世界航空安全信息2002.2

帅哥

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

帅哥

GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY INFORMATION 2002 年第2 期 （总 第 2 期） 2 0 0 2 年1 2 月 民航安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安 全的最有效手段之一。世界各国和地区的民航界都非常重视 民航安全信息的收集、研究和利用。“世界民航安全信息” 旨在全面收集国际组织、政府机构、航空公司、制造厂等发 布的各种航空安全信息，并及时向全民航发布，谨供各级领 导和安全管理部门、飞行部门、机务维修部门和空中交通管 理部门参考，希望中国民航从业人员借鉴，不断提升中国航 空安全水平。 目 录 ICAO 公告 全球航空保安战略..................................................................1 国际民航组织世界航空运输量预测......................................2 FAA 公告 RNP－新的导航概念………………………………………...3 美国联邦航空局FAA 提议制定16G 座椅法规....................3 事故报告统计 FAA 事故报告统计..................................................................4 事故调查办公室（AAI）收到的报告...................................4 事故追踪 美利坚航空公司587 航班事故调查......................................5 福克-27 飞机在菲律宾坠毁....................................................7 协和飞机的发动机故障引起恐慌..........................................8 福克-50 在卢森堡坠毁............................................................8 其他..........................................................................................8 民航安全信息组织与系统介绍 全球航空信息网（GAIN）介绍............................................9 自愿报告系统报告 进退两难的境地——美国ASRS 安全公告（275 期） .....13 设备与通信——美国ASRS 安全公告（276 期）…………17 制造厂通告 空客运行事件分析....................................................................21 A330/340 运行事件分析.......................................................21 A310/A300-600/A330/A340/A321 运行事件分析...............29 所有机型相关运行事件分析................................................31 波音持续运行安全项目（COSP）7 月份事件.......................34 B737 运行事件......................................................................34 B747 运行事件.......................................................................38 B757 运行事件.......................................................................42 B767 运行事件.......................................................................43 B777 运行事件.......................................................................45 多种波音机型相关事件........................................................46 世 界 民 航 安 全 信 息 2002 年第2 期 （总第2 期） 政府/组织公告 1 ICAO 公告 全球航空保安战略 2001 年9 月11 日发生在美国的恐怖袭击事件已经过去一年，在这一年里世界航空 界采取了一系列措施来提高全球航空安全。如采用新的国际保安标准、国际民航组织的 188 个成员国制定新的航空保安审计计划等。 在袭击发生后的一段时间里，国际民航组织各成员国特别在机场加强了安检措施和 安检程序。在袭击事件发生后两周举行的国际民航组织第33 届大会上，与会者优先讨 论了如何保障全球航空安全这个问题。这次会议立即采取措施，对现行保安规章进行审 查，并发起召开部长级的高层航空保安会议，制定了一个全面的目标，以防止、打击并 铲除涉及民用航空的恐怖主义活动。 在随后的几个月内，国际民航组织加强了《国际民用航空公约》附件17（航空保安） 的内容，并且采取了许多新的标准，包括加强驾驶舱附近区域的保安。例如，加固了驾 驶舱门。2002 年2 月，召开了部长级高层会议，审议并签订了一个关于加强航空保安的 国际民航组织行动计划，并在2002 年6 月被国际民航理事会通过。该计划的一个主要 内容是国际民航组织188 个成员国的航空保安审计，该审计于2002 年10 月开始实施。 在过去的一年里，还制定了全球战争风险保险计划，补充了9.11 后被商业保险撤销的全 部或部分保险项目。 国际民航组织理事会主席阿萨德·柯台特先生这样评论：“很显然，这已经对在航 空运输上挽回消费者的信心方面起了很大作用。”他又补充说，“同时，我们要继续注意 航空业的健康发展。全球航空运输是经济发展的动力，是商业和旅游业的催化剂，而且 是全世界范围的社会、文化发展工具。我们必须提供一个能确保航空业有持续活力的氛 围，尽最大努力为全世界人们提供最安全、最有效的民航服务。” 相应地，全球航空保安战略的长期目标重点将在三个关键领域：一是坚持不懈地评 估新出现的和正在形成的有关航空保安方面的威胁，以确保培养一种先发制人的能力； 二是不断监控和改善现行的保安程序，以确保它们能与所查出的威胁水平相抗衡；三是 在保持最高安全水平的同时，加速旅客登机的安全检查，其中某些环节可通过新技术来 保证，例如，机读旅行证件技术和生物识别技术等。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 2 国际民航组织世界航空运输量预测 9．11 恐怖袭击事件已过去一年，全世界航空公司的定期航班乘客数经过了去年一 年的急剧下降后已经恢复稳定，2002 年预计是“零增长”。由于世界经济预期的全面增长， 2003 年航空运输将会有所好转。 国际民用航空组织的最新预测也表明，2004 年旅客运输将会稳步增长。从长远看， 如果消费者信心持续增长，稳定的经济和经营环境能继续保持下去的话，按客公里计算 的全球定期旅客运输将以每年5％的增长率增长，即又回到2001 年以前的预测趋势。 表1：ICAO 定期航班旅客运输量预测2001——2004（客公里PKPS） 实 际 完 成 估 计 预 测 2001 2002 2003 2004 航空公司 注册区域 1990 百 万 客公里 2000 百 万 客公里 年均 增长 （%） 百万 客公 里 增长 （%） 百万 客公 里 增长 （%） 百万 客公 里 增长 （%） 百万 客公 里 增长 （%） 非 洲 42.2 66.4 4.6 67.3 1.4 69.3 3.0 73.8 6.5 77.4 4.8 亚太地区 344.1 735.5 7.9 736.0 0.1 761.8 3.5 821.9 7.9 879.5 7.0 欧 洲 590.6 804.1 3.1 787.4 -2.0 778.0 -1.2 838.6 7.8 888.1 5.9 中 东 46.9 93.8 7.2 96.8 3.2 100.5 3.8 108.0 7.5 114.2 5.7 北 美 783.2 1175.7 4.1 1108.8 -5.7 1083.3 -2.3 1148.3 6.0 1200.0 4.5 拉美及加 勒比海 87.2 141.8 5.0 134.0 -5.5 136.7 2.0 146.9 7.5 154.1 4.9 全 球 1894.2 3017.3 4.8 2930.3 -2.9 2929.5 0.0 3137.6 7.1 3313.2 5.6 注： 表1 汇总了国际民航组织对六个地区及全世界航空公司到2004 年的预测。其他的细节将载 入即将出版的国际民航组织第291 号通报《2001-2004 年的民用航空世界》。 隶属于国际民航组织成员国的航空公司2000 年定期航班运输总量(国外和国内)是 30170 亿客公里，而在2001 年和2002 年估计仅略高于29000 亿客公里。在2003 年运输 量预期上升到31000 多亿客公里，2004 年预期达到33000 亿客公里。 由于地区内因素、地区间因素和当地特定因素的影响，航空运输业的发展也因地而 异。北美和欧洲的航空承运人的运输量预计在2002 年将遇到复苏前的第二次下降。北 美承运人是9.11 后运力需求下降的最大受害者，并且他们的乘客运输量预期到2004 年 也恢复不到2000 年的水平。北美承运人在世界乘客运输中所占的份额预计将从2000 年 的39%下降到2004 年的36.2%。非洲、亚太和中东的承运人在2001 年的运输量取得了 少许增加，预计在2002 年后有更大增长。 政府/组织公告 3 FAA 公告 RNP－新的导航概念 FAA 将于明年开发和执行一项计划，目的是广泛应用一种被称为“所需导航性能” （RNP---Required Navigation Performance）的创新的导航概念。 RNP 使美国国家空域体系从一个基于地面的系统演化成为一个飞机可以充分利用 先进技术、在航路上（高空）和航站楼区域（机场40 英里半径范围内）进行精确导航 的系统。RNP 使机场具有更精确的进近和离场航线，以及使飞机远离障碍物和不利地形； RNP 可以满足运营者对航线和环境的需要。 最近一项关于RNP 的FAA 政策声明说，FAA 正在制定在美国建立RNP 空域和程 序的计划。RNP 概念确定了在某一空域飞行的精确要求，这虽然没有特别要求运营者装 备特定的导航设备，但确实需要飞机具有飞特定飞行程序的自动化能力，如进入某一特 定机场的仪表进近程序。 飞机导航和定位的自动化技术水平的不断提高促使了RNP 概念的产生。飞机已经 在区域导航（RNAV）的概念下使用机载计算机多年：实行点到点飞行，不需要按照地 面的导航设施所定位的曲折航线飞行。RNP 改进了这种能力，它更有效地设计和运用了 区域导航程序。 联邦航空局相信RNP 也能提供实质的安全保障。例如，与仪表着陆系统（ILS）相 似，它将带来精确的垂直和侧向导航。这一保障不仅体现在最终进近阶段，而且体现在 从巡航高度开始的整个下降阶段，并且能在没有仪表着陆系统（ILS ）的跑道上实施。 由于改进了定位和导航能力，飞机能在比今天所允许的能见度低的机场着陆。这个概念 将简化训练，飞行员只进行一种仪表进近的训练，而不是目前使用的多种。阿拉斯加航 空公司已经率先使用RNP 用于运营。在朱诺机场，在天气标准比常规的导航设施要求 低的条件下使用FAA 批准的RNP/RNAV（所需导航性能/区域导航）实施仪表进近。 国际民航组织的几个成员国已经在他们的空域和一些国际空域使用RNP。联邦航 空局正在同一些国家的民用航空当局协调政策和标准，以使得RNP 能够成为航空导航 的“全球共用标准”。 美国联邦航空局FAA 提议制定16G 座椅法规 FAA 于2002 年10 月4 日公布了制定16G 座椅规则的补充声明，要求美国的航空 公司在未来的14 年内为旅客和客舱机组人员安装16G 座椅。 “联邦注册”（Federal Register）公布的声明说，这是FAA 从事于改善运输类飞机座 位防撞标准工作14 年努力的最后一步。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 4 法规要求在发布的4 年内所有新制造的飞机必须安装16G 的乘客和乘务员座椅；为 了加速机队的更新，FAA 提议在法规生效的4 年后，运输类飞机的运营人必须用新的 16G 座椅替代现在的乘客和乘务员座椅。 FAA 估计实施该法规约花费2.446—5.186 亿美元。据预测，法规的实施在20 年期 间可以避免114 人死亡、133 人重伤。根据统计数据，每避免一人死亡可获得300 万美 元的效益；避免一人重伤可以获得50 万美元的效益，规则实施总共可获得4.06 亿美元 或1.346 亿美元的效益。 FAA 估计规章实施费用的55％用于乘务员座椅，据计算16G 座椅在20 年内可能避 免2.3 个乘务员死亡、2.7 个乘务员重伤，这获救的5 名乘务员至少拯救36 名旅客的生 命。因此，更新乘务员座椅的费用是合适的。