司（ Air Midwest，Inc.）50000 美元 堪萨斯市，密苏里州，2002 年7 月5 日— —美国联邦航空局（FAA）已提出给 予中西航空公司50000 美元的民事罚 款，该公司位于堪萨斯州威赤塔市 （Wichita,Kansas）。该公司一名飞行 员在未通过熟练检查中的三项的情 况下，允许该飞行员担任所需的机组 成员，该飞行员复试中两项熟练操作 没有通过，此外不能保持该飞行员训 练情况的记录水平。 中西航空公司根据联邦航空规章 121 部运行的。 这一声明是根据FAA 公开发布 信息的规定作出的，最新实施的强制 性措施包括50000 美元或更多的罚 款。(2002 年7 月5 日) 8 月大事记： 8 月30 日——里奥布朗库机场附近一属于巴西“富人”出租飞机公司的飞 机坠毁，机载31 名乘客中至少24 人丧生。 8 月29 日——俄罗斯一架安-28 客机29 日从俄罗斯哈巴罗夫斯克飞往鄂 霍茨克海岸边的阿扬镇的途中坠毁，机上16 人全部遇难。 8 月22 日——尼泊尔一架小型飞机22 日从尼泊尔西北部木斯塘地区飞往 博克拉的途中坠毁。飞机坠毁在博克拉西南部高约1530 米的山上，机上 18 人全部遇难。 8 月21 日——一架大型客机21 日在肯尼亚首都内罗毕的乔莫·肯雅塔国 际机场坠毁，至少76 人死亡。 世界民航安全信息 3 波音持续运行安全项目（COSP）事件 B737 2002/6/2 737/700I 在GPS 进近过程中飞机以负15 度角下俯 飞机做维护飞行。飞行员试图做一次GPS 进近，他后来描述说经历了一次艰 难的-15 度下俯。飞行日志上写道：当时襟翼位置1，选择速度240 海里，飞机 从10000 英尺下降到8000 英尺，水平导航（LNAV）指引飞行员飞向Boyes 做 GPS22 GED 进近，垂直导航（VNAV）接通。自动油门接通自动驾驶A 接通。 飞机发生剧烈下俯（-15 度）的现象。下俯在-15 度时被制止，此时飞机已低于 预选高度，速度达到260 海里超过襟翼位置的速度限制。飞行员试图重新接通自 动驾驶A 选择VNAV-LNAV（垂直导航-水平导航），设定速度游标为正常襟翼位 置1 的速度220 海里，自动驾驶又一次使飞机下俯。机组报告：选择LNAV，VNAV， 做GPS 进近，当襟翼位置选择为1 时方式控制面板（MCP）高度窗为8000 英尺 时，自动驾驶仪下俯-15 度。尽管他们在做GPS 进近时选择了LNAV 和VNAV， 机组指出自动驾驶仪不应该有-15 度下俯角的命令，而且下俯应该在8000 英尺高 度改出。 2002/6/4 737/500 前舱厨房过道后下角裂缝 发现一个宽1.5 英寸的裂缝从前服务门的后下角开始,穿过蒙皮、加强板和加 强带。此种损坏不在服务通告737-53-1074 的有效范围内。 注：2002 年6 月5 日决定将此列入COSP 项目中。 2002/6/5 737/800 进近过程中航向道偏移/飞行指引仪标志居中 在一次单通道自动驾驶仪进近过程中，截获了航向道和下滑道，所有的指示 均正常。在最后进近大约3 英里处，飞机偏移到航向道南侧。而此时，飞行指引 居中，没有指示航向道或下滑道有任何偏差。飞机复飞，第二次进近结果令人满 意。机组还报告说偏离航向道后，他们注意到航向道偏差（原始数据）指示飞机 左（南）偏1 1/4 个点。地面测试该系统没有发现问题，并且自该事件发生后没 有收到关于该系统问题的进一步报告。 2002/6/5 737/300 APU 涡轮盘脱离—APU GPCP85-129K 该飞机经历了一次APU 涡轮盘脱离事故，该事故导致包括附件齿轮箱脱离 的APU 严重的损坏。营运人更换了APU，吊架p/n 65-609117-5 和3 个隔振器 p/n J11339-9。其他所有的APU 吊架依旧保留在APU 和航空器上。营运人还在 制造商通告 4 航空器上做了详细地目视检测以确信没有更多的损坏。由于发现隔振器损坏，营 运人计划在随后的24 小时内在吊架上做一次NDT（无损探测）检测以确定没有 发生损坏。 2002/6/5 737/300 在机身727 栈位18A 纵桁条外侧发现裂缝 在对飞机进行例行SC-2 型检查时，在机身右侧一个紧固件孔附近S-18A 加 强条处发现一裂缝。此损坏不在服务通告（SB） 737-53A1166 的有效范围内。 注：2002 年6 月6 日此条消息被定为COSP 项目。 2002/6/6 737/800 Goodrich 乘务员座椅椅盘出现裂缝 一营运人向波音报告说，座舱内的乘务员座椅椅盘裂缝并提供了该缺陷位置 的照片。另外，该营运人还提到其它飞机上座椅出现类似的裂缝情况，但未提供 其详情。波音公司立即把该信息反映给座椅生产商—Goodrich 公司。Goodrich 公司已经对此情况进行了积极地调查并为该营运人更换了座椅椅盘。Goodrich 也已经开始了一项维修工作，详情将在最近该公司服务公告栏内公布…当其公告 栏准备好后，波音公司将发服务信件给有关的营运人。随后波音向该营运人拍发 了电报，详细说明了Goodrich 和波音的后续工作。 2002/6/6 737/500 因EADI（电子姿态指引仪）和EHSI（电子水平位置指 示器）失效引起中断起飞 当飞机正在起飞滑跑时飞行机组选择中断起飞。中断起飞时飞机的速度大约 为80 海里…其原因是机长和副驾驶的EADI（电子姿态指引仪）和EHSI（电子 水平位置指示器）有1-2 秒的暂时失效。接下来的检查发现3 号变压整流器组件 （TRU）有一个缺陷。肯定是这个有缺陷的变压整流器组件引起一个不同步的自 动变换到电池汇流条。这个变压整流器组件和两个发电机控制组件（GCU）连同 电池控制和传输继电器都被更换了。在功能测试时没有失效现象再度发生。本事 件已经报告给德国LBA 并根据德国航空交通法第5 段宣布为“事故征候”。 2002/6/7 737/300 左侧升降舵配平片严重颤振 飞机发生严重的抖振并一直持续到着陆。检查发现左侧升降舵配平片铰链1 号螺钉丢失。请注意本条消息已由SB737-55A1070，FAA AD 2002-01-01 和安全 SRP55-0022 公布。 2002/6/9 737/800 右主起落架不能放下并且锁定 当放下起落架时，右侧主起落架放下缓慢并最终指示为绿灯。已证实右起落 世界民航安全信息 5 架放下并锁定几秒钟后改变为右起落架不安全。进行了一次复飞。人工放起落架， 但没有获得绿灯指示右主起落架放下并锁上。飞机安全着陆后停在了跑道端头。 当飞机还停在跑道上时乘客被安排紧急下了飞机。当天大部分时间该跑道被关 闭。当维修检查飞机的时候发现右侧主起落架没有被机械放下并锁定。波音已经 接到过几起缓慢放下主起落架的报告。服务信笺737-SL-32-113 已发布通告给某 些营运人主起落架下放锁作动筒存在生产问题可能引起内部泄露。机队文摘 737NG-FTD-32-02001 发布通告给营运人，在放下位置时内部泄露会在主起落架 作动筒内部发生。 2002/6/10 737/800 在BS1016 前区域，桁条之间丢失机身蒙皮通用紧固件 在对飞机进行一次日常维护期间，发现在左/前机身蒙皮和BS1016 舱壁分离 圈处之间接口丢失了3 个铆钉（就在BS1016 前面，在桁条 12L 和13L 之间， WL244）。