人为因素分析与分类系统(HFACS)及事故个例分析

航空

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

航空

M盯
. 2 0 0 9
V 0 1. 20 N 0 . 2
中国民航飞行学院学报
Jo u rn al o f C iv il Av i at i o n F l igh t U n iv e rs ity o f C h in a
人为因素分析与分类系统(HFACS)及事故个例分析
吕春玉房春花
( 南京航空航天大学民航学院江苏南京21 0 16 )
摘要: 研究了在JA M E S R EA SO N 的,’s w IS S C H E E SE’
,
模型基础上开发的人为因素
分析与分类系统( H FA C S ) ,
探讨了HFA C S 的功能及其应用于通用航空事故的人为差错分析
方法. HFA C S 描述了四个层次的人为因素
, 不安全行为是导致事故发生的直接原因, 不安全
行为的前提条件是导致不安全行为发生的主客观条件, 不安全的监督和组织影响则是致使事故
发生的隐藏的
、潜在的根源.
结合19 3 年在新疆乌鲁木齐发生的一次MO 一82 型飞机坠毁事故
案例,
本文应用H 队C S 分析了该次飞行事故各层次原因的多种人为因素
, 得出了有益的
、
具
有参考性的结论: 该次飞行事故在很多层次上可以进行预防,
尤其是在不安全的监督与组织影
响上.
这对今后国内民航飞行人员及事故调查人员具有一定的借鉴作用。
关键词: HFA C S 人为因素R EA S O N 模型飞行事故
中图分类号: V 3 21 . 3 文献标识码: A
1 引言
近些年来, 民用航空领域重大飞行事故频
发, 伤亡率也出现了增长的趋势。有调查研究显
示
, 70 %. 8 0% 的航空事故都与人为因素有关,
因
此国内外的许多专家学者皆纷纷展开对人为因素
的研究。人为因素分析与分类系统( HFA C S ) 川
是基于RE A S o N 模型l2] 而提出的一种用于调查和
分析航空事故中人为因素的方法。该方法是美国
F AA 专家s c o t A . s h a p p e ll 与川in o is 大学航空学
院的D ou gl as A . w ieg m an 教授进行军用飞行航空
事故调查分析的成果, 取得成功后逐渐在商用航
空、通用航空领域得到推广。
2 人为因素分析与分类系统(H FA C s)
曼彻斯特大学教授Jam e s R e a s o n 于19 9 0 年
提出了RE A SO N 概念模型—事故致因的“S w i s
C he es e’ 模型川, 如图l 所示
。RE A SoN 模型将人
为错误因素分为四个级别
, 第一级也是最低级别
的人为因素是不安全行为; 第二、
三
、
四级分别
是: 不安全行为的前提条件,
不安全的监督和组
织影响
。不安全行为是显性因素, 其直接导致事
故发生
。对飞行事故来讲,
通常指机组和一线工
作人员的错误; 第二
、
三
、四级属于隐性因素
。
不安全行为的前提条件是指直接导致不安全行为
发生的主客观条件, 包括操作者状态、环境因素
和人员因素。不安全的监督和组织影响是导致飞
行事故发生的潜在根源, 如组织过程中错误的决
定, 监督不充分及运行计划不适当等。R EA S O N
模型从高级别开始向‘
卜逐层施加影响, 强调最高
层的组织因素对事故的影响作用。但是RE A S O N
模型仅仅是理论上的描述,
而不是分析, 没有详
细定义不安全因素, 不能直接应用于实践。
险性差悄及显性欢错
址性差错
防线故突破或缺少防线
不安全行为
。
乳事故
图l 事故致因的“S w is s C h e e s e , , 模型
H FA C S(th e H u m an Fac t o r s A n a ly s is an d C las s i-
fi c at in n s ys te m , H FA c s) 建立在RE A So N 模型基
础上, 定义了R E A SO N 模型中的隐性因素和显性
因素, 描述了四个层次的失效, 每个层次都对应
于R E A s 0 N 模型的一个层面[’] 。
显性因素对应的
中国民航飞行学院学报
Jo u m al o f C i v i l Av iat io n F ligh t U n iv e rs i ty o f C hi n a