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ FAA 事故报告统计 事故调查办公室（AAI）收到的报告 （10 月21 日－11 月1 日） 报 告 日 期 种类 11 月1 日 10 月31 日 10 月30 日10 月29 日10 月28 日10 月25 日10 月24 日10 月23 日 10 月22 日 10 月21 日 所有的航空器事件 12 5 10 2 31* 4* 9* 8* 10 21* 重大事故 1 1 0 0 3 0 2* 1 1 2* 试验性的/自制的 0 0 1 0 3 1 0 1 2 3 其他 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 固定翼飞机 Airbus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Boeing 0 0 0 0 2 0 1 1 1 1 Beech 2 0 2 1 4 0 1* 1 0 1 Cessna 6 2 3 0 9 1* 2 2* 3 5 Mooney 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 Piper 2 3 1 0 5* 2 3 1 1 8* 其他固定翼飞机 1 0 2 0 5* 0 0 1 2 2* 旋翼机 Bell 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 其他旋翼机 1 0 1 1 2* 0 0 0 0 1 注：初步报告“报告日期”通常是事件发生后的一到两天。表格里的数值表示事件的数量，星号（*） 表示相关报告中的数据已被更新。 事故追踪 5 事故追踪 美利坚航空公司587 航班事故调查 ——机组人员和方向舵是调查的焦点 事故调查人员本周将对机组人员的操作和紊流进行仔细彻底的检查，试图查明去年 美利坚航空公司的一架喷气式飞机在纽约坠毁前其尾翼为何突然断裂。此次事故是美国 有史以来第二大空难，造成265 人丧生。 在星期二的听证会上，美国国家运输安全委员会（NTSB）将对工业界和专家的证 据提问，并将公布第一次公开复审时所形成的相关文件。坠毁的飞机是欧洲制造的空客 A300—600。 2001 年11 月12 日，这架飞机从肯尼迪机场起飞不久失事，尾翼和方向舵从飞机上 掉了下来，这还是30 多年来发生的第一次此类事故。 调查人员已经调查了紊流可能造成的影响，并仔细分析了飞机设计和训练标准是否 完善，核查了尾翼的轻型复合材料，此种复合材料在商业飞机制造中应用广泛。 空难的原因数月之内可能无法查明，但是调查的焦点已明显集中在方向舵上。在飞 机起飞后1 分钟，方向舵发生剧烈摆动，这可能导致垂直尾翼损坏。 一位不愿透露姓名但与事故调查关系密切的航空信息人员说：“方向舵的摇动最有 可能是结构断裂的原因。” 按照NTSB 2 月份的安全建议，联邦航空局(FAA)警告飞行员，在飞行期间方向舵的 多次往复剧烈运动可能导致尾翼的损坏。 侧风影响 参与调查工作的飞行员和工业界专家说，方向舵最常用于侧风中的飞机起飞和降落 时，以及在发动机失效时使飞机保持在一个正常的航向上。587 航班的两个发动机当时 运转正常。 飞行员对这次事故中的方向舵输入信号感到吃惊，并指出了过去在其它空客飞机上 也曾有过非机组原因引起的非指令方向舵运动的实例。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 6 但是调查人员认为，587 航班方向舵的操作可能是有目的的，这就引出了一些关键 问题。到底为什么要动方向舵？正在驾驶飞机的副驾驶是想最大限度地发挥飞机的性能 吗？训练程序足够完善吗？ 在本次听证会上发布的文件将公布一位机长的谈话，该机长几年前曾与587 航班的 副驾驶员斯坦·莫林飞过6 次波音飞机。这位机长提到，以前斯坦·莫林在处理类似587 航班飞机失控前几秒钟所遭遇的紊流时，他的反应过于强烈。 美国飞行员协会为莫林辩护，认为单从一项证词就得出结论过于草率，并说同一航 班的其它机组人员也反对那位机长的看法。 美国飞行员协会主席、机长约翰·达拉说：“其他机长的证词只有对莫林的驾驶技 术的赞扬，这些机长与副驾驶莫林一起飞行了70 多个航班”。 对紊流和尾翼结构坚固性的调查还在进行中。国家航空和航天局(NASA)的科学家已 对尾翼作了全面的超声试验，并已切下了部分残片用于检验。对由加强碳素复合材料制 成的尾翼的分析仍在继续中。 遭遇尾涡 在103 秒的飞行中，在1 分钟多一点的时候，该宽体飞机穿过两个尾涡（或叫水平 飓风）中的第一个，此尾涡是由比587 航班早两分钟从肯尼迪机场相同的跑道上起飞的 日航波音747 造成的。然后这架空客飞机向左转，当它爬升到2,800 英尺的高度、速度 为240 海里/小时时，很明显遇到了第二个迎面涡流。 在航班飞行85 秒时，数据记录器记录了方向舵两次快速向右摆动，接着方向舵一 直向左摆动，5 秒钟后尾翼断裂。 18 秒钟后，飞机栽进居民区，造成机上所有人员死亡，地面上5 人罹难。在牙买加 湾找到了尾翼和方向舵，它们距飞机残骸半英里。 达拉说，尾流尤其是大型喷气式飞机产生的尾涡可能会给其它飞机造成很大的麻 烦，即使是象A300—600 这样的大型飞机。 尽管安全委员会说，这两个尾涡并不是特别强，但他们仍不知道该尾涡是否有足够 的力量使飞机机头偏离航线，并使其非常规地使用方向舵去修正它。 理论上讲，飞行操纵在较高速度时极其敏感，轻轻地踩压踏板就可能使垂直尾翼上 的控制面运动。对于这一点，在2 月份（飞机坠毁3 个月后）政府提出警告之前，训练 手册和程序一直不明确。 事故追踪 7 美利坚航空公司在听证会上将强调当时机组人员试图微调方向舵，但令他们吃惊的 是，方向舵居然调整到最大幅度，这样就可能导致过度修正机头。有关专家认为，最大 幅度的方向舵偏转加上偏航，或机头偏离航线，可能已给尾翼施加了很大的力。 空客公司在整个调查过程中都在为它的方向舵系统作辩护。 福克-27 飞机在菲律宾坠毁 2002 年11 月11 日，菲律宾一架载有34 人的福克-27 型飞机，于当地时间早晨6： 00 起飞后数分钟坠入马尼拉湾。造成至少19 人死亡，死者中有４名儿童，包括正、副 驾驶员在内的15 人获救。这架载有29 名乘客及5 名机组人员的飞机从马尼拉国内机场 起飞数分钟后坠落在马尼拉湾距海岸约4 公里处。失事飞机属于拉瓦格航空公司(Laoag Air)的585 次航班。这架小型国内航班客机原定飞往北部城市拉瓦格。事故发生后，拉 瓦格国际航空公司已停飞了所有航班。 失事飞机的残骸已经完全沉入了45 英尺(14 米)深的海底。菲律宾海岸警卫队、海军 舰只和渔船参加了救援行动。发生坠机事故的马尼拉湾海底能见度几乎为零，菲律宾参 加救援的潜水员在失事后数日在淤泥沉积的海底搜寻，打捞飞机残骸和黑匣子。菲航空 部门初步排除了恐怖袭击的可能，确定飞机失事的原因是引擎故障。与此同时，由于飞 机所属的拉瓦格国际航空公司近几年来事故频发，菲参议院和众议院将对该公司的安全 管理和运营能力进行调查。 15 日客机上的“黑匣子”被打捞出水后，调查人员检查发现，这个“黑匣子”在事故发 生前就已经失效。美国专家在检查失事客机的飞行数据记录器和驾驶舱话音记录器时， 发现“黑匣子”的记录器里没有任何声音记录，说明记录器在飞机失事前已经失效。他说， 根据菲交通运输部的要求，“黑匣子”失效的飞机不能起飞，因此拉瓦格国际航空公司对 飞机失事负有责任。 事故调查初步结果显示，引擎故障可能是坠机原因。幸免于难的飞机驾驶员已承认 没有在起飞前检查油箱的阀门。 菲执法部门以非法工作为由，拘捕了失事客机所属的拉瓦格国际航空公司的老板和 总机械师。据报道，菲移民局发现，该公司老板保罗·黄和总机械师吉米·陈不具有外国 人在菲就业证，于是发出了逮捕令。据调查，保罗·黄和吉米·陈分别是马来西亚人和澳 大利亚人。这两人同时因飞机失事受到刑事犯罪指控。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 8 协和飞机的发动机故障引起恐慌 2002 年11 月5 日，一架法航协和飞机从纽约飞往巴黎的途中，在经过太平洋上空 时一个发动机发生故障。飞行员关掉此发动机并把飞机从六万英尺高度降到三万三千英 尺，飞行员同时将飞机的速度减到超音速以下，因为只有在四个发动机同时工作的情况 下飞机才能保持高速飞行。乘客惊恐地抱作一团。“所有的盘子、玻璃杯以及食品都跌 落到地板”，贝尔格赛穆对法国电视2 台的工作人员说，“我们抓住了邻座……每一个人 都在祈祷，我打心眼里害怕。” 法航官员说，飞机上的67 名乘客无一人受伤，11 月4 日晚飞机安全降落在巴黎的 查尔斯·戴高乐机场。 福克-50 在卢森堡坠毁 2002 年11 月6 日，一架卢森堡航空公司涡轮螺旋桨福克－50 型飞机，从柏林郊外 的国际机场准时起飞，上午10 点10 分（格林尼治时间0910）距卢森堡芬德尔机场10 公里（6 英里）处坠毁，当时有浓雾，天气能见度很低。这架飞机载有19 名乘客和3 名机组人员，至少造成18 人死亡，2 人重伤，2 人失踪。 其他 2002 年9 月27 日：于2001 年6 月发生在珀斯的一起事件后，澳大利亚运输安全局（ATSB） 着眼于建立国家运行标准和程序发布了机场控制区车辆运行的两条安全建议。一架 波音737-476 飞机正在起飞时，一辆清扫车辆仍在跑道上。当车辆驾驶员从反光镜 中看到飞机接近时才将车辆开离跑道。 2002 年9 月26 日：美国国家运输安全委员会(NTSB)调查人员认为，6 月份在加利福尼 亚执行灭火任务时坠毁的C-130A 飞机是由于机翼裂缝引起的。美国联邦航空局 (FAA)发出指令要求对所有的C-130A 灭火飞机进行机翼检查。 2002 年9 月24 日：美国国家运输安全委员会指出，2002 年6 月和7 月坠毁的C130A 和P4Y 消防飞机的多片机翼结构上发现了疲劳裂缝。调查人员正在研究疲劳裂缝和 其它安全问题，如检查与维护程序和操作因素。两起事故的初步结果表明，尽管在 某些位置使用裂缝探测技术可能有些不可靠，但整个机翼中的大范围（转第33 页） 民航安全信息组织与系统介绍 9 民航安全信息组织与系统介绍 全球航空信息网（GAIN）介绍 一、GAIN 是什么？ 全球航空信息网（Global Aviation Information Network, GAIN）是航空公司、制造厂、 航空人员团体、政府和其它航空组织形成的航空界国际联盟，旨在促进和推动国际航空 界中安全信息的收集和共享，从而提高航空安全。 GAIN 的概念作为一种通过增强对安全信息的使用来改进航空安全的方法，由FAA 系统安全办公室1于1996 年5 月首先提出的。GAIN 的原则是使用先进的技术自愿收集、 分析和共享安全信息。 从1996 年成立以来，已有来自40 多个国家的近1000 名航空安全专家参加到GAIN 中。参加GAIN 的组织包括航空公司、飞机制造厂、航空电子和安全软件开发商、航空 人员团体（飞行员、机务、空管和飞行乘务员协会等）、民用航空局、事故调查委员会、 航空商业协会、军事航空和高等院校。 二、GAIN 的组织机构 GAIN 的组织包括执行委员会、项目办公室、政府支持组和A、B、C 和E 四个工 作组。 执行委员会制定高层的GAIN 政策，发布GAIN 的执行计划，指导工作组和项目办 公室。该委员会每季度召开一次会议。下列组织的代表参与了执行委员会： 􀁺 FAA 􀁺 飞行安全基金会 􀁺 空客公司 􀁺 国际航空运输协会 􀁺 飞行员协会 􀁺 国际维修人员协会 􀁺 美国航空运输协会 􀁺 日本航空公司 􀁺 加拿大航空公司 􀁺 意大利航空公司 􀁺 中东航空公司 􀁺 英国航空公司 􀁺 美利坚航空公司 􀁺 JetBlue 航空公司 􀁺 三角航空公司 􀁺 阿拉斯加航空公司 􀁺 波音公司 􀁺 国家空中交通管制员协会 􀁺 国家商业航空协会 􀁺 美国军事航空 􀁺 国家通用航空组织 􀁺 项目办公室为指导委员会、工作组和政府支持组提供技术和管理支持。项目办公 室常设在FAA 系统安全办公室，由5 人组成。 1原名航空安全办公室，2000 年前总统克林顿提出“更安全的天空”计划后，更为现名。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 10 政府支持组邀请政府代表组成，以促进自愿、非惩罚收集和共享安全信息，减少收 集和共享信息的法律和组织障碍，鼓励政府机构支持GAIN 的发展和实施。从2000 年下 半年成立以来，该组形成了两份报告：减少安全信息收集和共享的法律障碍；现行24 个主要的政府航空安全信息收集系统。 工作组为跨学科的工业界/政府小组，完成指导委员会为其确定的执行计划。 三、GAIN 的全球会议 GAIN 的全球会议聚集了全球的航空安全专家，演示最新的GAIN 成果，讨论与航 空安全信息有关的最新发展并讨论GAIN 未来活动的思路。已经召开的5 次大会分别在 麻萨诸塞州的剑桥（1996 年10 月）、伦敦（1997 年5 月）、加里福尼亚的长滩（1998 年 11 月）、巴黎（2000 年6 月）和迈阿密（2001 年12 月）举行。第6 届大会将于2003 年 6 月在意大利罗马举行。2002 年11 月在日本东京召开了GAIN 的首次亚太地区会议。欧 洲、非洲每年都召开一次GAIN 地区会议。 四、GAIN 工作组的活动 1998 年在美国长滩的GAIN 年会上，将GAIN 分为4 个工作组：A，B，C，D2， 为避免混淆，2002 年新成立的工作组就叫E 组，所以GAIN 仍是4 个工作组,各组通过 确定和实施GAIN 执行计划中包含的任务来完成GAIN 的工作。政府支持组、A、E 工 作组每年召开2 次会议，B、C 工作组每年召开5 次会议，报告分配到各成员的任务的 完成情况并交流经验。目前各工作组会议均在美国、加拿大和欧洲召开。每次指导委员 会会议上将总结工作组活动的状态和计划。 GAIN 工作组的基本情况如下： 1、A 组：航空运营人安全做法 A 组的任务是帮助航空运营人获得、执行和共享工业界的“最佳做法”。A 组已经制 定“运营人飞行安全手册”（Operator’s Flight Safety Handbook (OFSH)）和“客舱安全纲 要”（Cabin Safety Compendium (CSC)）。