人为因素培训教材

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第四节民用航空中的人为差错及其预防fficeffice" />

一、人为差错的含义

偏离确定的正确行为或合理行为。

错误是人类行为的必然组成部分。研究表

明，人在简单重复性操作的过程中，发生

差错的概率大约为1/100－1/1000。

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二、人为差错的本质：fficeffice" />

－具有很大个体差异

－不同原因能导致同一差错

－同一差错会产生明显不同的后果

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1.具有较大的个体差异fficeffice" />

由于受遗传、工作经历、生活环境、教训

练等方面影响，人与人之间发生差的频

率具有较大的个体差异。

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2.不同原因能导致同一差错fficeffice" />

导致人发生差错的原因是多种多样的，即

使同一差错，也可能由不同的原因诱发

的。例如在航空器维修中发生安装不

当，可能的原因有：操作者疏忽、知识

和技能不足、未遵守维护手册规定的程

序、设计缺陷等。

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3.同一差错会产生明显不同的后果fficeffice" />

航空运行是动态的，尽管是同样一个差

错，由于所发生的时机不同，其后果有

很大差异。例如同样是飞行员过量操

作，如果发生在巡航阶段，则有机会修

正；而发生在起飞或着陆阶段，其危险

性就会增大。了解差错的这一性质，采

取措施，加强对可能导致严重后果环节

的控制。

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三、如何寻找人为差错的原因fficeffice" />

1.模型界面中的差错

• SHEL模型中每个界面在元素间不匹配时

会存在潜在差错

2.人的自身因素

• 认知过程；决策－采取措施（或不需采

取措施）－反馈过程。

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三、控制人为差错fficeffice" />

1.将差错的发生减少到最低

• 解决SHEL模型各界面之间的不匹配问

题；

2.限制差错的发生或减轻差错的后果

• 交叉监控和机组配合；

• 设计可纠正差错的设备以及能监控、补

充和支持人为表现的设备。

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第三章现代安全管理理论fficeffice" />

主要内容包括：

－航空安全管理发展进程

－安全组织的特征

－复杂技术系统中的事故

－管理人员对安全的影响

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第一节航空安全管理发展进程fficeffice" />

从世界上航空安全管理发展进程来看，大

体分三个阶段（见下图）：

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航空器fficeffice" />

（硬件）

操作者

（个人）

组织

（系统）

航空安全管理发展进程

社会技术系统

大规模高技术技术进步技术落后