该营运人继续固定住厨房，在这3 个位置上安装好铆钉。 2002/6/13 737/275 中断起飞—滑油油量指示失效 速度在100 海里时，起飞被中断，原因是1 号发动机的滑油油量指示从0.5 加仑降到0；由于未超出刹车限度，所以中断起飞时平安无事；滑油油量指示被 认定异常，回到机位重新校正滑油油量表，显示回复正常，随后飞机重新安全放 行。 2002/6/13 737/500 BS 616 内部弦上并透过两个紧固件孔的隔框裂缝 在内部的弦上及两个紧固件位置附近发现一条裂缝，请注意这不在服务通告 737-53-1061 和737-53-1182 的有效范围之内，也超出了服务通告737-53-1182 的 限制；本消息直到2002 年6 月20 日才决定报道。 2002/6/13 737/-2T4 在BSTA 639 隔框外的腹板和弦上的裂缝 一名营运人报告说，在飞机的右侧BSTA639 框架上有一条裂缝，缝隙完全 隔断了飞机的，并透过腹板直到外弦的紧固件孔；此条信息到2002 年6 月17 日 决定列入COSP 报告。 2002/6/14 737/500 前服务舱门的上铰链断裂 用力一拉导致前服务舱门上的铰链断裂，以前的事件都包括在服务通告 737-52-1122 中，但是此次断裂不同于以前的通过花键区的断裂，本项目在2002 年6 月18 日决定作为报告项目。 制造商通告 6 2002/6/17 737/BBJ 垂直安定面翼肋上裂缝 JVA 正在尾翼上安装卫星通信EMS AMT-50 天线，此种天线装备是基于汉莎 航空公司的STC#ST01340NY；安装过程中铆钉穿透触到了外面的加强板，安装 人员注意到在翼肋部件172A3606 的凸缘已经形成了一条裂缝；厂家安装这条翼 肋时用了很多层垫片，这和左边的情况不同；铆钉的上移使过载的凸缘引起大约 18 毫米的裂缝。 2002/6/17 737/200 驾驶舱内“燃烧的气味”使得改航 在巡航时，机组注意到驾驶舱内有“燃烧的气味”，它与气象雷达的使用有 关，机组选择了改航，并且安全着陆。对气象雷达显示器的导线与接口均做了检 查，一切正常。将气象雷达显示器MI 585162-2 换掉，系统恢复正常；波音已要 求收回该序号的气象雷达显示器以及库存。 2002/6/19 737/200 BS727 舱壁的龙骨架T 字形拼接处有裂缝，LBL6.0 处 在2C 检过程中，在龙骨架T 字形拼接处大约LBL6.0 处发现有一条裂缝。 裂缝1.08 英寸，对于飞机序号1 到383 服务通告737-53-1138 包含有相关位置的 裂缝，但是此故障飞机不在服务通告737-53-1138 的有效范围之内。 2002/6/20 737/400 左4 号襟翼配件发现有裂缝 1. 在当前大修检查中，左面的4 号襟翼部件65-46438-13 发现有5 英寸长 的缝隙，裂缝位于前端；2. 裂缝发现的时间是2002 年6 月20 日；3. 裂缝的 原因未知；4. 此种情况尚属首次出现；5. 没有包括在服务通告中；6. 波音 正在考虑新的服务信息…… 2002/6/21 737/700 由于发动机滑油滤的旁路指示造成空中关车并且改航 在巡航时，机组报告2 号发动机指示滑油滤旁路，按照快速检查单（QRH） 减小动力后，灯熄灭后又亮起，动力又减小，灯熄灭后又亮起；发动机空中关车 并改航，过滤器中没有发现金属屑，但在前面的金属屑探测器中发现了大量的小 碎片；目前正在更换发动机，并且将由CFMI 负责调查根本原因。 2002/6/21 737/300 非指令性右转 在飞行中，自动驾驶仪A 接通，机组遇到了一次严重的且非常快速的右驾驶 杆的回跳，向右侧倾转弯后，飞机在小的震动中回复到正常的姿态，飞行控制计 算机(Flight Control Computer)专用测试设备(BITE)认为问题与自动驾驶仪副翼姿 态传感器有关，或者与自动驾驶仪作动器有关，于是要求维修换掉两者并重新测 世界民航安全信息 7 试副翼系统，我们正在等候来自维修的结果。 2002/6/21 737/300 机翼纵剖线135.5 肋下弦裂缝，裂缝位于下加强肋2 与 下加强肋之间 飞机左边与右边的机翼纵剖线135.5 肋下弦服务通告（SB）737-57-1186 中描 述有裂缝。然而服务通告737-57-1186 对该飞机不适用，我们收到很多有关飞机 肋下弦裂缝的报告，但均不在服务通告737-57-1186 中。 2002/6/23 737/300 断裂的主起落架轴颈锁销作动器固定接头 机组报告说不能收起左主起落架，空中返航并安全着陆；调查发现左主起落 架轴颈锁销折断并有严重的腐蚀现象，怀疑是断裂的原因。详情请参阅最新报告 2001－0320，出版日期：2001 年3 月12 日。 2002/6/24 737/7AF 水平安定面——积水 常规检查中，检查人员发现在机内封闭的翼肋与机体边缘之间，在整个安定 面前翼梁到后翼梁的区域内有积水，积水深约4 英寸，左边和右边均发现有积水， 飞机最近的清洗时间是2002 年6 月17 日。 2002/6/26 737/800 机身蒙皮上丢失铆钉，位于BS1016 之前，纵梁11 之间 在常规检修时，发现一枚铆钉丢失了，此铆钉位于右侧机身蒙皮与BS1016 隔舱环之间，（刚好在BS1016 之前，纵梁11R 与12R 之间），维修人员在相应位 置装上一枚暗钉。 2002/6/26 737/376 BS 196.5 框架裂缝，位置WL208，RBL33 飞机BS196.5 框架检查时，发现一条小的裂缝，起始于中间腹板在WL208、 RBL33 位置上的一个加工孔；提请注意，是在2002 年6 月26 日才决定将此类 裂缝列入波音安全信息（COSP）标准。 B747 2002/6/6 747/400 因低液压油量指示导致在125 节时中断起飞 因在起飞滑跑过程中3 号液压系统指示低液压油量指示（0.35），该飞机在 125 海里时中断起飞。判定原因是该液压油量传感器失效，在此次事件发生前已 更换过该传感器。波音已经收到过报告，有关失效的传感器输出的错误信号在 EICAS 上显示非正确的液压油位，但是这是第一次因传感器失效导致的中断起 制造商通告 8 飞的报告。波音已经要求该营运人提供更详细的情况并且可能会在《机队文摘》 发表一篇关于此方面的文章。COSP 一般不要求报告液压油量传感器失效或是中 断起飞，但是本报告因高速中断起飞而列入报告范围。 2002/6/8 747/368B 人工关车——因滑油压力低和滑油油量低 该飞机1 号发动机在空中人工关车。在巡航期间，飞行机组观察到滑油油量 和滑油压力一直在下降。飞行机组对1 号发动机执行了人工关车。在地面维修检 查维修发现滑油导管和4 个夹子断裂。 2002/6/8 747/168B 人工关车——因3 号发动机振动值过高 随着3 号发动机高的振动值，机组对其实施人工关车。机组报告在飞行期间 振动指示灯变亮。两个通道均确切指示振动高于3 个单位，该发动机被关断。随 后检查了该发动机的MCD，宣布更换发动机。 