网上能够下载这两份报告。目前这两份报告有 英文、西班牙文和日文版，飞行安全基金会正在委托中国民航安技中心翻译成中文。 运营人飞行安全手册的用途是帮助运营人起动、改善或扩大其内部的安全项目，2001 年12 月出版了OFSH 第2 版，主要内容包括：组织与管理，安全项目活动，人为因素， 事故、事故征候调查与报告，应急反应与管理程序，风险管理，客舱安全，参考资料， 调查与审计。 运营人飞行安全手册编写的单位有：阿拉伯航空公司，美国Abacus 技术公司，空客 公司，波音公司，FAA 系统安全办公室，三角航空公司，飞行安全基金会，Gemini 航空 货运公司，Jetblue 航空公司，中东航空公司，NASA，南非航空公司，瑞士航空公司， 联合航空公司。 2 D 组负责法律问题，该工作后来转给了政府工作组，D 组就自动取消了。 民航安全信息组织与系统介绍 11 客舱安全纲要为航空公司提供了客舱安全的“最佳做法”，第2 版将于明年罗马GAIN 会上发布。主要内容有：客舱机组的责任，客运的主要问题，旅客安全，客舱安全指南 与实例（非强制性的），与客舱行李有关的危险品（包括货物区域），旅客登、离机安全， 客舱运行安全。 参与客舱安全纲要编写的单位有：美国Abacus 技术公司，空客公司，航空运输协 会，乘务员协会，FAA，Jetblue 航空公司，中东航空公司，NASA，西北航空公司，南 非航空公司，巴西航空公司，加拿大运输航空公司，联合航空公司，环球航空公司。A 组还委托飞行安全基金会将开展机场安全方面的研究。 A 组的组长是FAA 系统安全办公室的Chris Pokorski 先生。 2、B 组：分析方法和工具 任务是推动现有分析方法和工具的使用，开发新的工具，促进全行业使用共同的安 全管理办法。B 组已完成“航空公司飞行安全分析方法和工具指导”一文，其中总结了 近50 种方法和工具。现航空公司已将信息分析领域扩展到飞行数据监控（flight data monitoring），驾驶舱监控（cockpit monitoring），保密的人为因素报告（confidential human factors reporting），安全信息交换活动（safety information exchange activities）。如何从大 量的数据中提取有用的信息并为信息收集提供法律保障是摆在B 组面前的需要解决的问 题。 参加B 组的成员有：美国Abacus 技术公司， Aer Lingus，AeroMechanical Services, Ltd.，空客，飞行员协会，Algo Plus Consulting，美国航空公司，航空运输工程研究会， 波音，法国BEA，FAA，芬兰航空公司，FleetSecure, LLC，国际航空运输协会（International Air Transport Association），国际民航组织，中东航空公司，MITRE 公司，国家航空实验 室，Penn-Tex Aerospace，Phaneuf Associates/FAA National，航空安全数据分析中心 （Aviation Safety Data Analysis Center），SRA International，TRW, Govt. Information Systems，加拿大运输航空公司（Transport Canada），加州大学伯克利分校（University of California at Berkeley），Volpe National Transportation，美国运输部系统中心（Systems Center (US Department of Transportation)）。 2002-2003 年的工作重点是收集对分析方法和工具的新需求；评估已有分析系统的 实用性；推广使用现行分析系统；为分析系统的顺利使用创造条件。 B 组组长是Geoffrey Gosling 先生，副组长是空客公司运行支持部的Jean-Jacques Speyer 先生。 3、C 组：全球信息共享原型系统 C 组的任务是推动和促进系统的开发和执行，以支持全球航空安全信息共享。C 组 已在收集航空公司要求的基础上，帮助开发在特定组织之间实时交换航空公司安全事件 报告的两个原型系统。 参加的成员有：Abacus 技术公司（Abacus Technology Corp.），Aer Lingus，飞行员 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 12 协会，空客公司，加拿大航空公司，AlgoPlus Consulting ，AvSoft ，波音公司，FAA， 芬兰航空公司，国际航空运输协会，荷兰国家航空实验室，加拿大运输航空公司，加拿 大运输安全委员会，Volpe National Transportation ，美国运输部系统中心（Systems Center (US Department of Transportation)），xwave。 2002 年－2003 年的主要工作：促进航空公司安全事件信息的实时共享，推动航空 业内共享系统，推动建设一个在航空组织内共享安全教训和采取措施的系统。信息共享 的标准格式：事件发生日期，航空器型号（序列号），事件类别，事件描述，ATA 章节， 飞行阶段，机场位置（机场3 字代码），天气情况，可能原因，建议的改进措施，简要叙 述。计划的成果是编写共享系统指南（Guide to Sharing Systems）。 推荐的系统有： •ATA Aviation Safety Exchange System (AASES) •Aviation Safety Information Network (ASI-NET) •Aviation Safety Data Sharing System (ASDSS) •AvShare •BASIS Safety Information Exchange (SIE) •IATA SWAP (Safety With Action Provided) •IATA Safety Trend Evaluation and Data Exchange System (STEADES) •Italian Flight Safety Committee (IFSC) Incident Sharing System C 组的组长是Aer Lingus 公司的航空安全经理Tom Curran 先生；副组长是加拿大 运输发展中心先进技术处处长Howard Posluns 先生。 4、E 组：飞行运行/空中交通管制运行安全信息共享 该组为新成立的工作组，任务是促进飞行与管制人员的信息沟通，减少飞行冲突， 确保运行正常。2001 年第五届GAIN 国际会议提议，加强飞行与管制人员之间的信息交 流与共享。经过GAIN 执行委员会研究决定，于2002 年1 月正式成立了E 工作组。该 组2002 年－2003 年的行动计划是：促进飞行、管制人员的信息报告环境；编辑、分析 已有的飞行、管制方面的运行信息。 该组组长是US Airways 机长 Al Garin；副组长是EUROCONTROL 的 Peter Stastny 先生。 成员有：美国飞行员协会（Air Line Pilots Association (ALPA)），澳大利亚航空公司， EUROCONTROL，FAA，IATA，国际飞行员协会（International Federation of Air Line Pilots’ Associations (IFALPA)，国际管制员协会（International Federation of Air Traffic Controllers’ Associations (IFATCA)），美国国家管制员协会（National Air Traffic Controllers Association (NATCA)），波音公司等。 自愿报告系统报告 13 美国航空安全报告系统安全公告（CALLBACK） 第275 期 进退两难的境地 自我强加的目标和同事的压力会导致出现一些两难的麻烦。经过一个漫长的冬天后， 渴望从工作中解脱出来去休假目的地或匆忙参加一些活动都能够给那些没有准备的飞 行员带来许多危险，就像众所周知的急于“回家”的飞行员可能遇到的许多危险。 我们都有一个急于“到达那里”的理由，但抄近路或不留有安全余度有可能为 CALLBACK 或者NTSB 演绎出令人注目的故事（事故）。 碰撞公路的时刻 一篇撰写得很好的ASRS（航空安全报告系统）报告详述了一名塞斯纳飞行员在第 一次执行长途越野飞行时如何经历了一次意想不到的离港延误。“到达那里”的匆忙已经 成为一个问题，成为重大事件链上的一环。 􀁺 我估计将用大约两个半小时的剩余油量到达目的地。当发动机第一次喘 振时，这一计划出现了意外。当时我正和进近管制通话，我立即请求引 导到最近机场。在离该机场大约还有1.5 英里时，螺旋桨停止了转动。当 我意识到飞机下降太快，无法飞越机场周围的树木时，我距跑道只有1 英里并正在冲向它。通过海拔1000 英尺时，我认为机场右边的公路是我 的最好选择。 幸运的是，我和飞机都安然无恙。我开始检查飞机发生了什么故障，很 快发现油箱已经空了。我在公路上强行着陆并不是我无法控制的机械故 障引起的，而是我个人原因导致的。以下是我对出现问题的分析： 航前——当我准备下飞机检查航油时，另一飞行员表示愿意替我检查， 我同意了。这是我犯的第一个也是最大的一个错误…… 假设——我犯了一个主要错误就是假设加油单已填好（已加好油）。 时间——我当时意识到了这样一个事实：我将比计划起飞晚，到达目的 地机场绝不应该影响下一次飞行准备工作 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 14 油耗——在这次经历前，我仅仅依赖对时间和油耗的计算，更多地相信 我计算的准确，而不是油量表。我的新原则就是相信任何仪表所指示的 我的油量已到最低限，并因此采取相应的行动…… 这次经历证明了沉着驾驶飞机的重要性。我也得到了第一手的教训：使 用ATC（空中交通管制）的服务是多么重要……在那种高度紧急的情况 下，进近管制员指挥我朝机场飞行的冷静的声音是非常宝贵的。 通过这次经历，我认为最大的收获是，我懂得了每次飞行的每个方面都 要检查和复查的重要性。 感谢报告者能够让我们分享一次他的亲身经历，它可能帮助其他飞行员“安全到达那 里”。 飞行员导致的错误 许多飞行员都经历过同样的自我压力，这种压力使得这篇ASRS 报告的作者处于一 种无法解脱的困境。当时由于疲劳的原因，这位报告者对“落下去”的呼声比“复飞”的呼 声更加重视。 􀁹 总是重复着同样的故事：长时间的飞行、疲劳、炎热、急切盼望到达目 的地，然后去休息，放松，洗个淋浴。当我被引导进入右三边至28L 跑 道时，却被告知进入的是三边到28R 跑道（要比前者短得多）着陆。我 发现飞机进入五边时又高又快，脑子里在喊“复飞”，但让飞机落地的愿 望压倒了要复飞的意识。迫使飞机在跑道中点后着地，飞机不能及时停 下来。感谢上帝，28R 跑道有较长的安全道。通过这个故事，得到以下 几点教训： 􀁹 不良的进近导致糟糕的着陆； 􀁹 如果感觉不对劲，则通常是有道理的； 􀁹 不要忽视你脑子背后那个告诉你出现错误的声音； 责任？100％是我的。如果我感到不习惯于这个短跑道，我应该拒绝28R 跑道着陆许可。我还需要更多的实践。 自愿报告系统报告 15 匆忙导致飞机损坏 “匆忙当中的人绝不会十分有修养”——维尔·杜兰特说。ASRS 告诉大家“匆忙总会带 来不安全”。“到达那里”欲望的另一方面就是觉得需要“出发”。当时间很紧迫的时候，也 是尤其需要警惕和留神手中工作的时刻。匆忙的航前准备工作或检查更有可能导致令人 窘迫的延误而不是按时离港。 “啊，我已经挣脱了地球沉重的镣铐”（John Gillespie Magee 在‘高飞’中的一句诗）。 当驾驶员诗人约翰·吉尔勒斯派·麦吉要展开银翼在空中“飞舞”时，他做航前准备可能 比提供这些ASRS 报告的驾驶员更仔细小心，我们应感谢他们指出了在驾驶员匆忙时非 常容易发生的两种类型的事件。如果你不挣脱所有的“镣铐”，你就永远不能使飞机“飞 舞”起来。 􀁹 当我收到天气报告时，我得知目的地机场将关闭两个小时。因为到达目的 地机场的时间比机场关闭时间早一点点，因此我匆匆进行了航前准备，打 算尽快离港。因为这，我忽略了三条固定绳索中的一条。当我开始滑行时， 飞机移动得很慢直至停了下来。我以为飞机的轮子陷入坑中，便将马力提 高到1700 转/分。这时我向后看了一下，看见了那条绳索。 飞机被拖出机库后，我忘记了将拖杆从拖动栓上取下。我上了飞机，检查 了起动前检查单，接着起动了发动机。两分钟内，我听到至少一声巨响。 我关了发动机后，走出了飞机，发现拖杆已断成几截。检查了螺旋桨后， 我将飞机拉回机库，开始联系下一个使用者和俱乐部官员。 匆忙导致飞错航线 航空公司两名飞行机组成员匆匆忙忙地执行航班计划，没有足够警觉而注意到“计划 的改变”。 􀁹 我们匆忙离场，是为了按计划执行航班。计算机飞行计划是航线ABC，然 而，管制批准的是航线D-E-F。最初的飞行计划应该取消或划掉，以防偶 然间又飞向原计划航线。副驾驶经验丰富，我相信他完全有能力输入正确 的航路点，但是我与他均没有用醒目的方法标记该计算机飞行计划。99％ 的时间内，批准航线与该计算机飞行计划一样，但不是100％，因为我认 识到了困难。管制员发觉了我的错误。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 16 航班计划压力的潜在危害性是造成这次事件的一个因素。管制员曾询问我 们当时是否在许可航线上。管制员给我们的航线跟当时正在飞行的航线不 一样。我查了一下出发前在ACARS 上所指定的航线，其中就包括ATC 当 时所询问的那条更改的航线。我们当时是在原飞行计划航线上飞行的。副 驾驶已在表格上写下“按申请放行”。问题就在于我们没有按申请放行。 戏剧性的距离 有时，一场航空事故中出现的戏剧性的距离会成为广播、新闻的主要报道内容，但 是在ASRS 的报告中也会找到一些典型的有戏剧色彩的案例。