人为因素培训教材

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报告随后提到规章具有一个严重缺陷一形fficeffice" />

式上的符合一其叙述如下：

“……如果当局不能评估航空公司的真实运

行条件，或者不具有充分的权力这样去

做，监督和针对结果采取措施就只能走形

式。这种方法取代了广泛的评估，只能导

致对个人违规的判断，而不可能把握住组

织和运行环境中危及安全的基本因素……”

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“……在调查过程中， 总体上没有特殊的fficeffice" />

理由对飞行员或其他运行人员提出质疑。

最主要的问题是公司的安全文化差……正

因为如此，国家航空委员会在飞行员的个

人执照和等级方面采取的措施几乎不会影

响公司的飞行运行安全，除非同时能确保

公司的管理人员采取了适当的态度，并具

有足够的能力履行他们的职能。”

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四、资源的分配fficeffice" />

社会技术系统中的组织按照两个不同的目

标分配资源：生产与安全。从长远观点来

看，这两个目标是一致的；但假定资源是

有限的，很可能在许多情况下会出现短期

的利益冲突。为促进生产，就会减少安全

方面的可用资源，反之亦然（见下图）。

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机制不完善的组织可能强调生产管理而不fficeffice" />

是安全或风险管理。例如在拖飞机过程

中，相关人员没有通讯设备（或设备故

障），环境噪声大，发生紧急情况时不能

有效沟通，造成飞机与拖车、机库、飞机

和其它障碍物相碰而损伤。不配备通讯设

备可以节省一些资金，然而，由于缺少保

证安全的必要设备，所造成损失可能更

大。

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第三节复杂技术系统中的事故fficeffice" />

为了理解决策者的行为或未采取任何行安

全的影响，有必要介绍目前对事故原因

的看法。

一、如何认识事故原因

• 航空系统作为复杂的社会技术系统，要

正常运作，需要大量人机间的密切合

作，它还应具有精心设立的安全防线。

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• 航空系统中的事故是大量主动因素相结fficeffice" />

合的产物，其中每一因素是必需的但各

自不足以突破系统防线。由于技术的不

断进步，主要设备故障或操作人员差错

很少成为系统安全防线崩溃的根本原

因。相反，安全防线崩溃主要是由发生

在管理阶层的人的决策失误造成的。

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• 根据故障后果的直接性，故障可分为主fficeffice" />

动故障或潜在故障（隐患）。主动故障

是指具有直接不良影响的差错和违规，

通常与运行人员（飞行员、管制员、维

修人员等）相关；隐患是指决策或行

为，其后果可能保持一个较长的潜伏

期。在主动故障、技术问题或不良系统

状态触发下，隐患变得明显并突破系统

防线。

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• 隐患只在事故发生前显现出来，它很可fficeffice" />

能是决策者、规章管理人员和在时间和

空间上远离事件的其它人员孕育的。

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• 那些处于人一机界面中的运行人员承袭

了系统缺陷（例如，设计差、目标冲

突、组织缺陷和管理决策失误），他们

只不过创造了使隐患明显化的条件。要

促进安全，努力的方向应为发现和解决

这些隐患，而不是尽量将主动故障减少

到最小。主动故障只是众所周知的表面

部分。

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• 人在事故中的影响如下图所示。大多数fficeffice" />

隐患的主要根源都可追溯到决策者所犯

的差错上。甚至在运作很好的组织上，

大量的重要决策也会具有消极的一面，

因此必须采取步骤查找这些不安全决

策，并缓解它们的不良后果。

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• 航空公司管理中的错误决策可能具有下fficeffice" />

列形式：程序不充分、安排不合理或缺

乏危险意识等。它们可能导致技能不充

分、规则不适当或知识缺乏，或者它们

表现出计划或技艺较差。错误的决策还

可能是由资源缺乏引起的。