2002/6/9 747/251B 压气机失速导致人工关车 在爬升顶点位4 号发动机压气机失速并被关断。因为发动机没有超出任何参 数限制，又重新启动了发动机。飞行机组继续飞往目的机场，4 号发动机也没有 再出任何问题。维修人员进行了一次失速A 检。发动机地面运行与检查状况良 好。 2002/6/9 747/237B 4 号发动机空中人工关车 出事飞机经历了4 号发动机空中人工关车：报告说飞行中，飞机从26000 英 尺向31000 英尺高度以爬升推力爬升期间4 号发动机丧失动力。4 号发动机的 N1，N2，EPR 开始下降，发动机排气温度（EGT）为536 摄氏度。飞机发生颤 动。客舱乘务组报告说看到有火星从4 号发动机喷出。4 号发动机被空中关车。 飞机着陆后检查发现发动机排气管中有金属碎片。 2002/6/11 747/400 备用放出主起落架不能完全放下并达到锁定位置 飞行期间，因液压管泄露，1 号液压系统液压油量指示消失。机组使用备用 放下起落架。机组收到信息显示右侧主起落架不能放下并锁定。飞机安全着陆， 停在靠近跑道端处以便维修人员来检查飞机。已经确定右侧主起落架已经放下但 是应急的支杆没有移到中间位置。更换了该起落架的减震装置，确认起落架操作 正常。该减震装置被送往修理厂做拆卸检查。 2002/6/12 747/251B 2 号发动机压气机失速 世界民航安全信息 9 在飞机着陆滑跑过程中，2 号发动机压气机失速，该发动机被关断，没有任 何参数超标。根据MEL78-1 机务人员推迟了2 号发动机反推装置的维修。 2002/6/12 747/243B 多个电气系统失灵造成返航 2002 年6 月12 日，该飞机由于多个电气系统失灵而返回起飞机场。着陆后， 维修时发现大量的水渗入电气设备舱，浸泡了P14 和P15 配电板，维修还发现左 一号门的下部密封已错位，将电气设备舱强迫通风吹干，将GCU 上的连接器洗 净吹干，换掉所有的4 个GCUs。操作检查一切正常，最后将门的密封修好。 2002/6/13 747/4B3B 返航/空中关车——由于3 号发动机的高压压气机的喘振 3 号发动机剧烈喘振振动值过高，随后该引擎空中关车，该飞机执行返航。 机组报告说，在爬升过程中，诊测到3 号发动机喘振和剧烈的振动，该发动机关 车，在起飞机场安全着陆。光学探测仪初始检查发现高压压气机的第3 和第5 级 损坏。 2002/6/13 747/300 空中返航——灯座组件焦糊味 2002 年6 月13 日该飞机在飞行中返航；大约离场1 小时后，机组闻到一股 燃烧的气味，好象在左29-30 排后的位置胶皮燃烧，机长决定放油并返回基地， 安全着路。所有乘客与机组人员通过登机桥正常离机；检查发现尾部左边29 排 花状管座（夹）序号60-2233-1 积灰的部件已经氧化，于是将其换掉。 2002/6/14 747/100S 水平安定面右铰接配件的裂缝 根据服务通告747-55A2050 检修时，维修人员发现水平安定面上的右侧铰链 配件有一条裂缝，裂缝的长度大约0.10 英寸，位于内部机身下部的孔中。 2002/6/15 747/442B 由于高油耗和振动造成空中关车 在巡航时，机组发现2 号发动机油耗过高，另外，靠近左3 号门的区域感到 强烈的振动；大约离目的地机场还有2 小时，机组人工关断2 号发动机。在最后 的巡航阶段，2 号发动机的数据显示N2 为2.0，飞机飞抵目的地安全着陆；维修 情况：运营商使飞机利用3 发调机飞回基地换掉了该发动机，维修人员猜想可能 是由于涡轮叶片损坏了，发动机的数据如下： 发动机总时间 20362小时 发动机总循环 2490 自安装后发动机时间 1565小时 自安装后发动机循环 235 制造商通告 10 来自普惠公司报告的更多信息：大约飞行了12 小时，当看到2 号发动机的 燃油消耗率比其它几个发动机高出600-900 磅/时，驾驶员人工关掉了2 号发动机， 高度大约38000 英尺。着陆后维修人员进行了检查，认为该发动机处于安全状态； 在2 号发动机不工作的情况下运营商计划使用Ⅱ类型（Type Ⅱ）调机回基地； 地面检查时发现，启动关断阀门圆柱形插座损坏，启动阀门后面的发动机燃气温 度动力线已经断开连接；日志写道：“在左3 座客舱地板连同行李振动，振动的 噪声邻近左3 号门”；发动机没有进行光学探测仪检查。 2002/6/16 747/100S 水平安定面右铰链的裂缝 根据服务通告747-55A2050 做维修检查时，操作人员发现有一条裂缝，此裂 缝位于后翼梁腹板与水平安定面上的右铰接配件之间，腹板上的裂缝起始于外部 最上面用于铰接安装的螺栓孔，向上延伸大约0.5 英寸直到腹板的上边缘。 2002/6/16 747/400 烧焦的导线与过热的绝缘地毯 在阅读灯故障的检修中，维修人员报告发现有烧坏的导线与烧焦的绝缘地 毯，检查发现断路器C187 和C10280 跳出，最终导致在1000 与1020RH 之间的 位置上导线被烧穿，此段导线是穿肋间连接D11305J 与DL3471I 的；维修人员 还说在维修中多次机务人员多次重置断路器以查找导线的故障，他们认为这是引 起绝缘地毯烧焦的主要原因。 2002/6/18 747/251F 反推时压气机失速 在着陆时，机组报告说4 号发动机反推无效，随后压缩机失速，于是关断了 发动机。维修时进行了排气温度（EGT）超限检查，没有异常，发动机的运转与 反推操作都正常。 2002/6/20 747/468 空中人工关车——原因是3 号发动机的滑油量低 机组提供的报告说由于低滑油量3 号发动机人工停车；飞行中，3 号发动机 的油压显示63PSI，然后降至42 PSI，后又降至18 PSI。在33000 英尺高度，滑 油量显示0。关掉该发动机，继续飞往目的地；地面检查发现6 号轴承回油管被 积碳阻塞，将6 号轴承回油管拆下，清洗干净，重新安装，滑油滤拆下被换掉； 金属屑探测器检查完好，发动机在地面上运转正常，于是回复正常运营。 2002/6/21 747/200 在WS1516 处机翼下蒙皮裂缝 在常规检修中，一个维修人员发现在右边的机翼下蒙皮WS1516 处有一条裂 缝，缝隙长约4.3 英寸，出现于翼肋WS1516 坚固件孔的张力带，缝隙位于WS1485 世界民航安全信息 11 与WS1548 之间的机翼尖油箱处；服务通告747-57-2221 在这一区域检查过缝隙， 然而这架飞机不在服务通告的范围内，服务通告的影响范围是1 到691，蒙皮缝 隙根据747 标准维修手册（SRM）57-03-03 做了修理。 2002/6/21 747/409B 机组氧气瓶的支撑强度低 747 机组氧气瓶支撑（P/N 65B68258-2）制造重量49，由于设计错误，在2024-0 条件下制造，而不是热处理的特定条件2024-T42，这些部件安装在飞机上从序 号1186 到1303；初始应力分析发现，起飞时重量增加58%，则超过支撑重量9g。 2002/6/21 747/400 由于燃油泄漏空中人工关车 在巡航中机组注意到指示燃油量与计算的燃油量不符，机组还注意到2 号油 箱与其它油箱油量有差别，目视检查发现2 号发动机后面漏油，该发动机人工关 车则2 号油箱油量保持稳定，飞机继续飞往目的地机场并安全着陆，地面维修发 现在高压油泵与燃油过滤器之间的油管上有裂缝，换掉燃油管，飞机投入运营； 裂缝的原因正在调查之中。 