在向ASRS 报告的两起跑 道入侵的案例中，仓促是管制员做出有缺陷决策的原因。他想加快飞机的进程，因而督 促处于延误状态的机组。这两起事件都成为广播和电视的新闻。 􀁹 指令要求我们在交叉点C 处快速穿过22R 跑道，到22L 跑道上起飞。正当 我们试图穿过22R 跑道时，我发现飞机Y 在作起飞滑跑……我们急刹车， 飞机“颤抖着”停了下来，但是已经过了等待线。飞机Y 在距我们飞机头部 不到25 英尺的地方穿过。 飞机X 在没有授权的情况下滑过18L 跑道。飞机Y 着陆后正在滑行，使用 全反推和制动装置，以避免撞上飞机X。飞机X 的翼尖在距飞机Y 头部不 到25 英尺的地方通过。飞机X 接到过3 次短时等待指示，并且两次采取 复诵的方式确认。飞机X 显然延误了，并且已请求交叉起飞。管制员当时 在行使双重职责（本机场和地面），并与两架飞机都保持联系。 ASRS 近期发布的警告事件 2002 年5 月收到的报告 EMB-145 俯仰配平失效 航空承运人/出租飞机飞行员 2,112 航路读音相似的定位点 通用航空飞行员 811 B767 尾流间隔事件 管制员 66 发生在一个南方大机场的跑道入侵 客舱/机械/军事/其他 135 在进近图上缺少塔台障碍物标识 总 计 3,124 自愿报告系统报告 17 美国航空安全报告系统安全公告（CALLBACK） 第276 期 设备与通信 ——工欲善其事，必先利其器 安全高效地飞行是对空中交通管制员、机务维护人员、空乘人员和飞行员及他们有 效利用所有可用“工具”的综合能力的证明。拥有适当的工具是必要的，但是知道如何使 用它们才是取得专业效果的关键。 ASRS 数据库存储着1600 多份与TCAS 交通警戒以及解决方案建议有关的报告。最 近的一份报告讲述了一个飞行机组是如何在起飞前充分利用这一重要安全工具的。 􀁹 我们滑行到22 号跑道入口端，塔台准许我们滑行到等待位，我以45°角停 在跑道上，以便能让在22 号跑道最后进近飞机的副驾驶看到。我注意到 TCAS 显示有一架飞机在四边，位置距地面高度1000 英尺。我要求副驾驶 确定这架飞机的位置，他说这架飞机正在进入第五边，当TCAS 显示这架 在五边上的飞机的高度是700 和500 英尺时，我问副驾驶那架飞机是否正 在着陆，他肯定说它仍然在着陆。我开始滑离跑道，并通知塔台我们正在 腾出跑道。塔台问我们是否需要帮助，我说：“不需要，我只是不希望在那 架飞机处于短五边时我们还占着跑道”。在我把飞机转向那条跑道的同时， 另外那架飞机就在我们刚才的位置上降落了。 额外的一双眼睛 提交下面报告的飞行员说明了空中警戒与防撞系统（TCAS）如何成为驾驶舱内额 外的一双眼睛，这双眼睛不会由于通话、检查单、飞行管理计算机程序、天气或驾驶舱 风挡障碍而分散注意力。 􀁹 由于空中交通拥挤，管制让我们向右转15°。一会儿工夫，一个黄色的冲 突警告信号出现在TCASⅡ右上部分，大约6 英里远。然后TCASⅡ变成 红色，并发出下降指令。我马上遵照执行，断开自动驾驶仪。可以看见目 标出现在左侧翼尖外（用TCASⅡ估计大约5 英里远）。我重新爬升到 FL330，接通自动驾驶仪。我们将行动立即通知了空中交通管制。 TCAS 是一个很好的工具，在同一高度上我们没有立刻看到该目标，风挡 中柱将我的视线挡住了，但TCAS 及时给出提醒。那架飞机从我们侧边擦 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 18 过之前我一直没有发现它。 正确使用工具 飞行管理计算机（FMC）是非常有用的工具，合理使用它，就能大大减轻飞行机组 的工作负担。但如果使用不正确的话，特别是在进近阶段，注意力可能分散，反倒加重 了工作负担。 􀁹 在到达下降点之前，我们获准直飞A 交叉点。我们的飞行计划指出了A 点 之后直飞目的机场。预置的进场程序输进了“飞行管理计算机”，即用B 过 渡完成A 进场，在A 之后的下降过程中，飞机不是直飞（目的地），而是 转向了B。空中交通管制员对飞机转向的原因很不解。他认为可能是由于 天气原因。我们随后被批准直接飞向“目的地机场”，继续下降进入着陆阶 段。在“飞行管理计算机”内预置进场程序，有助于在下降阶段减轻工作负 担。但是，如果在获得管制员许可之前该程序就开始启动的话，试图减轻 的工作负担反而变得更重，而由此导致的忙乱会使你不能“驾驭这架飞机” 了。 一次维修工具误放 直到维修工具全部放好，维修工作才算彻底完成。正像这个波音737 机组发现的那 样，如果他们将起落架收起，一套放错位置的维修工具中就可能会飞出一把板手。 􀁹 出港飞机的飞行日志有一项开放记录写道：“前轮收起后仍在急剧旋转”。 机务部门要维修这一项，在前轮减震器部位加了一些垫片后机务部门放行 了飞机……副驾驶在完成其绕机检查后报告说在前轮舱里发现一个工具 袋。我检查了一下那个袋子，里面装了几个扳手等工具。它就放在主起落 架减震柱伸放臂上，一个很方便放工具的地方。 通信的合作配合 双向通信是空中交通管制最重要的几个方面之一。但是，正像提交这个ASRS 报告 的管制员发现的那样，无线电通讯像老式的双人锯——需要两端都有人。 􀁹 Skylane 正在C 级空域外部作机动飞行，并以我的频率接收空中交通命令。 它已处于进场走廊以西5000 英尺的地方，喷气式飞机进场的过渡高度就 是5000 英尺。这时我发现该Skylane 飞机向东转弯了，这使它处于和一架 自愿报告系统报告 19 B737 相撞的航向上。我问这架飞机是不是还在朝这个方向飞。他回答是。 我给飞行员发出指令，要么反航向飞行，要么爬升到5500 英尺避让。没 得到回答，我把这一空中交通状况通知给B737(大约4 英里外)。那位737 飞行员回答他正在观察。我呼叫Skylane 并把空中交通状况通知给它，指 示飞行员爬升。还是没有回答。我再次将空中交通状况通知给B737 飞机， 并且通知它另一架飞机没有听指示。这架B737 飞机的飞行员说没有看到 那架飞机。鉴于我的空域下限是5000 英尺，我赶快与相邻扇区协调，给 B737 飞机发了一个冲突警告，并让其降到了4000 英尺。结果两架飞机以 水平距离0.5 英里，垂直距离300 英尺的距离擦肩而过。当我最后和Skylane 重新通过无线电联系上时，他为刚才没有听到我的呼叫而道歉。 管制员唯一的工具是频率信号。如果飞行员不听他们的无线电信号，我们将很难进 行工作。 错误数字 即使每个使用无线电通信的人都在听，他们也可能听到的是不同的东西。相似的呼 叫信号又增加了这个问题的复杂性。这个ASRS 报告中的通话类似于“谁是第一个”（美 国喜剧）常规的滑稽混淆，但是后果可能很严重。 􀁹 滑到7L 跑道，停在等待线前，塔台准许我们起飞。副驾驶回答说需要两 分钟……然后塔台告诉我们等待。我们复诵指令并在跑道等待。当我们 告诉塔台我们准备好起飞，我们听到塔台说：“X23 飞机准许起飞”。副 驾驶回答：“收到，X23 飞机准许起飞” 。塔台然后说，“Y23 飞机，取 消准许起飞”。Y23 飞机说：“另一架飞机认为他们已经获得起飞准许” 。 塔台然后说：“X23 飞机，你们准许起飞了” 。 Y23 飞机说：“谁被准许 起飞了？”很显然，先前塔台已经准许Y23 飞机起飞。而我听到副驾驶复 诵指令为“X23 飞机准许起飞” 。……相似的呼叫信号成了经常混淆的根 源。 听和听见——程度上的问题 提交这份报告的塞斯纳172 飞行员正准备从一个需要考虑超越地形高度的机场起 飞。由于较低的能见度和对航向/截获差异的反应较慢，该飞行员可能听到了天使般的“叮 咛”，而不是管制员现实的警告。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 20 􀁹 塔台给我的起飞指令是“沿跑道方向飞行”。塔台将我们移交给离场管制 后，与离场管制通话中，我们得到一个航向并被告知截获航路。我记下 一个航向并用无线电进行确认。我错了，我认为听到的航向是260 度。 实际上管制员说的是360 度。当我（从最初的＋/－50 度航向）转向260 度时，我发现我不能截获航路。因此我呼叫管制员要求他再说一遍。他 说：“360 度”。我重复了一遍并开始转向360 度。管制员说：“报告你的 航向”，我说了当前的航向。而后，管制员说：“在你要求我复诵前要说 出你的航向”。我说：“我不能确认，当时航向是200 度”。他说：“200 度 航向在离机场1 英里处可能是非常危险的”。我说：“明白”。今后我会更 仔细地听并更及时地询问。 另一起事件中，一个忙碌的机组执行复飞，显然没能正确地复诵管制员的指令，同 时管制员也没发现复诵时的错误。副驾驶的报告如下： 􀁹 到机场时，由于要解决驾驶舱的一个非正常显示，我被要求复飞。复飞 时，塔台指示我们爬升到海拔高度3000 英尺。显然他们还指示我们飞跑 道航向。然而，我们飞的是公布的复飞程序，该程序是偏离跑道航向的。 我和机长都没有听到（飞跑道航向的）许可。我们以为跑道航向是已公 布的批准航向，并且已经确认。然而，在非常繁忙的驾驶舱里，两个飞 行员在仪表气象条件下执行复飞，并伴有风切变警告，又要对付非正常 的驾驶舱显示，我们实际上没有“听”全部指令（“飞跑道航向，爬升到3000 英尺”）。后来塔台通过电话告诉我们，当时已存在和另一架飞机的潜在 飞行冲突。 ASRS 最近发布的警告 2002 年6－7 月收录的报告 ASR-9 虚假雷达目标 航空承运人/出租飞机飞行员 4310 EMB145 辅助动力装置虚假火警 通用航空飞行员 1702 进近图频率错误 管制员 135 B757 尾流间隔事件 客舱/机械/军事/其他 235 在一个国际机场缺少滑行道标识 共计 6382 制造厂通告 21 空客运行事件分析 A330/340 运行事件分析 主起落架收缩机构连接部件失效 适用机型 A330/340 事 件 一位运营人报告了两起接连发生的空中返航事件：起飞后，起落架操纵杆不 能移动到收起位置，ECAM 告警指示“左起落架长度缺陷（L/G L Lengthening Fault）” 并显示相应的维修信息“收缩机构-左主起落架（SHORTENING MECHANISM –MLG L）。” 安全着陆后，飞机被顶起，对左侧主起落架进行了目视检查并成功地完成了起落架 收起测试。飞机再度放行，起飞后问题再次发生，电子中央飞机监控系统（ECAM）再 次报警。飞机再一次平安着陆。 调 查 拆下左侧主起落架收缩机构的外罩，发现连接部件上部连接端及相应的安全 销已损坏。损坏的部件落到主装置里，摩擦引起减震器密封筒的损坏。该飞机和左侧主 起落架1995 年交付使用，到事件发生时已飞行23685 小时，起落4038 次。 分 析 第一次返航时，连接机构可能没有完全失效，但断裂的安全销已落入主装置 里，因此间断性地影响收缩机构，使其不能完全被锁定在伸展状态。在第一次事件后的 检测中，当飞机被顶起时，此种情况未出现，因此起落架可以成功地收放。 空客采取的措施 收缩机构的相关部件已被送往制造厂家作进一步分析。已设计出一种 新型连接机构，正在进行有关测试，跟踪信息将发布在TFU32.11.11.012 上。 副翼伺服控制损坏 适用机型 A330/A340 事 件（1） 在地面，机组发现ECAM 页面显示内侧副翼与外侧副翼状态不同，调 查发现内侧副翼蓝色伺服控制连接端失效。 事 件（2） 检查飞行操纵时，右侧内副翼不动，再一次发现内侧副翼蓝色伺服控制 连接端损坏。 技术信息和建议 技术信息包含在TFU(27.14.51.008)和OIT(999.0106/99/FB 修订本01) 中。提醒营运人必须按照服务通告27-3073 和27-4079 对现用的副翼伺服控制标准进行 检查，并将结果告知空客公司。根据新的ECP-9 标准设计的副翼伺服控制系统改装正在 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 22 进行中，计划到2002 年年中完成。 起落架收起连接处的断裂 适用机型 A330/A340 事 件 当选择起落架手柄到放下（DOWN）位置的时候，飞行机组感觉到剧烈的振 动，同时ECAM 出现告警信息，显示绿色液压系统失效、起落架下位锁失效。在起落 架指示面板和ECAM 机轮页面上没有出现确定的右起落架下位锁的指示。机组执行了 ECAM 建议措施，甚至尝试了重力放下起落架，但ECAM 仍未显示右起落架安全的指 示。 飞机宣告紧急状态，但安全着陆。由于绿色液压系统失效，飞机的前轮操纵不可用， 飞机滞留在跑道上。因为定位孔错位，A330/A340 原有的保险销不能用，在安装了一个 比原保险销直径稍小的地面保险销后，飞机被拖离跑道。 调 查 将飞机顶起后，发现右侧主起落架收起连接处的前端已完全损坏。这导致了 右主起落架无阻尼自由下落。自从该飞机交付使用之后四年内其收起连接件已经累计经 历了18839 小时的飞行和3771 次起落。机身下位锁作动筒的导管已经被拖离了正确位 置，因此造成了绿色液压油的流失。锁位已经游离了其正常的中心位置，中心轴止动衬 垫处于接触状态。 由于无阻尼自由下落时负荷的大小无法精确估计，所以整个右起落架都被更换并且 送到生产厂家研究。在对机体与起落架交界面的检查中没有发现任何重大问题。 运营人随后的行为 运营人对该飞机另一连接（左侧）以及其他四架飞机的左右起落架 连接件都作了无损检测（NDT）。在这九个接受无损检测的连接件中，五个存在重要问 题并被更换。在更换中，发现确实存在严重的腐蚀。被更换的连接件中最新的一对使用 了3 年，累计飞行9418 小时和2457 次起落。 进一步的行动与追踪 适航当局指示要完成A330/A340 服务通告和发布的相应适航指 令的内容。2000 年1 月空客公司催促运营人在对自己的飞机进行检查，建议优先检查那 些按日历计算的高龄飞机起落架连接件。进一步追踪、调查的结果将通过 TFU32.11.11.011 发布。 客舱高度失控 适用机型 A330/A340 事 件 在A330 和A340 飞机的验收飞行中，多次遇到客舱压力控制器失效，同时伴 随ECAM 警告信息“客舱压力系统1（2）故障（CAB PRESS SYS 1（2） FAULT）”。 