人为因素培训教材

航空

机制不完善的组织可能强调生产管理而不fficeffice" />

是安全或风险管理。例如在拖飞机过程

中，相关人员没有通讯设备（或设备故

障），环境噪声大，发生紧急情况时不能

有效沟通，造成飞机与拖车、机库、飞机

和其它障碍物相碰而损伤。不配备通讯设

备可以节省一些资金，然而，由于缺少保

证安全的必要设备，所造成损失可能更

大。

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第三节复杂技术系统中的事故fficeffice" />

为了理解决策者的行为或未采取任何行安

全的影响，有必要介绍目前对事故原因

的看法。

一、如何认识事故原因

• 航空系统作为复杂的社会技术系统，要

正常运作，需要大量人机间的密切合

作，它还应具有精心设立的安全防线。

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• 航空系统中的事故是大量主动因素相结fficeffice" />

合的产物，其中每一因素是必需的但各

自不足以突破系统防线。由于技术的不

断进步，主要设备故障或操作人员差错

很少成为系统安全防线崩溃的根本原

因。相反，安全防线崩溃主要是由发生

在管理阶层的人的决策失误造成的。

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• 根据故障后果的直接性，故障可分为主fficeffice" />

动故障或潜在故障（隐患）。主动故障

是指具有直接不良影响的差错和违规，

通常与运行人员（飞行员、管制员、维

修人员等）相关；隐患是指决策或行

为，其后果可能保持一个较长的潜伏

期。在主动故障、技术问题或不良系统

状态触发下，隐患变得明显并突破系统

防线。

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• 隐患只在事故发生前显现出来，它很可fficeffice" />

能是决策者、规章管理人员和在时间和

空间上远离事件的其它人员孕育的。

137

• 那些处于人一机界面中的运行人员承袭

了系统缺陷（例如，设计差、目标冲

突、组织缺陷和管理决策失误），他们

只不过创造了使隐患明显化的条件。要

促进安全，努力的方向应为发现和解决

这些隐患，而不是尽量将主动故障减少

到最小。主动故障只是众所周知的表面

部分。

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• 人在事故中的影响如下图所示。大多数fficeffice" />

隐患的主要根源都可追溯到决策者所犯

的差错上。甚至在运作很好的组织上，

大量的重要决策也会具有消极的一面，

因此必须采取步骤查找这些不安全决

策，并缓解它们的不良后果。

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• 航空公司管理中的错误决策可能具有下fficeffice" />

列形式：程序不充分、安排不合理或缺

乏危险意识等。它们可能导致技能不充

分、规则不适当或知识缺乏，或者它们

表现出计划或技艺较差。错误的决策还

可能是由资源缺乏引起的。

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二、安全组织机构特征fficeffice" />

• 将安全作为组织的目标之一，并将安全

作为取得生产目标的一个主要因素；

• 已制定风险管理机构，允许生产管理与

风险管理的适当平衡；

• 具有开放、良好和健康的安全企业文

化；

• 安全目标的实现取决于内部责任感而不

仅依靠遵守规章实现；

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142fficeffice" />

• 安全组织机构特征为：（续）

• 设计的机制具有适当的复杂性、标准化

程序和集中的决策，它于组织目标和环

境特征一致；

• 对观察到的安全缺陷作出反应，以长期

措施解决隐患，短期措施解决现实问题

（主动故障）。

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第四节管理人员对安全的影响

一、为什么管理人员应在安全方面采取行

动

• 道德(人员伤亡和财产保护)

• 经济

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• 安全与经济的权衡是不可避免的，管理fficeffice" />

人员应评估其后果。因为这种权衡是有

风险的。如果两者明显不协调使安全标

准降低到预先确定的组织目标最低标准

以下，安全的组织机构应不允许它们存

在。