2002/6/21 747/400 不能收回起落架 飞机起飞后，机组不能使起落架操纵杆移到收起的位置，结果不能收上起落 架，飞机改航到LAX。换掉左边的起落架操纵作动筒，系统回复正常，飞机放 飞没有再出现类似情况。由于以前的滑行中发动机指示和机组告警系统(EICAS) 显示信息“BODY GEAR STRG”，所以此次飞行前起落架操纵已经根据DDG 32-53-1 项目做过检查，波音已建议查明根本原因；此次事件是2002 年6 月19 日发电电报报告给波音的，事发日期不详。 2002/6/22 747/2D3B 空中停车/返航——原因是3 号发动机的火警灯 飞机在飞行中历经一次3 号发动机空中停车并返航，起飞后，3 号发动机火 警灯亮了，3 号发动机吊舱热度两边读数都是8，机组减小油门并平飞此时火警 灯熄灭，机组人工关掉3 号发动机 。地面维修时发现第14 段导管的夹钳装置（the clamp assembly）松动，换掉夹钳并按维修手册75-25-00 进行了渗漏检查。 2002/6/23 747/422B 由于1 号发动机的压气机失速造成返航 起飞后不久，该飞机遇到了1 号发动机的压气机失速，此时高度75-100 英尺， 速度185 海里/时(Rts)，失速后发动机自动回复，所有参数正常；机组放油，返 回到起飞机场安全着陆；维修情况：拆下发动机，换上序列号727594 的发动机。 发动机数据： 制造商通告 12 发动机总时间： 15177小时 发动机总循环： 1833 自安装后发动机时间： 15177小时 自安装后发动机循环： 1833 2002/6/26 747/467B 空中关车——由于1 号发动机停车 下降过程中飞机的1 号发动机停车，机组报告说在下降到7000 英尺时，发 动机指示和机组告警系统(EICAS)显示“1 号发动机停车”，没有其它信息，也没 有显示非正常的指示，所有发动机先前在慢车运转时正常，该发动机对于油门杆 失去响应。进行重新启动发动机检查单程序，1 号发动机起动成功；大约1-2 分 钟过后，发动机指示和机组告警系统再次显示“1 号发动机停车”；飞机此时低 于1000 英尺在短五边进近，机组选择了3 发着陆，并将燃油开关置于开的位置， 接地前，机组说该发动机又开始运转，出现侧倾，于是又关掉了燃油开关；维修 人员打算换掉1 号燃油开关、点火器与翼梁处阀门，中央维护计算机(CMC)示意 是1 号翼梁处阀门间歇工作造成的。 2002/6/26 747/422B 客舱内的燃油味 运营商报告说起飞后在头等舱有一股浓浓的燃油味，机组选择了高流量，巡 航时气味慢慢消失。飞机的油箱是满的，该运营商检查飞机以确定燃油气味的来 源；自从2000 年11 月该运营商报告也是在这架飞架上出现过5 次客舱内的燃油 气味，该运营商发现并修复了中央油箱漏油。 2002/6/27 747/45EB 两侧连接护圈的断裂 按照服务通告747-54A2182 进行常规检修时发现护圈夹折断，该夹子用来固定偏 心衬套，偏心衬套用来调整支座两侧连接的最小长度；在支座调节时安装两侧连 接；该飞机在制造时将支座合并到了一起，波音已要求进行部件分析，此种情况 在维修中首次发现。 B757 2002/6/2 757/200 改航（DIV）/因显示滑油油滤阻塞旁路指示导致发动机 关车 飞行中，右发动机滑油油滤阻塞旁路指示灯“亮了片刻然后又熄灭了”。飞 行机组人工关断了该发动机后改航。维护人员更换了2 号发动机滑油油滤及油滤 压差开关。单发运行无漏油，于是这架飞机又恢复了运营。2 天后该飞机的同一 世界民航安全信息 13 台发动机又有一起类似事件发生，这一次该发动机的油滤和油滤压差开关再次更 换。 2002/6/10 757/28A 来自热水器接头的电击 在一次A 检中后舱厨房1 号热水器被更换。重新安上还适用的回路断路器但 是热水器没有通电。在重新安装好加热线路后，安装者意外地碰到了供电线。砰 地一声巨响，安装者受到电击。接下来的调查发现供电接头内部的两根电线漂接 到其外壳上，并有燃烧和火花的证据，后厨房第二个热水器的接头也发现有燃烧 现象，后厨房切断了电源供应。已要求厨房制造商对于接头提供修理方案，营运 人已经给CAA 提供了有关这次事件的报告。 2002/6/17 757/200 空中人工关车 一架飞机经历了一次爬升时右发动机停车，2 号发动机的滑油滤报警，于是 机组人工关掉了2 号发动机，并返回到起飞机场安全着陆，维修发现滑油滤和金 属屑收集器中有金属屑，换掉了2 号发动机。 2002/6/21 757/200 由于飞机冲突中断起飞 由于跑道上的飞机冲突，飞机达到120 海里高速时中断起飞，当时事件发生 时飞机的重量是204,000 磅；飞机返回停机位冷却刹车，根据航空器维护手册 （AMM）05-51-14 做了高能刹车检查，没有发现影响。 2002/6/22 757/200 客舱窗外层玻璃破碎 爬升到25000 英尺时，乘务员听到一声巨响，原因是临近1D 座的客舱窗外 层玻璃破了，执行空中返航；维修人员换掉了坏窗子，维修人员目视检查了所有 的客舱窗子，又换掉了怀疑的20 个窗子。 B767 2002/6/2 767/222 因排气温度过高而中断起飞 该飞机在起飞速度大约达到120 节表速时因发动机排气温度超标而中断起 飞。发动机指示和机组警告系统（EICAS）页上显示发动机超限，1 号发动机最 大排气温度达到628 华氏度时间为3 秒，2 号发动机最大排气温度为625 华氏度 时间为3 秒。发动机超限时的外界大气温度为30 摄氏度。已完成发动机检查。 该飞机返回到主基地更换1 号发动机。 制造商通告 14 2002/6/4 767/300 空中返航——因位于定位器作动筒上的单项阀门导 致起落架不能收上 一架767/300 的营运人报告说，起飞后，当起落架手柄收到“起落架收上” 位置时，起落架不能收回。飞行员决定飞回起飞机场。调查发现安装在定位器作 动筒上的单项阀门失效。该作动筒被更换。 2002/6/4 767/31AE 左侧与右侧内侧主襟翼、内侧和外侧支杆连接固定器松 动 一营运人报告说，在一次大修检查期间，特别提到了左右内侧主襟翼上的紧 固螺钉，内、外侧支撑的几个异常之处。该运营人通告说所有的螺钉/螺帽都有 “轻微地”松动，并且一个螺帽（右侧内侧襟翼，内侧后部支撑，右侧后部螺帽） 已完全裂开。我们注意到这些螺帽通常属于SB-767-27A0176 服务范围，现在还 是FAA AD 有待解决的问题。 2002/6/4 767/300 前轮轮舱舱壁垂直加强肋裂缝 一营运人报告说在他们的2 架767 飞机上发现前轮轮舱垂直加强肋裂缝。141 部T2938-15/-16 垂直加强肋位于BS287 舱壁LBL/RBL25 处。在WL173 处的裂 缝是在上次大修检查期间执行767MPD5310-16-02I 检查时发现的。最大的裂纹 长2 英寸。这是第二个营运人报告此位置上的破裂。 