经断定，此故障是由发电机转换能量瞬变引起的。 制造厂通告 23 解 释 由于客舱压力控制器（CPC）内部电源对此能量瞬变的敏感性，客舱压力控 制器可能没有正确更新其非易失性内存。能量瞬变结束后，当能量供应转入正常状态， 客舱压力控制器将以地面模式重新初始化（为系统提供能量的正常模式）。基于航空器 的输入，客舱压力系统迅速反应切换到爬升内部模式，但是在进行的时候，当前自动存 储外部压力为起飞时客舱压力并且存储高度为起飞时高度。 假设上述情况发生后飞机在进行平飞，由于在高于起飞高度5000 英尺以后才会达 到巡航模式，客舱压力控制器会一直保持在爬升内部模式。而且，当飞机开始下降时， 由于没有采用巡航模式，客舱压力控制器自动转换为中断模式。结果，客舱压力控制器 极力控制着客舱压力，稳定在＋500fpm 速率，接近存储的起飞时的客舱压力。在这段 时间里，客舱压力控制器复位按钮和着陆机场标高的手动设置对恢复正常的CPC 功能 没有任何作用。 根据电子能量转换的类型和数量，一个或多个客舱压力控制器可能会受到影响。如 果两个控制器同时受到影响： 􀁺 8800 英尺时会正确触发客舱高度咨询。 􀁺 客舱高度超出警告不在9550 英尺而是在14350 英尺时才被触发。 在任一情况下，如果客舱高度继续增加，它都会被两个装置限制在15000 英尺。这 两个装置一个是在客舱压力控制器内的软件限制，另一个是自动模式中外流活门内的安 全装置。如果只有一个客舱压力控制器受到影响，有两种可能性： 􀁹 受影响的客舱压力控制器继续进行控制，飞机在下降过程中会产生客舱高度 增加的错误。（在这种情况下，正常工作的客舱压力控制器会在8800 英尺触 发客舱高度报告，在9550 英尺触发客舱高度超出警告）。 􀁹 正常工作的客舱压力控制器接管并且在下降过程中准确控制客舱高度。在这 种情况下不需要采取其他措施。 纠正措施 为避免此类事件的再次发生，已经制定出关于客舱压力控制器软、硬件的新 标准，并已于1999 年10 月投入使用。 操作建议 飞行中由于发电机故障导致电能转换之后，当客机离开巡航高度下降到较低 高度时，必须在下降过程中检查客舱增压系统是否正常控制客舱高度。 如果在下降时客舱垂直速度显示为＋500fpm，尝试把运行着的客舱压力控制器切换 到备用客舱压力控制器（CPC）上来，这可以通过选择客舱压力模式选择器到手动（MAN） 状态5 秒钟然后再到自动（AUTO）状态来实现。如果备用状态的客舱压力控制器被激 活，并在两分钟内正常控制客舱压力，则继续正常下降。如果客舱高度继续以＋500fpm 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 24 爬升，将客舱压力控制器模式选择器放到手动（MAN）状态并继续下降。 注 意 主最低设备清单（MMEL）不受影响，客舱压力控制器失效时飞机可以被放行。 客舱压力控制器（CPC）的可交换性 适用机型 A330/A340 背 景 2000 年5 月22 日公布的OIT999.072/00 概括了目前可用的各种客舱压力控制 器（CPC）标准并阐明各种标准间的可互换性。 现用CPC 标准 在空中客车远程飞机上能安装五种不同部件编号(PN)的CPC。这些CPC 被简述成下列三个系列：传统，编号为7125-18086；高级，编号为 7125-99900；高级 维护与维修（EMM），编号为20793。每个部件编号加短划线，并加上表明其型号的数 字。 传 统 CPC 根据Mod44278，引进PN7125-18086-5 并在生产中安装在下列 A340/A330 客机上：MSN 002-004；012；017；096；113－115；118－122。 此改装建议来自于1995 年11 月发布的SB A330－21－3042（也可以参考SB A340-21-4058）。这种CPC 是在生产过程中安装到上面列出的14 种飞机上的，但其主要 开发目的是升级那些已经用于服务的CPC，主要目的是改进软件的逻辑性，验证从 ADIRS 采集的LGCIU 离散空速输入参数。这项改进是在一起客舱失压事件后开始的（参 考TFU21.31.00.07）。 根据Mod47220，PN7125-18086-6 只用于现役飞机。根据1999 年11 月颁布的SB A330-21-3067 标准，这种CPC 现正在空客公司监督改装后推广使用（也参照 A340-21-4084）。这个标准是针对可复位的“CAB PRESS SYS 1（2） FAULT（客舱压力 系统1（2）故障）”警告报告而制订的。这种情况主要发生在着陆后，飞行中有时也会 发生（参看TRU21.31.00.18）。 高 级 CPC 按照Mod43496，引进PN 7125-19900-1-01AA 并在生产过程中装到MSN 117，123，125 及随后的飞机上。该升级来自于1995 年10 月发布的SB A330-21-3030 （也参照A340-21-4045），这些SB 只涉及以CPC PN 7125-19900-01AA 代替CPC PN 7125-18086-4，不可能将CPC PN 7125-18086-4 修改到高级标准，高级标准要增加CPC 软件的内存储容量并降低将来部件老化造成的维修成本。应当注意的是，与传统标准 CPC（PN7125-18086-5/6）相比，尽管高级标准CPC 的软件和硬件都已改变，但其基本 功能和性能保持不变。 EMM/CPC(高级维护与维修/客舱压力控制器) 根据Mod 45330，客舱压力控制器PN 20793-01AA 被引进并在生产中安装在MSN204 之后的飞机上。这个改进，有利于减少 制造厂通告 25 制造和维护费用，服务公告从未涉及。座舱压力控制PN 20739-01AA 出现之后，紧跟 着就收到了非可重置性故障的报告，并且在图卢兹的验收飞行中就出现了座舱高度可能 失控的情况（参看1999 年10 月公布的OIT999.0121/99，FOT999.117/99 和OEB32/1）。 因此，针对这些报告研制了客舱压力控制器PN 20793-01AB。 按照Mod47308，客舱压力控制器PN 20793-01 在生产过程中装于MSN181，MSN311 及后来的飞机上。当前根据1999 年12 月公布的服务公告A330-21-3069（以及 A340-21-4086），空客公司在监控改装过程中正在推广使用这种客舱压力控制器。 客舱压力控制器互换性 上述五种能安装在远程飞机上的标准客舱压力控制器是可以 双向互换的。然而，OEB32/1 介绍了一种用于飞行中电源转换（发动机失效、总线重新 布局）后的操作程序。这个运行工程通告仅适用于根据Mod 45330 安装了客舱压力控制 器PN 20793-01AA 的飞机，根据公告SBA330-21-3069 或者A340-21-4086（Mod 47308） 安装了PN 20793-02AB 的飞机。 总共制造了286 个客舱压力控制器PN20793-01AA，其中214 个安装在交付使用的 飞机上，43 个准备改进后出售，而其余29 个已被作为备件交付。 现正对客舱压力控制器PN 20793-02AB 的生产进行改进。这是“远程机队标准化及 改进程序”的中一项要求，这个程序完成后将不再使用客舱压力控制器PN 20793-01AA。 因此，在机队标准化及改进程序中，建议保持当前在客舱压力控制器的五个标准中的双 向可互换性，以使飞机的放行能有最大的灵活性。 建 议 在机队标准化及改进过程中，当前所有标准的客舱压力控制器将保持双向的 可互换性和充分混合，因此空中客车提出以下建议： 􀁹 如果可能，建议在航线飞机上安装下面的座舱控制器部件： 部件号PN7125-18086-6 部件号PN7125-19900-01AA 部件号 PN20793-02AB。 􀁹 装备了两个客舱压力控制器PN 20793-01AA 的飞机应该遵守运行工程通告 32/1 提供的指南。 􀁹 只装备了一个客舱压力控制器PN 20793-01AA 的飞机应该遵守工程通告 OEB32/1 提供的指南，因为对飞行人员来说，每个特定的客舱压力控制器的标 准并不是显而易见的。 􀁹 如果可能的话，客舱压力控制器PN 20793-01AA 的使用应只限于生产后与该 种标准的客舱压力控制器一起交付使用的飞机上。 􀁹 如果可能的话，应该优先考虑从航线中撤除客舱压力控制器PN 20793-01AA。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 26 􀁹 注意确保所有备件已按机队标准化及改进程序改进。 偏航阻尼系统造成方向舵扭动 适用机型 A330/A340 事 件 在连续两次飞行中，飞机在巡航状态，自动驾驶仪接通，方向舵突然跳到左 侧。没有触发ECAM 告警。由于机组人员注意到方向舵配平指示器显示一个方向舵配 平向右波动，因此该事件被报告为“突发方向舵配平事件”。 在第二次飞行期间，1 号飞行控制组件控制器被关闭。这导致了又一次方向舵向右 的突然跳动。当1 号飞行控制组件控制器被接通后，方向舵返回到中立位置。 首次对方向舵配平系统排除故障时，更换了方向舵配平制动机构、控制电门和飞行 控制组件控制器1，飞机再次起飞。在第三次飞行期间，感觉方向舵脚蹬有移动，ECAM 显示告警指示“YAW DAMPER 1（偏航阻尼器1 号）”，且伴随有维修信息“FCPC1/G， YAW DANPER 19CS1SV” 。 飞行数据记录器数据（DFDR DATA）的调查报告 飞机以自动驾驶仪进行巡航，由于偏 航阻尼器系统1 产生的偏差，方向舵从中立位置向左跳2.5 度。这导致飞机向左的8 度 横滚和一些偏航（0.07g），自动驾驶仪通过操作副翼将其抵消。然后自动驾驶仪通过方 向舵配平向右的输入，来补偿方向舵的运动。当方向舵配平片向右偏转到2 度时，方向 舵逐渐返回到中立位置。 当飞行控制组件控制器（FCPC）被切断时，偏航阻尼系统2（FCPC3 偏航阻尼器 传动装置19CS2）取代系统1。由于偏航阻尼器系统1 造成的方向舵偏差消失，因此方 向舵迅速从中立位移动到方向舵配平位置（向右2 度）。自动驾驶仪开始抵消这个方向 舵的移动，直至机组人员通过操作杆控制取代自动驾驶仪。当FCPC1 再放到“接通”位 时，方向舵返回到中立位置。 分 析 这些表现说明偏航阻尼器装置19CS1 的位置信号受到干扰，该干扰或位于传 感器（收集FCPC1 发出的信号）或位于电缆。当位置信号被连续的偏移干扰时，自动 驾驶仪使飞机配平，并操纵方向舵配平输入装置使方向舵急跳。 FCPC1 被送去测试，该期间FCPC1 确实表明不能获得来自偏航阻尼系统1（YD1） 的传感器的位置信号。 方向舵跳动没有触发任何ECAM 报警或维修信息，因为2 度的偏差在监控阈值内， 该阈值被设为4 度。但在第三次飞行中，当ECAM 告警指示“偏航阻尼系统1”被触发并 伴随有维修信息“FCPC1/G 偏航阻尼器19CS1SV”时，监控被激活。 虽然偏航阻尼器理论上明显位于方向舵装置偏差机构的下游（也就是说，偏航阻尼 制造厂通告 27 器的输入，并不引起脚蹬的移动），但是一旦偏航阻尼器有跳动就会反馈到踏板上。然 而，方向舵踏板并不反映偏航阻尼器传动装置的移动度数。机组人员对其移动（称为“蹬 舵”）是偏航阻尼器的断续工作的典型。 采取的措施 为了便于查出故障，空客公司正考虑在排故手册（TSM）第27 章26 节“机 组人员和维护观测报告”条目之中增加一个新的条目：“飞行中的方向舵振动”，作为执 行27-930810-809 项任务的建议。这项任务已经用来判断及排除1 号偏航阻尼器ECAM 告警并带有相关的维护信息：FCPC1/G YAW DAMPER 19CSISV 的故障。 该项修补已列入排故手册中(TSM)。 飞行中发动机滑油泄漏 适用机型 A330 事 件 运营人报告2 号发动机（CF60-802E）在发动机滑油油量降低到0.5 夸脱、电 子式飞机中央监控系统（ECAM）显示咨询信息、滑油压力下降时发生空中停车，发动 机在滑油压力降至10psi（磅每平方英寸）时停车。飞机返航，单发着陆。 原 因 地面检测显示2 号发动机附件齿轮箱的探孔安装盖没有重新安装，只有一个 螺栓连接。在这次飞行之前的A 检中，曾对高压压气机的3-5 级实施了超声检测。 维修建议 经核查飞机维修手册上的程序适宜。空客公司建议应该强化以下两个步骤： 􀁹 把带有预制密封件的安装盖安装在附件齿轮箱的安装垫的螺栓上（飞机维修手 册72-00-00-860-802 项）。 􀁹 做最小空转渗漏检测，检测发动机核心安装垫的渗漏情况（飞机维修手册 71-00-00-720-811 项）。 绿色液压供油管路与右外侧副翼作动筒接触 适用机型 A330/A340 事 件 在按照服务通告A340-27-4062（A330-27-3034）安装完副翼作动筒之后，一 个运营人报告说：经过右外侧副翼作动筒上方的绿色液压管路与作动筒之间有直接接 触。 调 查 调查结果显示在安装副翼作动筒的同时安装供油管路就会发生这种接触，并 不是所有的飞机都有这种情况。 空客措施 2000 年12 月完成了相关服务通告以及零件IPC 图解目录的参考信息的修订。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 28 饮用水流失以及一块冰层脱落造成空中返航 适用机型 A330/A340 事 件 一架A330 飞机在飞行中由于所有水源用尽以及机体上脱落一大块冰而被迫 空中返航。飞机抛油到最大着陆重量，安全着陆。机组得到报告：有一块冰层从机体上 脱落，砸到了进场航线下方一幢房子的屋顶上。没有人员损伤报告。 调 查 在水源系统的后饮用水勤务面板上找到了一个漏洞，发现操纵钢索组件已经 损坏，并与两个微型开关缠在了一起。此外，水源勤务面板上没有安装盖板。损坏的操 纵钢索已由供应商返送回空客公司进行调查。 建 议 空客公司强调水源勤务必须严格按照飞机维护手册以及相应的服务通告和指 定的维修程序进行。 听筒芯线超温 适用机型 A330 背 景 设备供应商曾经接到几次有关CLaircom 二型及三型电话听筒装置中出现超 温事件的报告。