关于B-5087 航后丢失电筒的调查报告

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工程技术公司北京维修部质量调查报告 编号：DC-BJ-2011-054 签发：李贺平
关于B-5087航后丢失电筒的调查报告
一．事件概述
2011年 7月30日，B-5087飞机，机位813，航后更换飞机2#主轮，更换后归还工具时发现27#电筒丢失。 二．事件经过
B-5087/ B737飞机（山西执管），执行MU5197浦东-北京航班， 00：37落地，航后检查发现2#主轮扎伤，需进行更换。 该机航后工作人员均为山西维修部异地借用人员，资质及
培训情况如下： 朱贵成（放行人员）在太原完成异地借用人员培训 王绍魁（工卡签署）在北京完成异地借用人员培训 钟一鸣（维修人员）在北京完成异地借用人员培训 情况描述：工作人员当天进场接班时间为16:30，当晚飞机
落地时间00:37。航后检查中发现2#主轮扎伤，由于当时场内机轮已用完，所需机轮从场外航材调入场内。换轮开始时间02：10，所使用的工具是王绍魁于 24:00从工具间借出带到现场，并由王绍魁负责现场工具的管理。换轮结束时间约02:50，换轮工作结束后王绍魁进行工具清点工作，确定工具齐全。工具清点后，钟一鸣、王绍魁二人均未再上飞机。03:10归还工具时，王绍魁发现27#电筒丢失。在工具清点后到工具归还期间，维修人员未使用过电筒，疑被人拣走。
电筒丢失后工作人员报告车间和质量管理部，同时进行寻找。寻找部位及区域：氮气瓶车、拉工具车、拉机轮勤务车、飞机工作区（机腹下、轮舱、发动机、驾驶舱、前厨房）、813-811机位沿途、工具间，其它机位使用电筒的工作区。三人均能确认丢失电筒不在飞机上并按照工具设备管理要求填写“丢失工具设备检查单”、 “工具设备丢失报告”。
因813机位没有摄像设备，无法准确核实现场情况。
当时工作现场情况：相邻814机位有航后飞机工作，812机位有机场设施维修人员，813-811沿途有来往货运车辆。 三．原因分析
异地借用维修人员王绍魁对工具保管的安全意识不强，没有严格执行维修部工具管理规定。北京维修部属地化培训要求“对讲机、手电筒应时刻背在身上，毛巾应随时放在工具箱或提盒内”。但是维修人员没有严格执行规定是导致手电筒丢失的主要原因。波音车间对派驻人员管理不严、标准不高，对北京维修部反复强调的工具设备和非受控物品的要求重视不够，对手电筒丢失负有管理责任。 四．整改措施
   为防止类似事件再次发生，确保工具制度的落实，维修部制定如下整改措施：
1、以班组为单位开展一次专项安全教育，进一步明确维修现场工具设备以及个人物品的管理要求，切实做到谁借用谁负责，严格执行工具设备“三清点”制度。
责任人：各车间经理 完成期限：2011年8月10日
2、波音车间要对手电筒丢失所反映出的作风问题和派驻人员管理存在的问题进行分析和自查，进行异地借用人员管理规定执行情况的讲评。 责任人：波音车间经理 高宗海  完成期限：2011年8月15日
3、质量管理部对专项安全教育情况进行检查，对工具设备的借用登记、工作场所的工具管理、手电筒的使用等进行一次专项检查。发现违规行为，责令立即整改，并对相关人员进行处罚。 责任人：质量管理部经理 王怀忠 完成期限：2011年8月25日
五．处理意见： 为了落实安全生产责任制，按照工程技术公司奖惩规定，经北京维修部研究决定，给予此次事件相关责任人如下处理： 1、维修人员王邵魁，未严格履行工具借用人员的职责，对手电筒丢失负有主要责任，退回原单位。 2、放行人员朱贵成作为本架飞机的负责人，通报批评、一次性扣款500元； 3、波音车间值班干部苗磊对工作现场安全生产监督不
力，一次性扣款500元； 4、对维修部当日值班经理王怀忠，一次性扣款300元； 5、对维修部主管安全质量副总经理李贺平，一次性扣款
200元。
特此报告。
报：工程技术公司质量管理部，北京维修部领导
调查人/日期: 陈梦长/2011-7-31

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