2002/6/5 767/200 空中返航——因主起落架侧撑杆锁作动筒破碎起落架不 能收上 一架767/200 的营运人报告说，飞机起飞后，当起落架手柄移到“起落架收 上”位置时，起落架不能收上。手柄转了两次均无效，机组决定返航。维修人员 发现左侧起落架侧撑杆作动筒活塞杆已被折断。该营运人发布服务公告 767-32-0180 的目的就在于提供关于此种情况的工作指示。 2002/6/5 767/33AE 空中返航/飞行中关车——因左侧发动机低滑油压力所 致 该飞机因低滑油压力和滑油量关断了左侧发动机后执行了空中返航。飞行机 组报告说起飞后，左侧发动机滑油油量指示开始下降。飞机在28000 英尺改平并 返回起飞机场。最后滑油压力开始下降，进近时该发动机关闭，飞机单发着陆。 随后做了 “D”级回油池回油线路维修检查，因涉及到6 号轴承的限制流动， 飞机现在停在地面等待更换其两台发动机后才能进行下一次飞行。 世界民航安全信息 15 2002/6/5 767/322E 因2 号发动机喘振导致空中返航 起飞后不久，在爬升离开起飞机场期间，飞机的2 号发动机第3 级发生喘振。 砰一声巨响，乘客报告说在飞机右侧有火焰。在600 英尺时，发动机状况监测数 据显示A 和B 通道探测到喘振；发动机状况监测没有报告其他失效情况。发动 机恢复正常并继续工作。飞机回到起飞机场，平稳着陆。维修工作：完成了FIM 71-05-00（105-110 页）从1 到7 测试项目维护，没有发现异常情况。根据适航 指令2001-25-11，该运营人将该飞机调机回其主基地更换发动机。 发动机数据： 发动机总时间： 48803小时 发动机总工作循环： 6475次 自安装后发动机时间： 242小时 自安装后发动机循环： 47 2002/6/5 767/200，3 后货舱隔舱防火 除在2002-0634 报告的货舱失火事件外，随后还有补充报告：在对飞机 S/N25390 进行维修期间，运营人发现P/N R29280-16-1934 饮用水管的外部防护 层，以及沿着整个管子和平行于该加热器的防热绝缘带已经受到加热破坏。在对 飞机进行S/N24764 号例行C 检时发现的机身后部饮用水加水管上的螺旋型卷曲 的焦碳化的物质可能就是加热器绝缘带。焦碳化现象发生在该加热器绝缘带的一 端，靠近加水阀门接头面板，并且使加水接头螺母的水加热器周围的物体褪色、 碎裂（指一些填加剂而不是隔热层）。究竟是螺旋形卷曲的受损加热器绝缘带还 是加水接头螺母的加热器导致了碳化发生还没有定论。可根据92 年9 月24 日的 波音SB767-30-0024 用一个平的包装的低功率加热器更换此线路中连续运行的 螺旋形包装的加热器绝缘带，并用一个自动调温器以避免灼热此位置周围的其他 物体，但是不能将两者合在一起安装。在机队范围内进行排水线路加热器绝缘带 检查期间，该运营人发现另外一架飞机（S/N24324）在排水管周围的绝缘层也显 示有加热损坏现象。 2002/6/7 767/300 在主设备舱发现电弧 一营运人报告说在飞行检查期间，在主设备舱靠近P33 面板处观察到有电弧。 调查显示电线W272-003 和W272-013 已被磨断，是在两个连接器之间捆住电线 束的夹子引起的摩擦。该营运人进一步对其机队进行了该项检查，没有发现异常。 2002/6/11 767-34A 空中返航——起落架不能收上 起飞后，当机组发现起落架位置指示器不能指示起落架已收上时，飞行机组 制造商通告 16 执行空中返航。同时显示了一条EICAS 信息。机组试图做起落架循环收放，起 落架显示没有任何变化，然后机组选择用备用起落架放出装置放下起落架。维修 人员卸下被怀疑的主起落架左侧操作顺序阀门并把右侧顺序阀门安装到左侧。在 移去的左侧阀门的进口接头上观察到有液压的油污点和污物。清洗了该阀门，飞 机左侧卸下的顺序操作活门被安装到右侧的主起落架上。根据AMM32-32-00 执 行了起落架放出/收上测试。所有的测试均成功地完成，飞机又返回继续服役。 2002/6/15 767/332 空中返航——客舱冒烟 起飞后，中间厨房里的烟雾探测器响起，客舱内有烟雾可见；伴随着左发动 机引气灯亮起，左开关跳开，机组关断了左侧空调系统的开关和左发引气；空中 返航后安全着陆，据报道没有造成人员伤亡；维修人员根据航空器维护手册 （AMM）更换了系统的温度控制阀和低限阀，左边的空调弄坏了传感器，发现 左侧空调系统水分离器针孔漏水，修好针孔，检查系统一切正常；为了谨慎期间， 也将1 号发动机的压气机做了预防性清洗。 2002/6/20 767/322E 1 号发动机慢车时卡阻造成空中返航 爬升时，/左发动机控制/显示信息，1 号发动机出现非指令性转入慢车推力， 其后，发动机保持慢车状态，发动机对油门失去响应，飞机返回到起飞机场安全 着陆 ；维修情况：维修时在地面上试车，以前的故障没有再现，为了预防换掉 了发动机电子控制（EEC）设备，功能检查完毕，飞机投入运营，没有出现问题； 数字飞行数据记录器(DFDR)与故障信息被下载送往普惠公司进行分析，发动机 电子控制(EEC)设备被送往Homilton Sundstrand 进行检查。 2002/6/21 767/300 水平安定面配平作动筒的筒体有裂缝。 在检查水平安定面配平作动筒时发现，作动筒的筒体裂缝已完全穿透，两条 平行的长约3 英寸的缝隙清晰可见，该装置将被作进一步分析；这是波音收到的 首例筒体出现裂纹，这一事件是2002 年6 月21 日发电报报告给波音的，事件的 具体日期未知。 2002/6/24 767/300 自动驾驶非指令性滚转 巡航时飞行高度层330，右自动驾驶仪工作，飞机快速左倾，自动驾驶仪立 刻自行断开，手动恢复时发现飞机正在配平，飞行剖面指示正常位置，发动机指 示和机组告警系统（EICAS）的正常；维修时拆下并换掉了右侧的侧向中央操纵 作动筒上的伺服活门，将伺服活门与右侧飞行控制计算机(Flight Control Computer)均做了检查，并且伺服活门阀与飞行控制计算机的性能测试已完毕。 世界民航安全信息 17 测试结果被要求与数字飞行数据记录器(DFDR)的数据对照。 2002/6/26 767/281 训练飞行时擦机尾 该飞机用于飞行机组的训练，侧风条件下练习起飞和着陆时，飞机同时遇到 了尾翼擦地、右翼尖擦地和右水平安定面擦地，然后飞机侧倾又遇到了左翼尖擦 地，接地后，飞机完全偏出跑道，停在了跑道与滑行道之间的草坪上，营运人报 告说三个起落架全部陷进泥里，前起落架陷的最深，目视检查发现起落架或发动 机机罩均未损坏，机场短时关闭。 B777 2002/6/2 777/300 飞行中人工关车返航 在爬升期间1 号发动机滑油量开始下降，这促使机组决定空中返航回到起飞 机场。在21000 英尺时滑油量指示为零，因此飞行员人工关断1 号发动机。在放 油达到最大着陆重量后飞机平安着陆。地面维护人员发现了一段最近安装的滑油 管有裂缝。该油管曾经在相同位置（同一发动机）破碎过并进行过更换。该发动 机被卸了下来做进一步检查。地面人员安装了一台备用发动机，于是飞机又恢复 了运营。 2002/6/3 777/224E 高滑油温度导致空中返航 注：本报告详述了2 次同是因自动驾驶仪和发动机导致的2 起连续空中返航 的情况。