情况表明芯线和电话听筒均发热，其中一例芯线过热导致外部塑料包层 融化，而在另一例中隔板被烧焦。 飞机受影响情况 三家营运人所属18 架飞机受到过影响。 后续措施 已经发布一个AOT，要求在首次出现过热和任何事件后50 小时内切断电话 系统。CLaircom 关于改进此系统的提议已通告审查并公布在TFU23.35.00.001。服务通 告23-3071 和23-4115 适用于A330 以及A340 飞机。 发动机低压轴保护装置消失警告 适用机型 A330 背 景 在罗—罗遄达700 型发动机装置中，曾报告出现过几次“发动机低压轴保护装 置消失”的电子式飞机中央监控系统（ECAM）告警事件。在某些事件中，ECAM 警告 在起动发动机时出现，而在另一些事件中则在发动机停车时发出警告，并会显示相关的 维护信息。 措 施 现已开始工程方面的研究工作，以期找到电子式飞机中央监控系统（ECAM） 发出这些警告及维护信息的根本原因，并制定一套适当的措施来最终解决这些问题。后 续措施由技术跟踪TFU73.25.00.021 加以确保。 制造厂通告 29 A310/A300-600/A330/A340/A321 运行事件分析 客舱压力控制器装置 适用机型 A330/A340，A319/A320，A321 系列 事 件 一家A320 运营人曾有过一次起飞后座舱氧气面罩放出的事件，其原因是客舱 压力控制器（CPC）压力端口的遮蔽盖没有打开（移开）。飞机空中返航。 后 果 在地面，客舱压力控制器（CPC）在地面（GN）模式，外流活门被控制在“全 部开”状态。起飞过程中，客舱压力控制器切换到内部起飞（TO）模式并试图给机舱加 压。因为没有感觉到压力的增长，外流活门被完全关闭。起飞后，客舱压力控制器切换 到内部爬升模式，并试图按照爬升压力计划表减小客舱压力。因为没有感觉到压力降低， 指令进一步开放外流活门。 保护盖阻止压力传感器正确通风。封闭的客舱压力控制器传感器和减压座舱之间出 现压差。显示的座舱压力高度保持稳定还是缓慢升高取决于保护盖的松紧程度。当真正 的座舱压力高度超过了9550 英尺的时候，备用客舱压力控制器和客舱压力控制器备用 人工控制系统会发出“客舱压力高度超出”警报。座舱压力高度再有上升，会使氧气面罩 放出。 建 议 必须严格按照飞机维修手册上的程序，以确保在飞机上安装客舱压力控制器 时，客舱压力控制器压力口堵盖是打开着的。 关于机舱压力控制器装置，飞机维修手册中（21-31-34,第401 页）针对这个问题有 一个标注（Note）。为了强调其重要性，这个问题标注已经改成了告警（Caution），而且， 现在已建议在堵盖上附加安全标志。 主飞行显示器/导航显示器和备用罗盘之间有航向偏差 适用机型 A321 事 件 管制员询问飞机的航向，同时，在多功能控制显示器上出现“检查飞机位置” 的字样。飞机与选定的甚高频全向信标台的方向偏离了30 度。备用罗盘证实在主飞行 显示器和导航显示器上的显示都多出了30 度的读数。将主飞行显示器和导航显示器的 显示的航向减去30 度并经备用罗盘确认，飞机被引导到正常进近的航道上。仪表着陆 系统（ILS）也显示航向有30 度的偏离。在跑道入口端，两台飞机管理与引导计算机的 定位都非常接近跑道入口位置。混合惯性定位系统的经度有56 度误差。 调 查 对于此次事件，最可能的原因似乎是对三个惯性基准组件（IRO）的初始化有 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 30 误（经度上）。在随后的模拟器测试中，校准时故意输入一个错误的经度值（西经61.5 度）代替正确的经度值（西经6.15 度），测试再现了上面所报告过的航向错误。 以前也曾有过类似的校准时经度输入错误导致飞机位置错误的报告，但因为航向误 差较小，报告者没有提到飞机位置错误伴随有航向错误。 初始位置错误引起航向错误，因为磁航向计算是利用飞机的位置来判定磁差。因此 一个位置错误可能导致更大的磁差错误。 运行建议 根据飞行机组使用手册（FCOM）上的标准运行程序（SOP），飞行机组必须 检查惯性基准系统的位置以确认坐标输入是否正确，必须按照如下章节检查飞行计划： 􀁹 A310/A300-600 ： 飞行机组使用手册2.03.06 􀁹 A319/A320/A321： 飞行机组使用手册3.03.06 􀁹 A340/A330： 飞行机组使用手册3.03.06 另外，根据飞机机组使用手册上用于滑行的标准操作程序和飞行管理与引导计算机 程序，机组必须检查（或需要时进行修定）飞行计划，按如下章节把导航显示器设置在 半罗盘或全罗盘导航模式上： 􀁹 A310/A300/600： 飞行机组使用手册2.03.10 􀁹 A319/A320/A321： 飞行机组使用手册4.05.20 􀁹 A330/A340： 飞行机组使用手册3.03.10 和4.05.20 在惯性基准位置初始化错误的情况下，导航显示器上将会在飞机符号附近显示飞行 计划，因此机组人员将注意到这种异常情况。 文 件 空中客车公司发布了一个服务信息文件，重述了进行惯性基准位置校准操作 的一些原则。这个服务文件对提高飞机签派的可靠性有所帮助。 A310/A300-600 参考SIL34-079，A319/A320/A321/A340/A330 参考SIL34-083。 无线电管理板（RMP）故障 适用机型 A319/A320/A321/A330/A340 事 件 有营运人报告说无线电管理板（RMP）故障引起了驾驶舱内冒烟/发出异味。 调查和分析 相应RMP(PN 899-0850-004)的修理报告显示，安装在ARINC 面板和输入 /输出面板上的一个或几个钽电容是冒烟/发出异味的来源。当这些电容发生故障时，造 成短路，电容发热，由此产生烟雾或发出异味。 制造厂通告 31 RMP 的制造厂分析这些失效的电容，发现从电容制造厂分批购进的电容的电气特 性并不一致。 这些电容产生的烟雾是无毒的。 措 施 RMP 制造厂采用了由不同厂商提供的利用不同技术制造的替换电容（后续措 施见TFU 23.00.00.003）。建议趁着拆卸每个RMP的机会将Sextant 供货方服务通告VSB 899-0850-23-020 应用到相应组件上。 操作建议 烟/异味虽然很小，起因却很容易能找出来。因为： 􀁹 烟雾/异味位于有故障的RMP 附近 􀁹 受影响的RMP 失效 当有故障的RMP 被确认以后，关掉它将会防止烟雾/异味的进一步发生。使用剩下 的RMP 也能保证航班的继续正常飞行。 所有机型相关运行事件分析 不合适的密封润滑剂污染座舱空气 适用机型 所有机型 事 件 一A340 运营人报告起飞后发现有辛辣气味弥漫座舱，机组人员关闭了两个空 调（AC）组件（521HH/522HH），戴上机组氧气面罩，飞机安全返航。2 号组件的基本 和主热交换器（522H18/522H19）在起飞前被更换。 分 析 调查证实空调组件的空气被挥发的未批准的润滑剂所污染，该种润滑剂（凡 士林）在更换热交换器时使用在组件管道内。 建 议 引气和空调的管道与密封只应使用批准的润滑剂材料。（见消耗材料清单04－ 007）：USA: MIL-M-7866；F: AIR-4223；GB: DF.ST-68-621；SIL 36-036 包括更多信息。 TCASⅡ－适航指令的实施 适用机型 所有机型 参 考 CAA AD 001-08-09 FAA AD 99-23-22 R1+R2 DGAC CN 2000-80(B) 事 件 在对两架飞机间的危险接近事故调查中发现其中一架飞机的‘S’模式系统失 效。本次危险接近是由于不正确的TCAS 操作引起的，这个系统接收了来自其‘S’模式应 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 32 答机的错误的高度数据，由于高度数据源比较器中的一个休眠错误，这个错误数据没有 被发现。 要 求 适航指令（参见上面）要求对那些使用应答机“A”，“C”，“S”模式和Gillham 编码的设施发射的压力高度信息进行核实检查。适航指令中有不同的检查方法，检查必 须在某一特定时间段内进行，并且每隔一段时间应重复进行。（见建议）。 空客公司飞机的设计情况 空客公司所有飞机在生产或改型时都提供了安装审定合格 的ATC ‘S’模式和TCAS 以供安装。飞机上所有的ATC ‘S’模式和TCAS 装置都使用 全数字系统设计。系统通过ARINC429 数据总线进行通信，因此高度数据不是以Gillham 格式进行编码的。 以上适航指令不适用于A310/300-600/A319/A320/A321/A340/A330 机型。 在A300B2/B4 飞机中大气数据计算机（ADC）具备在没有安装S 模式应答器的飞 机中以模拟（Gillham）形式输出数据的功能。一些服务提供商可能将这些输出用于设计 ATC Mode ‘S’和TCAS 装置（增补型审定）因此应服从于以上适航指令建议。 空客建议 （参考2000 年6 月8 日公布OIT SE-E/999.0074/2000 VHR REV 1 ） 􀁹 对于A310/300-600/A139/A320/A321/A340/A330 飞机的运营人，指令不要求采 取其他措施。 􀁹 对于按照空客公司（生产或改装）服务公告SB A300-34-122 和 A300-34-129 购买了ATC ‘S’模式和TCAS 装置的A300B2/B4 运营人，指令不要求采取其 他措施。 􀁹 对于没有安装ATC ‘S’模式的A300B2/B4 飞机，运营人必须依照AMM 34-52-00 第504 页进行ATC 功能测试。 对于那些已经执行了测试的飞机， FAA 适航指令 AD 99-23-22 R2 不要求采取进一 步的行动，其他适航部门发布的其他适航指令根据当地条例可继续适用。 如果终止适航指令要求的措施，空客公司建议升级‘S’模式的应答器，同时运营人必 须递交一份改变申请书。 对于已经获取增补型审定可以安装ATC ‘S’模式和TCAS的A300B2/B4运营人，强 力推荐给服务供应商发送一份适航指令的副本并要求他们检查其设计。必须遵照适航指 令的建议，对飞机进行检查。 地面上舱门爆开 适用机型 所有机型 制造厂通告 33 事 件 一名 A300 运营人报告了一起由于加压疏忽导致了舱门爆开并造成人员伤害 的事件，该事件发生在一台新的空气起动机的测试过程中。当时飞机所有门窗关闭，没 有电源供应。 当时该空气起动机的制造厂代表没有陪同、也没有按照相应的标牌操作。该代表没 有意识到自己行为的后果，打开了地面车的空气供应，这引起了机身的加压。两个短舱 冷却门被打开。 维护建议 当飞机在地面上通过高压地面气源、APU 引气或发动机引气给空调系统供 气，或者当低压地面气源和飞机相连的时候，如果飞机所有的出口都关闭则机身压力升 高。如上面这个事件，这将导致舱门会突然打开，造成人员伤害或飞机损坏的危险。 为了避免座舱压力的升高，严格按照飞机技术文件提供的建议是很必要的。特别是 在用外部气源或APU 供气之前应参看AMM 12-03-21（地面气源预调），建议供气前确 保至少一个舱门或驾驶舱窗户是打开的。 飞机的地面高压和低压气源接口也有操作标牌，警示维修人员在用外接气源供气前 要打开一个舱门。 另外，对于宽体飞机（A300,A310,A300-600）和单通道飞机，在没有以上采取预防 措施的情况下，可利用各种各样的改型来减小对人员伤害的危险，在所有的A340 和 A330 以及目前空客生产的所有飞机上都已完成相应改型。可用改型在TFU 21.31.00.008 和TFU 21.31.00.012 中有过描述。 （上接第9 页）疲劳是不明显的。 2002 年9 月20 日：澳大利亚运输安全局公布了有关快达航空公司的一架波音737-476 飞机，于2001 年1 月18 日在向布里斯班最后进近时遭遇风切变的调查报告。二十 个建议已下发给了澳民航安全管理局（CASA）和澳大利亚空中服务公司和气象局。 2002 年9 月19 日：爱尔兰航空国际联盟（AAIU）公布了2001 年11 月10 日一架法国 公司的波音747-400 与国际航空旅游公司的A-330 飞机在山威克海上空域发生冲突 的调查报告。问题开始于A330 机组请求的一个许可，约一小时后在FL370 高度层 发生交通冲突时才知道此许可是不正确，于是A330 机组被告知下降到FL350。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 34 波音持续运行安全项目（COSP）7 月份事件 B737 运行事件 因货舱灯和主警告灯亮而中断起飞（速度100 节） 机型： B737/800 日期：2002/7/2 飞机正在起飞阶段，速度100 节时后货舱警告灯和主警告灯亮，机组中断起飞。 维护人员目视检查在开位和关位的货舱门和有关线路，开关和线路网工作正常。 1 号发动机因吊架处漏油喷火 机型： 737/400 日期：2002/7/3 飞机在停机位起动1 号发动机（APU 未工作）时，地面人员报告1 号发动机喷火， 警告可能是尾喷管起火，飞行员按程序处置此警告并监测1 号发动机直到火光熄灭。进 一步排故发现由机翼的燃油关断阀门到1 号发动机的油管的一个燃油接头漏油。拧紧接 头后，检查不再泄漏。此次事件和先前报告的支架处漏油不同。 起飞抬前轮时发动机失去推力 机型：737/200 日期：2002/7/3 抬前轮时2 号发动机推力丧失。 发动机压力比由1.89 降至1.75， 排气温度升至 580℃，其他指示正常。飞机返航着陆。在地面试车时，维修人员确认是由于排气温度 限制了2 号发动机没能达到起飞的EPR 值。维修措施：更换发动机冷却组件。此组件 自上次车间维修后工作了7211 小时，8179 次循环。此发动机已工作71981 小时和83610 个循环。 双发引气关断——座舱失压 机型：737/300 日期：2002/7/3 飞机在高度层FL370 巡航时，机组报告2 号发动机引气中断几秒钟后1 号发动机引 气关断。两组引气系统都不能重新启动，飞机宣布紧急状态并立即下降至较低高度。