M盯. 2 0 0 9
V 0 1. 2 0 N 0 . 2
是机组成员的不安全行为, 包括差错和违规。隐
性因素对应的是不安全行为的前提条件,
不安全
的监督和组织影响。H EA C S ( 如图2 所示) 是一
种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分
析的工具。
镇汾
画
月·
峨因直人员冈沂
吻理环峨! 技料浅
枯神状
.去笙烤沐甘力时限
图Z H 队C S 结构框图
2 . 1 不安全行为
人的不安全行为是系统存在问题的直接表
现。这种不安全行为分为两类: 差错和违规。
( l) 差错技能差错: 漏掉程序步骤, 飞行
技术差,
飞行操作时注意力分配不当等。决策差
错: 可能由于经验不足, 缺乏训练或外界压力等
造成, 也可能理解问题不彻底。如紧急情况判断
错误
, 决策失败等。知觉差错: 即一个人的感知
觉和实际情况不一致, 就像出现视觉错觉和空间
定向障碍一样, 可能是由于工作场所光线不足,
或在不利气象条件下飞行等。
( 2 ) 违规故意或者说主观不遵守确保安全
飞行的规章制度, 分为习惯性的违规和偶然性的
违规。前者是组织或管理人员常常能容忍和默许
的, 常造成工作人员习惯成自然。
而后者偏离规
章或工作人员正常的行为模式
, 是不被允许的。
2 . 2 不安全行为的前提条件
这一块指出了直接导致不安全行为发生的主客
观条件
, 包括操作者状态, 环境因素和人员因素。
( l) 操作者的状态能影响并经常影响人的工
作绩效, 包括精神状态差、生理状态差和身体/ 智
力局限, 如精神疲劳, 失去情境意识, 工作中自
满、
飞行警惕性低等属于精神状态差; 生病、缺
氧,
身体疲劳或服用药物等引起生理状态差; 当
操作要求超出个人能力范围时会出现身体/ 智力局
限, 同时为安全埋下隐患, 如视觉局限、休息时
间不足、体能不适应等。
( 2 ) H 队C S 将环境因素分为两大类: 物理
环境和技术环境。前者既指操作环境( 如气象、
高度、地形等) , 也指操作者周围的环境, 如驾
驶舱里的高温、振动、
照明、有毒气体等I’] 。技
术环境包括设备和控制设计、
显示及界面特征、
检查单编排等一系列情况l’] 。
( 3 ) 人员因素强调个人的准备状态和机组资
源管理,
因为飞行机组常为许多不安全行为的产
生创造前提条件。例如没有遵守机组休息的要
求、训练不足、滥用药物等属于个人准备情况不
足。在执行任务过程中飞机、
空管等自身及相互
间信息沟通不畅、缺少团队合作等问题属于机组
资源管理不良。
2 . 3 不安全的监督
( l) 监督不充分指监督者或组织者没有提
供专业的指导、培训、监督等。若组织者没有提
供充足的C R M 培训, 或某个机组成员没有这样
的培训机会, 则机组协同合作能力将会大受影
响, 出现差错的机率必然增加。
( 2) 运行计划不适当包括这样几种情况:
机组配备不当,
没有提供足够的指令时间, 任务
或工作负荷过量, 没有为机组提供足够的休息机
会等。整个机组的操作节奏以及运行安排不当会
使得飞行风险加大。
( 3) 没有纠正问题指的是管理者知道人
M时. 2 0 0 9
V o l ‘20 N o . 2
中国民航飞行学院学报
Jo u m al o f C iv i l A v iat i o n F ligh t Un iv e r s ity o f C h in a
员、培训和其他相关安全领域的不足之后, 仍然
允许其持续下去的情况
。
( 4) 监督违规指的是管理者或监督者有意
违反现有的规章程序
, 如允许没有资格、未取得
执照的人员飞行等
。
2. 4 组织影响
如前所述, 组织层的差错属于最高级别的影
响, 这种影响通常是间接的、隐性的,
因而常会
被安全专业人员所忽视。在进行事故分析时, 很
难挖掘出组织层的缺陷; 而一经发现, 其改正的
代价也很高
, 但是却更能加强系统的安全。
一般
来说, 组织影响包括三个方面:
( l) 资源管理不当主要指组织资源分配及
维护决策存在的问题, 如人力资源、资金设施等
管理不当、过度削减安全相关的经费诸如此类
。
( 2) 不良的组织氛围可以定义为影响工人
绩效的多种变量[’l , 包括组织结构、
组织文化和
政策。比如信息流通传递不畅、公司政策不公
平、过于强调惩罚等都属于不良的组织氛围。
( 3) 组织过程漏洞主要涉及组织里运营过
程中的行政决定和流程安排, 如公司飞行排玖程