该飞机2 次连续的空中返航都是因为滑油温度进入琥珀色指示区。详情 如下：2002 年6 月3 日：起飞离场后的爬升期间，飞行机组报告说1 号发动机 滑油温度进入到琥珀色范围并且他们得到了滑油温度EICAS 告警信息。当油门 收回后，滑油温度降了下来。飞行机组选择了返回起飞机场。维修人员检查了飞 机说没有问题。为保险起间，他们更换了燃油-滑油热交换器，滑油温度传感器， 滑油过滤器，DMS/局部探测器，并指出没有察觉滑油中有异味。他们进行了一 次地面试车，没出现异常温度，因此他们放行了飞机。2002/6/4：在起飞离场爬 升期间，飞行机组报告说15-20 分钟后1 号发动机滑油温度升高到琥珀色区，他 们又一次获得一条滑油温度的EICAS 告警信息。当收回油门时，滑油温度降到 与另一台发动机滑油相同的温度。飞机返回到起飞机场，维护人员因此更新了滑 油（报告说是抽出了30 夸脱），换了润滑油、回油泵和用于BUG 的滑油-滑油热 交换器。他们先安装了一个GE SB（地面维护通道）以隔开滑油探测器，发现该 IP 单向阀夹板（片）有严重泄漏现象，于是将其修好。然后运行了一次发动机 没有发现任何滑油温度问题。2002/6/5：营运人决定做一次检查飞行。进入爬升 制造商通告 18 后大概15 分钟，他们又重复使发动机发生一次滑油温度过高的现象。当收回油 门时，滑油温度下降。滑油温度下降后，他们不能再次重复滑油温度过热的情况。 这说明发动机主涵道冷却阀位置没有问题，也没有滑油量或油压降低现象。飞机 返回后营运人更换了该发动机。 2002/6/5 777/223E 加油接头故障造成燃油溢出 在一次通过右侧内侧和外侧加油接头向地面储油箱压力放油操作过程中，大 约从飞机上卸载3100 磅燃油后，外侧加油接头脱落失效。该部件完全失效以致 不能容纳加油总管内的燃油。随后的燃油（总共有100 加仑）洒泄在右发的尾喷 管上，右发在放油操作之前刚刚完成一次高功率运行。此时主燃油增压泵正为系 统增压，中间的超控/引射泵已关闭，此时至少有一个交输活门打开。燃油接头 失效燃油喷出时的加/放油系统的喷口压力为20 磅每平方英寸（重力压力）。失 效的加油接头装置S/N0773 生产于1998 年11 月。 2002/6/8 777/2D7 壁柜照明线束燃烧 飞行时，发现从靠近3 号门的壁柜里有烟雾和火星喷出。营运人发现回路断 路器跳开，壁柜照明线束受到摩擦而燃烧。还不知道摩擦的详情。事件正在调查 之中。 2002/6/8 777/21B 因滑油回油线5 号轴承破裂导致高滑油消耗 据报告说飞机到达目的机场时发现发动机右发滑油指示为13 夸脱。检查发 现在5 号滑油回油管焊接区域有裂缝。发动机供应商准许飞机一次性调机回维修 基地安装一台新发动机。 2002/6/11 777/21HE 在推出期间发动机启动时失效 故障飞机推出期间起动发动机时左发失效。在飞机推出期间飞行机组注意到 左发2 次自动起动失败，然后机组试图进行人工起动并注意到没有N3 显示，于 是放弃了起动尝试。检查该发动机发现为自动起动机提供动力的交流发电机有污 物和损坏，在附件齿轮箱磁式铁屑探测器上有大量碎屑，并发现回油油滤上也布 满了碎屑。已申明更换发动机。 2002/6/12 777/228E 飞行中关车、空中返航——发动机失效 飞机在飞行高度层240 处空中返航。机组报告说大约起飞后35 分钟1 号发 动机经历喘振。之后，很快出现高排气温度（EGT1157 度），客舱报告说有异味 或烟。人工关断发动机，飞机空中返航回到起飞机场，单发平安着陆。初始的检 世界民航安全信息 19 查发现最后一级高压压气机的所有叶片全部丢失或损坏。附加项目报告：在燃烧 室的每侧燃油喷嘴金属遗失；上面1/4 处的HPT（高压涡轮）喷嘴遗失；外部护 套遗失。报告说该发动机大概工作了14000 小时/1800 个循环。 2002/6/13 777/223E 非预期着陆——由于左边燃油油滤旁道指示 飞机改航并执行一次非计划着陆，原因是发动机指示和机组告警系统 （EICAS）显示的信息为“发动机燃油油滤L”； 机组报告说飞行了1.5 小时后， 发动机指示和机组告警系统显示“ENG FUEL FILTER L”，并且时隐时现至少3 次，发动机其它的参数正常。飞机改航，并执行了非超重的安全着陆。地面检查 发现，左发动机燃油过滤器压差开关的圆形插座90 度后壳中的一根导线损坏了， 换掉导线以后系统回复正常。 2002/6/19 777/200 由于收上作动筒活塞杆的末端断裂显示告警信息“主起 落架支杆R” 进近时，机组报告说当起落架操纵杆置于放下位置时，他们听到很大的噪音， 发动机指示和机组告警系统（EICAS）显示信息：“主起落架支杆R”；低空飞过 跑道上空，证实所有的起落架已放下，所有的门确认已关好。飞机安全着陆，右 主起落架收上作动器活塞杆的末端发现断裂，作动筒下的侧杆发生弯曲，一个拉 杆锁的弹簧丢失，还有其它的轻微损坏。 2002/6/20 777/268E 发动机空中人工关车—一声巨响伴有发动机排气温度 (EGT)过高 飞行员报告说在爬升时听到一声巨响，并且发动机排气温度过高，响声过后， 注意到排气温度1102℃持续了6 秒钟，然后降到了870℃；飞行员没有说存在振 动，但在超限报告中有强烈振动的描述；飞行员看到其它参数下降，于是执行发 动机关车程序，飞行员返回起飞机场，单发安全着陆，总飞行时间是22 分钟； 在维修基地将对卸下的发动机进行细致的检查。 自愿报告系统报告 20 NASA 航空安全报告系统的安全公告 第273 期（2002 年6 月） 当心：尾涡 所有飞行员都被教导要谨慎尾涡，特别是对于较大与较重的航空器尤为显 著。“水平龙卷风”尾随在飞行的航空器翼尖的后面，尾涡最大的危害是引起滚 转与偏航，特别是在几乎没有高度来修正的起飞与着陆阶段。一名机长最近给航 空安全报告系统(ASRS)提供了一份报告，生动地描绘了尾涡的危害。 ● 我的PA31-350 跟在一架B727 后面目视进近到18 跑道，727 飞机一切正 常并安全着陆，正在跑道上滑行。此时由于跑道被占用，塔台管制员要 求我们“复飞并保持跑道方向”；我遵照塔台管制员的要求，在200 英 尺时我加大马力，开始复飞，这时我的飞机撞到了已经着陆的B727 飞 机翼尖的旋涡上，此时航站自动情报服务(ATIS)报告“静风”。 PA31-350 飞机进入非指令60°右滚转…我确认双发都处于全油门， 我操纵副翼阻止滚转，但不能够摆脱翼尖漩涡的影响，大约水平距离800 英尺后我逃出了漩涡…飞机机翼改平，随后飞机又出现了第二次不听指 挥的20－30°的滚转，这次是向左，大约沿跑道1/4 的地方，飞机才重 新得到完全控制… 塔台管制员…要求我加入左三边，允许着陆，我按要求安全着陆。 跑道上滑行时，塔台/地面管制员问到“每人都OK 吗？”到达停机 区…我发现没人受伤。 当塔台允许着陆时，我留心看了727 飞机进近的地方，当时我觉得 我离727 有足够远的距离能避免掉进尾涡中，很明显，这个判断是错误 的… 航空信息手册(Adronautical Information Manual)(第7 章第3 节)、规则 (Order)7110.65N 和空中交通管制（Air Traffic Control）(2-1-19 和2-1-20 部分)分别对飞行员和管制员如何避免尾涡的责任作了说明。