下 降过程中客舱氧气面罩自动放出，飞机平安着陆。随后飞机被立即送至达拉斯检查和重 装氧气发生器，更换了P5-10 面板和M324 空调组件。1 号发动机上的引气系统、预冷 器、预冷器控制阀、压力截流阀、高压阀和490℉过热阀被更换；2 号发动机引气系统、 390℉和450℉温控阀和490℉过热阀被更换。根据飞机维修手册（AMM）对两台发动 制造厂通告 35 机的引气控制系统做了功能和渗漏检查，该飞机此前已有过引气系统关断的历史：3 月 15 日，巡航时右发引气关断后恢复，维修时更换了390℉和450℉温控阀；5 月31 日左 发引气在飞行中中断，仅能在关闭左空调组件后引气恢复，之后更换了390℉温控阀；6 月4 日，在爬升中左发引气关断并无法恢复，后更换预冷器阀。同日，此问题再次发生 后更换压力截流阀和引气调节器；在6 月9 日又换掉390℉和450℉温控阀；6 月11 日 起飞时左发引气不通，换掉490℉过热阀。自7 月4 日在达拉斯更换元件后，还没有引 气系统的进一步故障报告。此飞机还在进一步监控中。 升降舵调整片机械摇臂组件磨损 机型：737/300 日期：2002/7/4 故障飞机两周前刚刚完成维修检查。昨夜机组报告说飞机在爬升过程中有摇晃和抖 振。维修人员发现部件P/N65C30878-1 升降舵摇臂机构上两个共用孔磨损坏，摇杆端轴 承已损坏。 发动机灭火系统接地端头电阻超值 机型：737/NG 日期：2002/7/7 在生产过程中，预装的灭火器框上的接地端头的电阻超过波音标准BAC5117 规定 的最大值。过大电阻会引发触发线路不能提供足够的电流，一旦发动机失火不能触发灭 火系统喷出灭火剂。这和航空销售飞机性能（ASAP）中R740 条/报警服务通报 737-26A1099/适航指令AD99-16-11 所涵盖的飞机航线维修1-195 中的情况相同。 推出飞机时牵引杆脱开，乘务员受伤 机型：737/700 日期：2002/7/7 飞机推出时，牵引杆从前轮脱出。当拖车司机将此情况通知机长时，机长刹车。这 使得飞机突然停下来，一名正在做安全示范的乘务员失去平衡，肩部撞在厨房壁上，随 后飞机被拖回登机门。报告说该乘务员伤势不重。 空调通风孔安装接头S-8 和S-9 梁间出现裂缝 机型：737/300 日期：2002/7/8 在机身框架（左侧机身站位BS480，500A，727E，808，827，867，887，右侧机 身站位BS360，767，827，867，887）8 号桁梁及9 号桁梁间空调通风孔安装接头处发 现典型裂缝。维修相关问题SRP-53-0147 针对机体裂缝已启动，同时发出服务通告。 2002/7/9 决定此条作为本安全计划的项目。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 36 左侧18A 号梁机身站位727 号弦前缘凸缘裂缝 机型：737/300 日期：2002/7/8 在运营人要求检查人员按737-100/200 SB 737 53A 1166 检查飞机的过程中，检查人 员（ANZ）发现机身站位727 弦前缘和18A 号梁左接头前下孔处有裂缝。 注：2002 年7 月18 日委任工程代表DER 决定将此问题列入本计划项目。 厨房咖啡壶发生电弧 机型：737/3H4 日期：2002/7/10 飞机由登机门推出后，一名乘务员发现在后部厨房一个咖啡壶中冒出电火花，并闻 到有烧焦的电气味，飞机返回登机门进行维修检查，更换了咖啡壶。 爬升时机体振动 机型：737/700 日期：2002/7/12 运营人报告称飞机在爬升时发生了3 次振动。振动分别发生于表速293 节至309 节， 高度在13000-28000 英尺之间。驾驶员在其座椅和地板上都感觉到了振动。有报告说振 动遍及整个飞机，在飞机尾部都能感觉得到。检查报告的所有振动事件的飞行数据记录 器的数据，认为该振荡不是一个有限的周期振荡。重新调整左右两侧升降舵补偿片后， 振动消除。 在单通道耦合进近时飞机发生无指令机头下俯 机型：737/800 日期：2002/7/15 运营人报告说飞机在自动驾驶单通道（A）耦合进近时飞机出现无指令急剧低头现 象。驾驶员报告当时离地高度约4000 英尺，飞机低头下俯并开始以高速率下降并触发 下降率警告。驾驶员断开自动驾驶仪，下沉得以制止，剩下的航段用手动操纵飞机飞行。 驾驶员称产生这种现象的原因不明，但下滑道（G/S）信号曾被短暂干扰可能是其原因 之一。运营人建议在2002 年7 月16 日检查全部飞行数据记录仪的数据以帮助确定原因， 有关方面正要求提供这些数据。 起飞和巡航时出现两套惯性基准组件故障事件 机型：737/300 日期：2002/7/15 电传报告在四架不同飞机上出现的四起双惯性基准组件故障事件。报告中的事件发 生在2002 年1 月到7 月之间，没有指出事件发生的具体日期或惯性基准组件的部件编 制造厂通告 37 号。除电传内容和下述内容外无其他数据。也没有来自运营人的飞行记录器数据。霍尼 维尔公司已和这些运营人联系是否在2002 年1 至7 月间惯性基准组件的维修工作已有 所增加。 1）737-400 无线电遥测/全部导航仪表失效。参考航空安全条例：464/02/734；日期：2002 年7 月；航段：PVD-CLT；地点：PVD；飞行阶段：爬升。 概述：爬升时全部导航陀螺和惯性部件停止工作。被迫使用备用陀螺磁罗盘和ATC 无 线电引导飞行，飞机返回机场。起飞前飞机在登机门时，由于机务未通知机组而拉断外 接电源曾引起供电中断。但是滑行前惯性基准系统已校准。并且在起动发动机前、起动 发动机后，及起飞前读检查单时均无任何指示也未发现任何故障旗。抬前轮（俯仰角约 10 度）后全部组件停止工作，出现高度/航向故障旗，在飞行控制系统中央处理器中有 惯性基准系统移动信息。此时阴天，能见度约为3 英里，使用目视飞行规则着陆。PVD 机务：检查自动着陆、飞行指引仪和自动油门自检，同时检查前级放大器功能，各项检 查均正常。 2）737-400 因正副驾驶仪表同时出现高度/航向故障旗飞机备降。参考航空安全条例： 425/02/734；日期：2002 年6 月；航段：FLL-PIT/备降到CLT；地点：FLL；飞行阶段： 初始爬升。 概述：初始爬升期间，机长和副驾驶的航向和高度表均出现故障旗。飞机在3000 英尺 改平后下降到2000 英尺以保证目视飞行。因此区域内有阵雨，飞机在海岸盘旋以保持 目视（VFR）飞行。为继续保持VFR 飞行，飞机申请进入紧急状态。最终我们又获得 了高度和航向信息。我们向空管取消紧急状态，飞往目的机场，但因已无油不得不备降 CLT 机场。 3）737-300 由于直流断电，两套惯性基准系统失效，飞机备降；参考航空安全条例： 226/02/733；日期：2002 年3 月；航段：PHL-YYZ/备降BUF；飞行阶段：巡航。 概述：巡航时，我们的一个惯性基准系统失效几分钟后另一个也失效，飞机备降BUF。 4）737-400 无线电遥测/惯性基准系统失效；参考航空安全条例： 8/02/734；日期：2002 年1 月；航段：RDU-PIT。地点：RDU；飞行阶段：爬升。 概述：登机门处供电中断影响了惯性基准系统校准，随后又恢复正常。因此飞机又被从 登机门推出，滑行时又出现航向故障旗，我们刹车停住飞机。完成惯性基准系统快速校 准，仪表读数恢复正常，故障旗消失，飞机起飞。飞机起飞后不久，航向及两个飞行指 引仪均出现‘停止’故障旗。飞机保持目视飞行，返回起飞机场。由RDU 维修人员协助， 飞机在机坪对仪表进行长时间校准。RDU 机务：由于供电中断使惯性基准系统不能校 准，长时间校准后程序检查良好，飞机继续运行。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 38 下加强肋之间翼站位135.5 处下弦出现裂缝 机型：737/300 日期：2002/7/17 飞机在左翼站位135.5 翼肋下弦处发现裂缝，状如SB 737-57-1186 服务通告描述情 况，但SB 737-57-1186 不适用于该飞机，我们已收到很多不适用于SB 737-57-1186 的飞 机有关翼肋下弦裂缝的报告。 内侧后缘襟翼后外侧驱动机构滑架摇臂断裂 机型：737/8AS 日期：2002/7/18 起飞前滑行中发现左内侧后襟翼位置不正确。飞机返回登机门，随后检查发现 113A2630-1 推杆断裂。然后打开内侧襟翼进入板又发现113A2612-1 摇臂断为三截。对 相连机构的进一步检查未发现问题。 右水平安定面铰链销钉裂缝 机型：737/200 日期：2002/7/19 按2001 年12 月6 日公布的服务公告SB 737-55A1077 目视检查飞机时，运营人发 现右水平安定面内铰链销钉裂缝。裂缝在销钉开口孔根部。此问题在安全维修相关问题 报告737-SRP-55-0021 及报警监察服务通报737-55A1077 中提及。 飞行中短时俯仰振荡后发出巨响 机型：737/200 日期：2002/7/19 飞机起飞后一小时，巡航高度在FL280，M0.75 时，机组在听到一声巨响后又是一 声较弱的声响。当时飞机由自动驾驶仪控制飞行，在此之后飞机发生短时垂直方向振荡， 报告称在客舱中的响声听起来比驾驶舱大。飞机马上要求紧急着陆，飞机在襟翼15 情 况下着陆（因为可能是襟翼有问题，因此驾驶员不想冒险）；又担心万一发动机有问题， 因此也没有使用反推，以致着陆时刹车过热导致右主起落架保险塞熔断，飞机到达登机 门时轮胎泄气。 B747 运行事件 左侧水平安定面后端接头、后梁弦和铰链接头发现裂纹 机型：747/SR-8 日期：2002/7/1 在对铰链接头和后梁上弦的8 个共用的垂直紧固件孔进行高频涡流检查时，发现其 中2 个孔有裂缝。其中一处裂缝只在紧固件上，已按SB-747-55-2048 修复；另一处裂缝 在外侧最上方的孔处，此处的铰链和后梁弦及端部接头都有裂缝。 制造厂通告 39 机身搭接蒙皮发现裂缝 机型：747/245F 日期：2002/7/1 一运营人报告说，在机身站位BS1720 和1740 之间紧挨34L 桁梁的下面搭接接头 处机身蒙皮上发现有裂缝。裂缝长11.61 英寸，直到搭接蒙皮的下部。有一个外部的加 强搭接条由34L 梁向下延伸至36L 梁，还有一个交叉带固定在机身站位1740 处的对接 接头上，这种结构零件是加装在货机上的。这是第一次报告这种搭接接头附近的裂缝。 波音公司已要求对修整的蒙皮部分材料进行实验室分析。 因3 号发动机低滑油油量导致空中停车 机型：747/468B 日期：2002/7/1 机组报告说，由于3 号发动机低滑油油量致使发动机空中停车。起飞后1 小时，3 号发动机滑油量指示为0，飞机继续以发动机巡航推力飞行了一个小时直到其滑油压力 下降。关闭发动机后，飞机继续飞行到目的机场。计划更换该发动机。 注：2002 年6 月20 日这架飞机的3 号发动机已出现过一次同样的情况，见 COSP2002-7048。 因2 号发动机压气机失速致使飞机空中返航 机型：747/422B 日期：2002/7/2 起飞时，该飞机的2 号发动机压气机失速，机组决定抛油后返回起飞机场。飞机在 起飞机场安全着陆。维修措施：更换发动机。 因厨房冷冻箱致使客舱冒烟，飞机备降 机型：747/422B 日期：2002/7/2 乘务员报告说飞机上层客舱冒烟并闻到电气冒烟的气味。飞机改航到洛山矶机场备 降。运营人发现厨房线路断路器跳开。合上断路器后，又出现气味，维修人员更换了冷 冻箱。飞机转场飞回基地。事故调查仍在继续进行。 因机翼中段前梁腹板受损引起客舱失压 机型：747/100 日期：2002/7/2 运营人报告说在飞机爬升过程中由于未能控制客舱压力，导致飞机紧急下降。飞机 安全着陆，随后的报告称在飞行过程中35D 座位处听到巨大声响。在检查机翼中段前梁 腹板时，发现在其上有一个5.25×12 英寸的洞。波音服务通告SB747-57-2297 提供有对 机翼中部前梁腹板裂缝情况的检查和修复信息。运营人建议在出事前大约800 次飞行周 期时做该通报上要求的检查。 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 40 楼梯下厨房区电气冒烟 机型：747/451B 日期：2002/7/2 飞行中，乘务员报告说在楼梯下方有难闻的电气冒烟的味道。飞机继续飞往目的地 安全着陆。维修人员清理了咖啡壶，操作检查正常，波音要求运营人提供进一步的情况 报告。 右内侧襟翼前导轨组件 机型：747/238B 日期：2002/7/3 在进近着陆阶段，听到声响，但检查中未发现缺损，又一次进近着陆时又听到声响， 对襟翼和驱动机构进行检查仍未发现缺陷。再下一次伸出襟翼时又发生声响，检查时在 襟翼中部发现前梁下弦，加强腹板及前襟翼导轨损伤。在对导轨的检查中发现导轨与滚 轮接触的上下表面均有腐蚀麻点，导轨从后端连接到止推接头折裂约6 英寸。 由于1 号发动机转速下降导致空中停车 机型：747/400 日期：2002/7/5 下降时，1 号发动机转速下降，对油门杆操纵无反应。驾驶员操纵飞机安全着陆。 地面维修人员更换燃油梁阀作动器，并发现在燃油梁阀接头上有一段电线被擦伤。报告 说此线是连接防火开关的28V 线。电线修复后，飞机恢复运行。 注：这是该发动机第二次发生此类事件，第一次发生于2002 年6 月25 日（COSP、 2002-0797）。 因通信联络中断，飞机备降 机型：747/422B 日期：2002/7/7 机组报告飞机失去无线电通讯联系后改航。该运营人报告称该飞机近期曾有过短暂 失去无线电联系的历史。失去无线电联系的根本原因尚在调查中。 发动机喘振空中关车，备降 机型：747/422B 日期：2002/7/8 该飞机正在进行维修后的非取酬飞行（在进场维修前该机自2001 年12 月到2002 年6 月停用）。飞机爬升至约5000 英尺时，机组感觉到剧烈振动，并伴随有4 号发动机 的压气机失速。机组关闭4 号发动机决定备降。下降时电器设备冷却失效。机组闻到了 电器烧坏的气味。机组快速穿戴上氧气面罩，申请紧急状态，飞机安全着陆。