序存在缺陷、制定的某些标准不完善等。
3 飞行事故个例之H FA C S 分析
3 . 1 事故经过
19 9 3 年1 1 月13 日, 中国北方航空公司MD -
82 型B 一2 1 41 号飞机执行沈阳一北京一乌鲁木齐
航班任务, 在机场进近过程中坠毁
。
该机当天08 : 41 由沈阳起
’ 一
气在北京降落作正
常过站后, 从北京飞往乌鲁木齐, 航线飞行正
常。在与乌鲁木齐空中交通管制部门建立联系
后, 地面通知飞机降落条件为: 场压9 47 hP a , 高
度表拨正值1 024 hP a ,
温度一℃ 。地面静风
, 向
西落地.
飞机报告已经建立盲降, 高度60 m 。
地面指挥其按盲降进近,
能见度1. s km , 跑道头
有雾。之后地面联系飞机, 无回应。事后查明,
飞机于14 : 53 : 30 撞高压线后坠地, 飞机坠地后烧
毁。机上旅客92 人
, 其中8 人遇难
。机组10
人, 其中4 人遇难。
机组人员情况: 飞行组有机长、副驾驶、机
械员和见习副驾驶4 人。
当时气象情况: 乌鲁木齐机场, 14: 0 : 风向
32 0 ,
风速2 In/ s , 能见度1 oo m 。天气现象: 米
雪和轻雾, 8 个低云, 云高巧O m , 温度刁℃ , 露
点刁℃
,
高度表拨正值1024 hP a , 场压94 7 hP ao
事故结论为: 造成这次事故的直接原因是由
于左座调错了高度表, 把修正海压当作场压
,
也
没有按盲降指引飞行,
而是盲目下降高度。加之
当时天气接近标准, 低空具有结冰条件( 浓雾,
温度一℃ ) , 使机组目视条件变差, 发现高度低
后复飞
, 时机已晚,
而且机组又听不懂近地的语
音警告, 导致飞机失速坠地。( 该事故来源于
《民用航空飞行事故汇编( 五) 19 于一1994 》)
3 . 2 应用H FA C S 系统分析
应用H FA C S 系统分析的最好的方法是, 从事
故发生之时往回找。( l) 左座错调了高度表,
显
然这属于技能差错, 在HFA CS 系统中属于不安全
行为
。(2 ) 对于机长来说, 他也负有责任。因为
该机长未及时发现左座的错误操作而予以纠正,
属于偶然性的违规, 同时这其中也存在机组资源
管理( C RM ) 问题。( 3 ) 在自动飞行时, 机上
曾出现2 次下滑道语音警告, 机组均未采取措
施。在又出现“PU L L UP ” 的语音警告时,
机组竞
然不明白其含义, 以致于飞机在低于下滑道飞
行。机组不知他们己经十分危险地接近地面, 在
出现语音警告后, 没有重新进入盲降, 说明飞行
人员不具备在仪表条件下飞行的能力或者说能力
不足。根据H FA C S 系统分析, 进近中存在技能差
错。我们还需指出的是, 该机组在程序执行中也
存在着漏洞: 飞机着陆前并未按照着陆检查单项目
一一执行。这些都说明飞行人员存在技能差错
。
我们找出了导致事故的直接原因即不安全行
为, 确定了机组的差错, 但要想真正理解为何会
发生这样的悲剧, 还需继续分析、研究事故发生
的前提条件,
即不安全行为的前提条件。我们已
无从考证飞行人员执行飞行任务前的精神状态和
生理状态如何, 但从事故中可以看出左座驾驶员
对于飞行的警惕性较低, 才会将修正海压误认为
场压,
该因素被HFA C S 归为精神状态差。左座为
中国民航飞行学院学报
J o u m al o f C iv i l Av iat i o n F ligh t Un iv e rs ity o f C h in a
M肚. 2 0 0 9
V 0 1. 20 N0 . 2
何会错调高度, 分不清场压和海平面气压? 说明
其航空理论知识学得不精
、训练不足。
而机长在
左座错调高度表后竟未及时检查纠正, 说明其团
队沟通与合作不畅, 机组配合不好, 这一因素根
据H EAC S 框架被归类为机组资源管理失效
。
而左
座显然缺乏飞行经验, 训练不够
, 属于身体/智力
局限。除了上述人员因素
, 环境因素也是不可忽
略的。当时乌鲁木齐机场能见度1 00 m , 有大雾
和轻度结冰, 8 个低云, 云高150 m ,
温度习℃
, 露
点一℃ ,
恶劣的外界物理环境极不利于飞行与进
近, 同时也暴露出了机组缺乏在恶劣气象条件下
飞行的经验( 该项被H FA C S 归为操作者的身体/
智力局限) 。我们也需要注意到, 在不利的气象
条件下飞行视觉信息会相对减少, 从而会造成飞
行机组人员处于高度精神紧张状态, 以致产生知