空中交通管制员的 责任是在目视飞行与仪表飞行条件下负责发布尾涡公告，一个机场的空中交通管 制员对任何目视飞行的航空器在其飞机的频率提供一个建议，从管制员的观点， 提醒可能受到较大航空器尾涡的不利影响，此建议应给出较大航空器飞行的位 置、高度（如果知道的话）和方向，还要加上一句“当心——尾涡”。 然而，如果飞行员接受了跟随航空器后面目视进近的许可，他就应承担保持 间隔和避开尾涡的责任，因为尾涡是不可预测的，管制员没有责任预测它的存在 世界民航安全信息 21 与影响。 进近时，如果对航空器之间的安全间隔距离有疑问，飞行员应该询问塔台管 制员最新的间隔距离和航空器的地面速度。 重视旋翼的尾涡 直升机的尾涡要比等重量固定式机翼的航空器航迹的强度大的多，直升机在 较低速度（20－50 节）时尾涡强度最大，此现象由通用航空固定式机翼的飞行 员发现： ● 飞第三边时（非管制机场），一架轻型直升机从北面进入五边进近，当 从第四边转入五边时，我看到他在跑道入口的附近，稍微偏跑道的右边， 他继续向右边的平行的滑行道移动。我继续进近，没有考虑到当他在滑 行道上时，旋翼洗流(rotor wash)会产生影响；标准下滑道正好使我处于 他所在跑道附近区域的上方。 大约越过跑道端口200－300 英尺时，飞机突然右倾、右偏、下沉。 反向操控没能制止滚转与下沉，但好像减轻了偏航。飞机以右机翼低、 稍微向右偏航、机头高的姿态撞到了地上。飞机又飞了起来，同时飞机 得到了控制，降落在平行于跑道的草坪上；损坏的部件有折断的前起落 架、螺旋桨、起落架舱门和下面的整流罩。 本次事件归类为事故征候而不是事故，旋翼的旋涡围绕旋翼向外、向上、从 主旋翼向四周各方向扩散，对于缓慢悬空滑行或悬停的任何直升机，小型飞机的 飞行员应保持3 个旋翼直径或更远的距离。 螺旋浆转动时 一名赛斯纳飞行员由于“急躁”在试车与起飞时不正确地使用螺旋桨操纵杆。 ● 起飞前试车时，螺旋桨操纵受到约束，但起飞后好象工作正常。我在24 号跑道离场，起飞时动力好象不足，我检查了油压、温度和空速，这些 看来均正常，因此我继续起飞；当离地时我发现转数低(low RPM),大约 2100，并且爬升率低，我告知塔台有紧急情况，塔台允许我在任一跑道 着陆，我做了小坡度转弯后成功降落在33 跑道；在地面上我发现尽管 螺旋桨操纵杆被向前推到头，实际上并没有全到位，机械维护人员发现 螺旋桨操纵线已经卡阻。在跑道上的时候我就应该中断起飞，我受了“急 自愿报告系统报告 22 躁”的影响。 不推荐的方法：用力使用驾驶舱操纵杆，起飞时忽略低转速设置。 转动的螺旋桨停下来 傍晚时分，一名通用航空飞行员越野飞行时，在一机场着陆加油，直到起动 发动机之前所有进展正常。 ● 我付了燃料钱后，绕飞机转了一圈作了一下检查，然后登上驾驶座。当 开动起动机时，仅仅听到起动机呼呼地响，螺旋桨不转…我关掉电源， 走下飞机，到飞机的前部作进一步检查…考虑到齿轮可能会啮合，我决 定转动一下螺旋桨；刚开始转动螺旋桨，发动机就起动了，我立刻跳开， 右手和双膝触在了地上，我爬起来后，看到飞机开始滑动，我慌了神, 直奔飞行员侧门，希望停下飞机，但是我没法抓住它，飞机加速离我而 去；大约滑行了150 英尺，前面有栏杆，撞到在那停着的一辆卡车，于 是停了下来…除了我的手和膝盖被擦伤，本次事件没有造成其他人员受 伤。 尽管飞机受到了实质性的损坏，但我被告知，根据美国国家运输安 全局(NTSB)830 的定义，此次事件不属于“航空器事故”。 大多数用手转动螺旋桨的事件，要么是由于航空器无人看管，要么是因为不 称职人员操控造成的，着手做这个程序的飞行员应当总是假定螺旋桨是“热”的 （它将按它自己的意志来起动）和一名称职果断的人员控制它，FAA 也提出建议， 起动前，应该打开航空器转动信号灯或频闪灯，以警告附近的人们螺旋桨将开始 转动。 感觉超载 一名航空公司的机长提供给航空安全报告系统(ASRS)的报告描述道：“在飞 行的关键时刻，电子感知系统饱和”。 ● 下降到7000 英尺时，雷达引导，仪表着陆到24 左跑道，此时飞行告警 计算机发出三级警告“起落架没有放下”。我们处于告警高度以上,速度 也大于起落架操纵速度。我立刻注意到左座雷达高度表的读数为0 英尺， 世界民航安全信息 23 这是一个错误的输入引起的警告。对于福克70，不放下主起落架就不会 使起落架告警保持沉默；我们被允许降到3000 英尺，并且给定雷达引 导第四边的航向，我们仍在起落架操纵速度以上…因为右座雷达高度表 正确显示，所以我们打算切换到副驾驶侧的飞行指引仪。 因为继续下降，飞行告警计算机又附加了声音告警“高度太低”。大 约就在我们仍向3000 英尺高度降落时，我们得到指令切入仪表着陆的 第五边方向…就在此时交通警戒和防撞系统（TCAS）接着报警：“交通， 交通！”在寻找交通状况时，不得不与这些警告声抗衡：持续的3 级告 警鸣声、“高度太低”的声音告警以及现在的TCAS 的交通告警，此起彼 伏，谁也不甘寂寞。 我查看了交通状况…可以确信有一架上单翼单引擎飞机正在爬升向 左转弯，我喊道“交通可见”，与此同时TCAS 开始命令“爬升，爬升！” 主管飞行的飞行员按TCAS 的指引飞行，我们刚好和这架飞机擦肩而过， 最后起落架告警终止了…我切换到塔台，进近与着陆一切正常。 我重新考虑这次事件，有两件事情搞不清…我告知主管飞行的飞行 员我看到了那架飞机，他应该申明这儿不会有即刻冲突…如果他不遵照 TCAS 的引导，我想我们就相撞了。 如果让我重来一次，我会如下去做： ●如果切换到飞行指引仪不能取消起落架告警，我就减速并放下起落 架。 ● 在声明我可以看到交通情况之前，给主管飞行的飞行员一个行动要 求（如“遵照TCAS”、然后“交通可见”），这样可能会避免错误的 通讯。 ASRS 最近发出了有关以下警示： FL310 时CL65 不听指挥的偏航与滚转 Dassault Falcon 20 刹车手柄失灵 EMB145 配平主作动器与辅助作动器失效 在几个机场滑行道的“短时等待”标志 离场的G-IV 与滑行的B727 之间的跑道冲突 2002 年3 月报告来源 运输机/包机飞行员 2155 通用航空飞行员 735 管制员 69 客舱/机务/军方/其他 171 共计 3130 NASA 航空安全报告系统的安全公告 第274 期（2002 年7 月） 加油吗？要守规则 自愿报告系统报告 24 一名航空公司副驾驶向ASRS 的报告，描述了起飞前由于载油和平衡问题没 有被检查所发生的事情： 􀁺 航班正准备离港，加油人员所加燃油为每一边1400 磅，或者说总共2800 磅。加油前飞机每侧有700 磅燃油。在“起动前检查单”收到和确认的 油量都是所要求的每边1400 磅。核实加油后，绕飞机一周观察，没有 燃油渗漏也没有不正常，燃油指示面板也是正常关闭的。发动机起动正 常，大约15 分钟后我们滑行到26 号左跑道。我进行起飞但离地后发现 右机翼有明显下沉的趋势。检查仪表后，我发现左机翼的燃油不知怎么 都跑到右机翼的油箱去了，导致了2500～2600 磅的不平衡。