维修人员 检查后不能确定发动机发生喘振的原因，决定将飞机送回本场基地更换发动机。在修好 发动机冷却系统，更换了滑油滤，试转发动机后，飞机转场飞回基地，在那里更换发动 机。在拆下的发动机尾喷管内有滑油，目视未发现金属物，外观正常。风扇防磨条上有 制造厂通告 41 新擦痕。2.5 级引气孔塑料盒变形。无鸟击、外来物损伤（FOD 或BMOD）迹象。发动 机尚未进行内窥探察。EICAS 维修页上显示喘振故障旗，排气温度、N1、N2 在红色区。 发动机数据：运行总时数，47955 小时；运行总循环次数，6821；安装后运行，4 小时；安装后循环次数，2 次。717541（发动机）是一个三级改型直线静导流片发动机。 高压压气机转/定子组件重装后运行9859 小时/1201 次循环。 加油时左翼外侧加油接头漏油 机型：747/4B5B 日期：2002/7/9 飞机因加油时左翼外侧压力加油接头漏油延误2 小时40 分。检查发现接头软管的6 个吊耳中有4 个破损。接头组件被更换。 隔烟屏减压板打开 机型：747/406、747-400 日期：2002/7/9 一运营人报告说747-400 主舱混合隔烟屏上减压板在飞行中被打开。报告称，自从 按服务警告通报747-25A3213 使用隔烟屏以来，减压板在正常飞行中打开的问题不断发 生。最近有一个机组报告说在正常飞行中有数个减压板打开，因此，操作者已要求反复 检查减压板是否正确安装。运营人报告，反复检查很麻烦。混合型隔烟屏吹启板装置用 于保证烟雾和海伦（Halon）能在主舱的装货区内混合。在出现减压时，此板可提供释 压保护。联邦航空局（FAA）适航指令96-24-03 及修正条款39-9829 是关于隔烟屏的。 后货舱边导轨支撑接头破损 机型：747/467F、747-400 日期：2002/7/10 在对该飞机进行维修检查时发现后货舱边导轨支撑接头（机身右侧站位1500-1800 之间）破损。由于共有14 个此类接头破损又没有备件，因而不能在该机右侧装运四个 集装盘，并告知此区域不能装运商载。运营人认为全部侧边的接头破损是不正常的。该 机自2001 年4 月投入运行，由于该机上的零件损坏数量很高，运营人认为这些零件的 损坏不是装卸操作造成的。运营人要求波音对这些部件进行分析并指出这些接头可能是 如何破损的。 后缘襟翼导轨U 形接头有裂缝 机型： 747/4J6B 日期：2002/7/10 在实行2002 年1 月1 日服务通告SB 747-57-23-7 指令时发现5 号位置U 形接头的 两个耳片都有贯穿裂缝。导轨将被更换，未发现其他损害。 外侧后缘襟翼作动筒接头在轴颈螺纹端头处断裂 机型：747/100 日期：2002/7/12 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 42 运营人报告称外侧后缘襟翼作动筒在安装后经过四次飞行循环和约12 次地面循环 后，发生接头断裂，该情况是在地面检查后缘襟翼时发现的。报告说断裂位于接头的螺 纹处。受损接头（65B08564-7）是按波音服务通告747-57A2310 安装的，该通告是关于 更换以前安装的这类接头的有关规定。 3 号发动机压气机失速 机型：747/212F 日期：2002/7/13 爬升结束时，听见3 号发动机压气机失速。3 号发动机的EPR 值由1.60 降至1.50， 而排气温度未变。之后发动机又恢复正常，全部飞行中未再出现问题。维修人员检查发 动机未发现缺损。更换了发动机导向叶片及引气控制装置并进行精确调整。发动机试车 时的各项指示均恢复正常。 飞行中油箱加油口盖丢失 机型：747/246B 日期：2002/7/17 在一次转场飞行中，飞机的四个油箱发生油量指示系统波动。着陆后地面检查发现 四个主油箱加油口盖丢失。报告称口盖因未扣紧于飞行中丢失。 B757 运行事件 空中相撞 机型：757/23AP 日期：2002/7/1 据报道，敦豪国际快运公司（DHL）的一架757 货机和俄罗斯Bashkirian 航空公司 的一架图154 客机在德国乌布林根（Ueberlingen）上空相撞。撞机发生在巡航高度，当 地时间23 点43 分。当时敦豪757 正载满货物执行由巴林经贝加莫（意大利）到布鲁塞 尔的正常航班，机上有2 名机组人员。Bashkirian 的图154 执行莫斯科到巴塞罗那途经 慕尼黑的一次飞行任务，机上有乘客57 人，机组12 人。 左1 号舱门救生滑梯被无意放出 机型：757/200 日期：2002/7/1 运营人报告左1 号舱门正常开启时救生滑梯被无意放出，滑梯由机上落下。因充气 过程被阻，所以滑梯并未全部展开。舱门下的登机弦梯阻止了滑梯的完全展开。运营人 发现助力瓶放气，约束手柄被打开。此事件被认为与试飞问题报告00895-757 的情况相 似。该报告涉及保险折页限制板。如果保险折页限制板安装不当，可能导致予位/复位手 柄在移至予位限制板上仍显示予位解除。这就会导致在舱门打开时无意间使救生滑梯放 出。波音为其他运营人改正这种情况提供了排故程序。新的计划是通过机队工作简报 制造厂通告 43 （FTD）向所有757 运营人提供指令。 右侧主起落架收回困难 机型：757/200 日期：2002/7/6 起飞后，右主起落架未能全部收回。报告称在回收起落架时EICAS 上出现“起落架 未到位”和“起落架舱门”信息，同时琥珀色起落架和舱门警告灯亮。机组将起落架手柄 移至放出位。右起落架伸出并在放下位置锁定。所有起落架放下锁定指示正常。机组决 定返回起飞机场并安全着陆。维修人员更换主起落架右侧回收作动筒并多次收放起落 架。所有起落架操作正常，没有液体泄露现象。飞机随后恢复运行。 驾驶舱冒烟 机型：757/200 日期：2002/7/9 飞行过程中，飞机推出时有兰色浓烟进入驾驶舱。烟雾大约停留了5 秒钟。该烟雾 被认为是在发动机启动后当辅助动力装置关闭时产生的。飞机继续飞行，在初始爬升的 3-4 分钟内有一股淡淡的油烟味。机组遵照快速检查手册（QRH）指示飞行，并穿戴上 氧气面罩和烟雾镜。气味消散后，不再通氧，飞行继续进行。客舱/驾驶舱滑油气味是属 于服务相关问题（SRP）21-0144 中的内容。 罗•罗发动机挂架中隔框接头、后套筒螺栓孔裂缝 机型：757/200 日期：2002/7/11 我们接到报告说发动机挂架隔框接头后套筒螺栓孔处有2 条裂缝。裂缝是在执行服 务公报757-54A0039 更换垫片程序时发现的。一条裂缝在2 号挂架311N5033-6 外接头 上，另一条裂缝在1 号挂架311 N5033-8 内接头同一位置的套筒螺栓孔处。 B767 运行事件 厕所灯镇流器过热冒烟 机型：767/432E 日期：2002/7/1 运营人报告说飞机在右4 厕所中有一个灯过热并冒烟。机组人员拔出断路器，卸下 了这个灯，并决定返回起飞机场由维修人员对其进行检查。飞机安全着陆。在飞机着陆 时继电器仍旧很热，镇流器和继电器附近区域被烧焦。换了灯以后飞机被重新放行。 因2 号发动机喘振空中停车飞机备降 机型：767/322E 日期：2002/7/1 大约起飞后1 小时，飞机正在FL340 高度层巡航，当2 号发动机发生不可恢复喘振 时，机组正在执行燃油配平程序。机组关闭了2 号发动机，然后又重新起动。2 号发动 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 44 机重新起动后一直正常工作到飞机着陆。 主起落架枢轴销钉断裂 机型：767/200、767 日期：2002/7/2 绕机检查时发现主起落架一个枢轴销钉断裂。检查发现销钉头部没有移动迹象，而 销钉插入端（和上锁接头相连端）移动了3 英寸。露出的销钉外部镀铬层有明显大量脱 落。此销钉从未拆装过，自出厂后已使用了40406 小时/7729 次循环。这是第五例报告 的该种断裂，其他4 例报告于今年早些时候。在前面的4 例中有两例报告有铬层脱落。 此销钉在维修相关问题767-SRP-32-0071 中给出。 因“右发动机滑油滤”故障信息导致空中返航 机型：767/346 日期：2002/7/4 故障飞机在驾驶舱仪表上显示了“右发动机滑油滤”信息后空中返航。运营人检查了 滑油搜油滤，检查结果工作正常。此信息在静止状态时反复出现，运营人检查了发动机 电子线路的通断及绝缘状况，也全部正常。运营人更换了滑油搜油滤后，检查发动机工 作正常。 因左发动机喘振备降 机型：767/33AE 日期：2002/7/6 起飞后不久压气机喘振，飞机改航在备降机场着陆。机组报告左发动机在初始爬升 （收起落架）时发生间断性喘振，之后所有操纵及参数回复正常。从客舱和另一架在此 飞机后面飞行的飞机上都报告说看到飞机的左发尾喷管冒出火焰。该飞机原计划飞 （ETOPS）双发延程飞行航线。发生此事件时发动机各项参数都没有超限。在发动机性 能的工程检查中也未发现发动机参数偏离现象；目视检查没有发现损伤；内窥镜检查未 发现发动机内部损坏。飞机将转场返回基地更换左发动机。 飞机舱门滑梯未能滑下展开 机型：767 日期：2002/7/10 运营人报告说，他们有六次因维护时把安全释放销钉留在滑梯中而放不出主舱门滑 梯。发生此种错误是因为维护时把红色旗放在滑梯周围的绑带中，而后安装好滑梯衬垫 却未取下销钉。运营人正在采取措施消除人为错误以保证把销钉取下。波音将帮助实施 这一行动。 左空调舱盖从机上脱落 机型：767/300E 日期：2002/7/11 该飞机左空调舱门的主体部分从机上脱落。飞机降落到芝加哥奥黑尔国际机场时听 制造厂通告 45 到巨响。飞机未进一步发生事故，安全着陆，在机上残留的舱门尺寸约为10 英寸×3 英 尺，其他部分被重新盖好。 机翼上滑梯螺栓腐蚀 机型：767/381 日期：2002/7/11 运营人发现安装机翼滑梯作动筒的锁闭螺栓严重腐蚀。每一个机翼滑梯都有四个螺 栓锁紧作动筒，当拆卸这些螺栓时其中不少螺栓被剪力切断。运营人认为这些螺栓应由 耐腐材料（钛或铬）制成，并有防腐化合物保护或者在腐蚀恶化之前定期更换。 1 号发动机因超温超速空中关车返航 机型：767/332E 日期：2002/7/12 机组报告1 号发动机在N1 超速117.6%，排气温度超温后关车。飞机返回起飞机场， 安全着陆。维修人员检查了该发动机超速超温情况，但没有发现问题。更换了高温检测 元件后对发动机电子控制器进行测试及发动机大功率试车结果令人满意。飞机计划飞回 基地更换1 号发动机。 中翼左侧空调舱区域漏油 机型：767/300 日期：2002/7/14 运营人报告称机翼中部油箱在左侧空调舱下表面有燃油泄露，无进一步报告。 右翼后缘边撑杆转动接头整流罩丢失 机型：767/300 日期：2002/7/22 在绕机检查时发现右翼后缘边撑杆转动接头整流罩丢失，未发现其他损伤。 B777 运行事件 主起落架刹车区起火 机型：777/200、777 日期：2002/7/2 一架777-200 在着陆后3 号轮位置的刹车区起火。报告说该架飞机落地后在驶入登 机门时3 号轮位置起火。维修人员使用机门处的两个手提式灭火器未能把火扑灭。打电 话给消防部门，他们用阻燃剂很快将火扑灭。右主起落架的大部分被烧焦。 由于客舱异味飞机计划外着陆 机型：777/223 日期：2002/7/6 航路飞行时，飞机计划外着陆，飞行期间飞机在35000 英尺高度巡航时客舱中出现 绝缘物发热的气味并得到证实后机长宣布进入紧急状态，申请紧急着陆。EICAS 告警指 世界民航安全信息 2002 年第2 期（总第2 期） 46 示主舱乘务员休息区有烟雾，显示约1 分钟后消失。一个乘务员报告说在送气及换气扇 关掉后气味加强，直到着陆后还有气味。飞机无超重安全着陆。飞机的全部电气、气动、 乘客娱乐、灯光系统，厨房供电系统检查无异味，也没有EICAS 的故障显示出现。维 修人员查看了客舱维修终端和区域管理单元，根据维修手册（MM）更换了M25603 件， 其他系统的检查都正常。 因主电瓶过热计划外着陆 机型：777/200 日期：2002/7/6 此报告应和维修与性能报告SPR777-24-0079 中所述“主/辅动力装置电瓶失效”相 关。机队从服务通告SB777-24-0073 可获得纠正方法。飞机在航路飞行时得到“主充电 器”和“主电瓶过热”信息后进行了一次计划外着陆。着陆时无过载事故。飞行后约4 小 时，机组和维修控制人员取得联系，报告说他们不断单独（独立）地和交叉地（一个， 然后是另一个）得到了这两条信息一直到最后持续显示“电瓶汇流条过热”的信息。机组 报告主电瓶充电67 安，当机组人员能够进入主电子设备舱时看到电瓶汇流条在冒烟， 热得不能触摸。 发动机空中关车 机型：777/236 日期：2002/7/10 由于排气温度读数过高，导致1 号发动机空中关车飞机空中返航。起飞后减小推力 时，机组在看到1 号发动机排气温度读数过高后听到突然一声响。EICAS 上出现一条“发 动机故障”信息。EICAS 记录的最高排气温度为1126 度。乘客报告说看到有火星从发动 机尾喷管中喷出。机组关闭了1 号发动机，抛油后返回起飞机场。地面目视检查1 号发 动机时发现涡轮不能转动，低压涡轮叶片被损坏。 多种波音机型相关事件 机翼上加油口不正确连接 机型：多种机型 日期：2002/7/8 工程部门发现，由于在某些飞机上使用的装配图中和/或飞机维修手册中省略了翼上 加油口的连接和/或扭矩要求，这些加油部件可能会被不正确地连接/接地。这一问题涉 及到以下几种机型：包括707，727，737CL，747，757 和767 以及多种机型的ASAP1228。

TDGCS

太专业了，谢谢哈

Virgin

hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

yangy2397

世界航空安全信息

gongweixiang

谢谢啦 好人一个

高和小武

谢谢。真棒

sheikhcn

hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

ssddzx

世界民航事故调查跟踪世界民航事故调查跟踪世界民航事故调查跟踪

yikai

人为因素培训教材