觉差错。
到目前为止, 我们关注的仅仅是机组。但
是, 使得H 队C S 在事故调查时特别管用的原因
是, 它能鉴别出系统上层的致因因素—监督和
组织的层次。我们从这次飞行机组的配备中知道
有一名机长,
一名副驾驶
,
一名见习副驾驶和一
名机械员。显然航空公司在这次飞行任务中想让
见习副驾驶跟随机长和副驾驶积累飞行经验, 然
后似乎所指派的机长与副驾驶对该机型( MD -
8 2 ) 的飞行经验也不足, 以致出现听不懂下滑道
飞行的语音警告,
因而指派这样的机组执行当天
的飞行任务属于不安全的监督, 确切地说是运行
计划不适当。
3 . 3 总结
应用H FA C S 分析后发现, 此次飞行事故在很
多层次上可以进行预防, 见图3 。公司指派经验
不足的机组执行任务, 机组之间配合不好, 沟通
不畅以及有的飞行员航空理论水平太低等, 导致
了随后一系列的悲剧性事件的发生。通常来讲,
组织的影响和不安全的监督更普遍, 然而处于一
线的机组则是产生不安全行为的首要责任人, 进
近中错调了高度表, 低于下滑道飞行, 没有按盲
降指示进近等行为最终导致了事故的发生。
日七二价目万舀次为
夕红卜n 介翔哆I龙七
不右个行为
象
杯找—峪月
19 9 3 年乌鲁木齐MD 一8 2 X IN G 3B 一2 14 1 飞
机坠毁事故总结
曰!
卜图3
4 结语
H FA C S 系统建立在R EA S ON 模型的基础
上, 由最初的用于军事航空事故分析逐步发展至
民航事故分析, 其理论在实际应用过程中得到了
不断修改和完善。本文从H EA C S 的功能出发详述
了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全
的监督和组织影响四个层面的人为因素, 应用
H 队C S 对一次事故案例进行了分析, 得到了一些
有益的结论, 有助于我国今后对民用航空人为因
素的调查分析。
参考文献
[ l ] D o u g las A . Wie gm an n , Se o t A . Sh aP Pe ll. Th e
H u m an F ac t o r s An a ly s is an d C la s s i fi e at io n S y s t e m -
H FA C S DO T 爪凡叼A M一0 0 /7 [R ].W血s h in g t o n : O fi e e
o f Av iat io n Me d ic in e , 2 0 0 0
【2
] J a m e s R e as o n . H u m an E r o r 【M」
. C am br id g e :
C am b r id g e U n iv e r s ity P r e s s , 2 0 0 3
【3
」Se o t A . S h aP P e ll, D o u g las A . Wie g m an . A PP ly -
in g R e a s o n :T h e h u m an fac tors an a ly s is an d e las s ifi e a -
t io n s y s t e m (HFA C S )[J」
. H u m an F a c t o r s an d A e r o -
s Pa c e S a fe ty, 2 0 0 1 , l ( l )
[4 』(美)道格拉斯A .
维格曼
, 斯科特A .
夏佩尔
.
飞行事故人的失误分析: 人的因素分析与分类系
统[M I.
马锐译北京: 中国民航出版社
, 20 06
[5 ] 中国民用航空局
.
民用航空飞行事故汇编
( 五) 1 9 9 0一~ 19 9 4 [M].
北京: 中国民用航空总
局, 19 9 6
[6 ] 祁元福等
.
世界航空安全与事故分析( 第三
集) 四〕
.
北京: 中国民航出版社, 19 98

21712671

感谢提供资料

6626

English for Aviation Safety 航空安全英语

mrmmx

点对点的点对点的点对点的点对点的点对点的

f214216709

安全管理体系 谢谢

醒不来睡不着

向各位老师学习

topgun008

dingdingdingdingdingdingding

lei1983yu

发酵发疯安抚安抚啊发发飞

YUNCHENGKG

这是一本好资料啊，值得一看