人为因素培训教材

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潜在的问题fficeffice" />

 过分缩减成本

 提升政策不完善

潜在问题

 训练大纲有缺陷

 机组搭配不当

潜在的问题

 CRM差

 失去情景意识

防线被突破或缺少防线

输入组织因素

 资金不足

 缺乏合格的飞

行员不安全

的监督

不安全行为

的前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

 撞山

出现的问题

 扫视仪表出错

在仅VMC情况下进入IMC

运行系统的失效

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三、与传统安全管理理论和方法的差别fficeffice" />

（1）系统安全的方法

传统的安全管理主要关注的是运行人员

（操作者），常常为了确认谁对事件负责

而将系统/组织隐患搁置一旁。现代安全管

理采用系统安全方法，使用这种方法有助

于确认事故的潜在原因，并且，便于理解

系统要素之间如何相互作用从而影响安

全。

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（2）人为差错是不可避免的fficeffice" />

承认人为差错不可避免性很重要，任何人

都不可能在任何时候都表现完美。同样，

在一种情况下被认为是完美的表现，在另

一种情况下可能就不可接受。应该实事求

是地看待他们，不切实际地希望他们“ 更

好”或“ 不同”是徒劳的，除非经过更好地

培训、教育，增强动机等来支持这一愿望

的实现。

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（3）客观地认识运行人员表现fficeffice" />

谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现

的机械故障一样。运行人员特别是机组通

常作为阻止那些导致事故发生的一系列事

件的最后防线，实际上，飞行员正确处置

了很多飞机系统失效等危险事件，维修人

员发现并排除了飞机许多危及安全的故

障，空管人员正确指挥避开了很多空中交

通风险。

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此外，还必须认识到，系统故障象多米诺fficeffice" />

骨牌一样，一个“ 多米诺”的故障引起一个

骨牌倒下，最终结果是事故或受伤。但

是，当发生这种情况时，我们通常忘记在

事故发生前有很多多米诺骨牌已经倒下，

尤其是最早的一个。而人们所关注的常常

是最后倒下的多米诺骨牌――操作者。我

们必须客观地认识运行人员的表现，他们

所出现的差错，通常只是系统隐患的表

征。

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（4）事故是由互相关联的多重因素造成的fficeffice" />

传统的安全管理考虑事故原因的面很狭

窄，常常把系统中的缺陷隐藏起来。而现

代安全管理概念则认为：事故是多个不同

原因的组合。当单独考虑一个原因时，它

可能显得微不足道，但是，与其它原因组

合起来，就可以使表面上不相关的事件形

成“ 链”，正是这个事件链，导致了一起事

故。

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（5）事故调查与差错预防并重fficeffice" />

传统的安全管理常常把事故调查重点放在

运行人员上，一旦找到他（或他们）差错

的证据，则认为事故的主要原因已查清，

依此落实责任和处罚。

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现代安全管理的理念和方法与传统的不fficeffice" />

同：它没有在操作者处止步，而继续追寻

是何原因导致运行人员差错，找到差错发

生的根源（系统和组织缺陷）。事故调查

不是为了分配责任或义务，也不是为差错

找借口，而是为了找出可能引起事故或事

故再次发生的系统隐患。我们的目标是预

防而不是处罚。

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第三节安全与不安全安全组织fficeffice" />

组织的目标通常与生产相联。例如航空公

司的目标是运送旅客、货物等，取得经济

和社会效益也是其目标之一。航空界中的

多数组织的成立是为了取得一些实际目标

或目的，安全并不是其主要目标。在组织

目标中加入安全，目的是为了安全地取得

生产目标，即不伤害人的生命或破坏财

产。

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航空中存在不可消除的风险，但可利用风fficeffice" />

险管理大纲，在事故发生前纠正安全缺

陷，从而成功地控制风险。风险管理大纲

是决策者在风险方面作决定时的基本工

具，也是决策者在保证安全的同时实现其

组织生产目标的基本工具。