当认识到 这一点时，我们决定尽快返航。大约一分钟后，高度2000 英尺时，左 发由于左油箱没有油而熄火了。燃油的交输供油没有打开，也无法由飞 行员在两个机翼之间进行人工交输供油。我们进行了发动机失效检查并 宣布紧急状态。我们被引导在26 号右跑道目视进近并平安着陆…… 在登机口关车后，维护人员打开燃油面板发现其上有几个开关仍然 开着，包括抽油开关，它不会在正常供油情况下使用，并且应当保证保 险开关关闭。训练手册指出这些开关仅适用于维修时，而且如果左侧这 些开关处于开位并打开电动油泵进行燃油从油箱到油箱的传输。导致问 题发生的原因还在于与开关盖相连的燃油口有一个设备发生故障，这个 设备的作用恰恰就是当面板关闭时，关闭这个开关以防止开关处于打开 位置。 没有人知道为什么抽油开关开始是开的。我们被询问燃油的不平衡 是否在加油以后出现的，而我们却没有注意到，但是我和机长明确指出 加完油后油量是平衡的，这一点在后来打开抽油开关检测加油时得到了 证实，它导致油量的平衡。 “起动前检查单”之后，起飞前也没有其他检查单要求重新检查油 量或平衡。公司正在调查这个问题。 许多公司不仅在启动前和起飞前的检查单中，而且在爬升、巡航和下降检查 单中，都包括“燃油平衡/交输供油”。 飞机落在草地，而不是机场 一位飞行教员发现一个学员在航前使用检查单，也不能保证油量已经完全检 验过。 世界民航安全信息 25 􀁺 从训练学员的飞行回来。大约在机场东北5~7 海里，发动机失去马力， 然后几次喘振，油量表显示油要用光了。飞机朝着20 节以上的顶风飞。 勉强飞到机场看来令人怀疑，我决定寻找一个安全的落地区域。最近的 只有一个农场的草坪。我把我的打算报告给塔台并安全着陆。我滑行到 这块草地中心的最高处，直到另一架飞机把我们的情况报告给塔台以 后，我们向塔台报告并保持无线电联系，发动机直到地面关车后才停下 来…… 起飞前，我观察学员使用检查单进行飞行前的准备，他对每项都说很好，就 准备出发；起飞前试车时，我碰巧注意油量表指示在一半以下。按照公司程序， 因为全重过载危险问题要求不完全充满油箱。学员进行航前准备时，他告诉正驾 驶他是用手指伸进充油管来测量箱内油量的。由于缺少必要的测量工具，又遇到 强逆风，也没有附加油量，使这次事件不可避免地发生了。 正象每个人从“航空101”中学到的，任何燃油相关的尝试都要保证增加顶 风因素，这位学员和教员显然缺少安全的协作配合，航前教员也没有对油量进行 交叉检查，两名飞行员在试车时都忽视了油量读数偏低，也没有考虑与燃油相关 的强顶风飞行，最后，在飞行中燃油使用情况也没有足够监视，结果是教员也必 须承担场外着陆的责任。 与“波”共飞 吹过山脉迎风侧（通常是西侧）的空气产生上升气流，而在空气越过山脉的 山脊时，它又转变成紊乱的下降气流，这时就持续出现地形波条件。在“波”条 件下遭遇的下降气流很容易超过飞机的爬升能力，并经常伴随着强颠簸出现。在 美国西部，山区的波的情形常常沿山脉的顺风方向绵延数百英里。 地形波能够影响任何飞机，并形成这样的情况，飞机和飞行员在这种条件下 只能“随波逐流”，更详细的情况请看这架A320 的机长给ASRS 的报告： 􀁺 我们在FL390 巡航，马赫数为0.78，我们遇到强烈的地形波，产生超速 警告。自动驾驶仪脱开，飞机抬头并爬升到FL394。副驾驶把油门减到 慢车位。由于飞机继续爬升，我放出减速板，并向前压杆，飞机这才低 头但以大下降率快速下降，为了使飞机从下降状态改出，我向后拉杆， 最后在高度FL375 改出。我们向ATC 报告，乘务员针对这种情况检查了 客舱，并与签派研究，继续飞往目的地。没有旅客受伤的报告。 自愿报告系统报告 26 向ATC 报告地形波的强度和造成的高度偏差，正象这个机组所做的那样，能 够帮助管制员管理交通，并把这些危险条件给其他飞行员提醒。 一个中西部平坦地区的飞行员发现自己在夜航中陷入地形波的下降气流中， 几乎没有防止发生偏差的余地。 􀁺 我在9000 英尺MSL（平均海平面）高度上巡航飞行，我的目的地是美国 西南部某机场，我计划用仪表飞行规则飞行。在扫视仪表中，我发现掉 高度已经有150 英尺，我赶快抬机头去修正高度，但发现高度仍在下降。 我增加马力，并选定最佳爬升率，然后最佳的角度，试图阻止下降，最 后我开始爬升，这时掉高度大约达到700 英尺。 因为这条航路的最低航路高度（MEA）东北边界是9000 英尺，我知 道我没有太大的余地来防止发生偏差，所以我着重关注修正高度偏差。 管制员问我高度，我回答说我……被下降气流带下去了。 我从中西部来这里之前，从来没有山地飞行的经验。 如果没有充分的计划，对山地飞行的危险又没有充分认识，一个飞行员首次 飞越山地的经历，将是令人难忘的折磨。航空信息手册（AIM）7-5-5 对这种情 况有很好的诠释。另外，通过FAA 飞行员精通奖励（WINGS）计划，以及从FAA 当地飞行标准地区办公室图书馆借阅有关山地飞行的录象带等，这些山地飞行教 育的附加培训也是有效的。 “无法遵从” 即使当每一架飞机都安装了最新的地形防撞技术装备时，飞行员良好的判断 实践对这个设备发挥作用是至关重要的。一个B737 机长给ASRS 描述了一个夜晚 在南太平洋一个机场进近情景，它对飞行机组和ATC 的处境意识都是一种挑战。 􀁺 飞机是B737-800，副驾驶（飞行机长）收到了ATIS（终端自动情报服 务），它提请注意“ATC 正在训练”，ATC 准许我们从10,000 英尺下降到 2,500 英尺，航向按照截获的24 号跑道的着陆航向信标选择，ILS/DME 向24 号跑道进近。我们在2500 英尺高度改平。这个高度也是机长复诵 给ATC 的，对此ATC 的回答是“正确”。在大约20DME，航向为270°时， 我们没有得到去截获航向信标和飞越信标台的许可。 经过航向信标台以后，ATC 给我们指令是右转080°航向。这个航 世界民航安全信息 27 向将把我们引向渐渐升高的（多山）地形，约2 英里远有一座7,500 英 尺的山峰，我们没有转向，请示是否可以急转弯来截获航向信标。ATC 重复其指令“右转到080°”，我们回答“无法遵从，因为右方和前方地 形在升高。” 我们开始左转弯，以消除地形威胁（尽管我们还没有收到任何地形 警告，但指示在黄区表明升高的地形）。ATC 问我们高度是否在3,500 英 尺，我们回答说，在我们指定的2,500 英尺高度。ATC 看来已经混淆了 高度，他问我们能不能看到机场。左转过程中我们看到了机场并得到准 许在24 号跑道目视进近。后来一切顺利。 这个飞行机组在前面的问题中，首先提问，然后拒绝接受ATC 可疑的向上升 地形的引导，表现出极好的判断力，值得褒奖。 ASRS 最近发出以下各项警示： A-319 紧急滑行事件 BE-55 部分起落架放出失效 重复发生错误的GPWS 和EPWS 地形警告 远洋轮船造成的跑道障碍事件 重复发生的A-319/A-320 制动器凸轮接近问题 2002 年4 月报告采用了 运输机/包机飞行员 2261 通用航空飞行员 880 管制员 54 客舱/机务/军方/其它 140 共计 3335 28 主题词：航空安全 通告 信息 民航总局航空安全办公室 2002 年9 月印发