人为因素培训教材

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1.运行人员是有组织的fficeffice" />

在社会技术系统中，将运行人员的差错作

为事故发生的根源是不客观的。这是因为

运行人员不是孤立工作的，他们是组织的

组成部分，在一定的社会环境中，按组织

授权和分工，有计划、有目的工作。此

外，运行人员并不是在真空中工作。他们

的行为和态度是组织及其代表的反映。

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2．组织机构的两个要素人和技术相互作用fficeffice" />

社会技术系统中的组织机构，由于人与技术的相互依赖

性，其结果是在社会技术系统中可能时常发生复杂和被

忽视的变化。因此，在寻求这些系统的安全改进措施

时，单从技术方面或只从行为科学（即人为差错）方面

寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄且具有局

限性。对技术系统中重大事故的分析已清楚表明，灾难

发生的前提可追溯到可确认的组织缺陷上。通常发现大

量引起事故发生的意外事件具有一个按年计算的“潜伏

期”，

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在航空系统中，组织包括：fficeffice" />

航空公司和其它营运人、制造厂、机场、空中交

通管制、气象服务、民用航空当局、安全调查机

构、国际组织（国际民用航空组织ICAO、联合航

空局JAA、欧洲空中航行安全局EUROCONTROL

等）和专业协会（国际航空运输协会IATA、国

际航空公司驾驶员协会联合会IFALPA、国际空中

交通管制员协会联合会IFATCA、国际航空安全调

查员协会ISASI等）。

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3．集中解决决策层问题fficeffice" />

由于技术的不断进步，主要设备故障或操

作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的

根本原因。相反，它很可能是决策者、规

章管理人员和在时间和空间上远离事件的

其它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由

于管理阶层的人决策失误造成的。

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二、安全管理理论和方法的新发展fficeffice" />

1．Reason的人为差错“瑞士奶酪”模型

一种引人关注的人为差错起源分析方法是

James Reason提出的（1990）。在“ 瑞士

奶酪”人为差错模型中，Reason将人的失误

分为四级， 每一级影响下一级（ 见下

图）。

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潜在问题Latent Failuresfficeffice" />

（潜在故障）

潜在问题

（潜在故障）

潜______________在的问题

（ 潜在故障）

防线被突破或缺少防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为

的前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故和损伤

出现的问题Active Failures

（主动故障）

REASON模型（“ 瑞士奶酪”人为差错模型〕

因果事故链理论

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出现的问题fficeffice" />

 扫视仪表出错

 在仅VMC情况下进入IMC

不安全行为

摘自Reason (1990)

防线被突破或缺少防线

运行系统的失效

第一级是操作者的不安全行为，它最终导

致了事故发生。这一级通常指飞行员差

错，事故调查普遍关注的交点，这样做的

结果是使许多事故原因未能揭露出来。

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潜在的问题fficeffice" />

 CRM差

 失去处境意识

防线被突破或缺少防线

不安全行为

的前提

不安全行为

Adapted from Reason (1990)

出现的问题

 扫视仪表出错

 在仅VMC情况下进入IMC

运行系统的失效

第二级是不安全行为的前提条件，操作者

发生差错一定有主、客观原因。

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潜在问题fficeffice" />

 训练大纲有缺陷

 机组搭配不当

潜在的问题

 CRM差

 失去处境意识

防线被突破或缺少防线

不安全

的监督

不安全行为

的前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

出现的问题

 扫视仪表出错

在仅VMC情况下进入IMC

运行系统的失效

第三级是不安全的监督，基层管理人员对

操作者缺乏良好的专业指导和监督，事故

隐患将明显

上升。

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运行系统的失效fficeffice" />

第四级组织因素，组织因素会影响各级

人员的表现。如果在当前水平上大大降

低事故率，必须调查和分析事故发生的

整个过程，将组织内部各个层面上的事

故原因纳入其中。