人为因素培训教材

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• 人的表现受多方面影响，人具有许多限fficeffice" />

制。

1989年1月，一架B737－400飞机坠毁在英国莱斯特的

凯格沃斯附近的东米兰兹机场的跑道外。在爬升到巡

航高度的过程中，1发的压缩机由于结构失效导致喘

振，引起机身抖动，驾驶舱出现烟雾，1发指示参数波

动。当收2发油门后，由1发喘振引起的抖动消失，这

使机组相信他们对紧急情况的处理是正确的。随后机

组关断2发，改航并准备着陆。在距跑道ffice:smarttags" />2.4英里时，1

发功率突然减小并出现火警，飞机坠毁。

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生命件－硬件（人－机界面）fficeffice" />

• 人与硬件不匹配，由于人具有适应性，

有可能将其缺陷隐藏起来而未消除。

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生命件与硬件不匹配fficeffice" />

1972年12月， 一架L1011飞机在迈阿密附近的大

沼泽地坠毁。原因是当机组更换前起落架指示灯

泡时，无意中断开了自动驾驶仪，飞机下降直至

坠毁。前起落架指示灯装置的两个灯泡之间没有

阴影分离器。此架飞机一个灯泡不工作已飞行了

多个航段，当飞机接近迈阿密时第二个灯泡故

障。因此，缺乏阴影分离器是导致事故发生的

事故链中的因素之一。

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生命件－软件fficeffice" />

人与系统的非物理方面。

• 生命件－软件是事故报告中的显著问

题，很难发现和解决。

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生命件与软件不匹配fficeffice" />

1983年12月， 一架空客A300B4飞机在仪表飞行

气象条件下进近时， 坠毁在吉隆坡机场的跑道

外。对事故进行分析时，发现飞机是从另一航空

公司租赁的，它的控制器与该承租公司的A300飞

机有些不同。在移交时没有把一些设备改装的详

细资料放入这架事故飞机的手册里。

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生命件－环境fficeffice" />

• 人－环境界面是在飞行中最早被认识

的。

最初是使人适应环境，后来趋向使环境

适应人的需求。现在高高度层飞行的臭

氧与辐射，高速跨时区飞行的时差反

应， 进近和着陆阶段的错觉等。

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生命件与环境不匹配fficeffice" />

1983年12月，一架奖状飞机从330高度层下降，准备在英

国的斯托诺韦机场进行夜间目视着陆。从雷达显示观察

到飞机是稳定下降到海平面，距机场ffice:smarttags" />10英里处，雷达跟

踪失去目标。当时天特别黑，在1000至3000英尺之间分

布云层。雷达记录显示，大约在3000英尺时，飞行员减

小进近速度，放下襟翼和起落架，快速下降。所有机上

人员都是溺水而死，这表明飞机没有与海面发生强烈冲

击。从飞机残骸中也未发现机身和发动机故障的证据。

在黑暗的海上向有光亮的区域进近会使人产生错觉。

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生命件－生命件fficeffice" />

人与人之间的界面。以往传统的考虑是：

一个小组的每一个成员技术是熟练的，则

认为整个小组是熟练和有效的。事实并非

如此，人们逐步转向团队工作的好坏上。

在该界面中，我们关注的是领导能力、机

组配合、团队工作和个性影响，还包括企

业文化，公司工作压力对人为表现的影

响。

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生命件－生命件不匹配fficeffice" />

ffice:smarttags" />1988年11月14日星期一，EMB－110 “ 先锋”飞机

在执行定期航班飞行时，在芬兰伊尔马约机场附

近坠毁。芬兰调查委员会的结论是机组在未获得

目视基准条件下，决定继续非精密进近至最低下

降度以下。

调查事故结论：最主要是航空安全文化差。

其次是当局实施监督的有效性问题。

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第三节航空界对人为因素的需求fficeffice" />

基于以下两个方面，两者互相影响：

• 系统有效性

－ 安全

－ 效率

• 运行人员状态良好