人为因素培训教材

航空

• 2002年，我们编写了一本《航空器维修fficeffice" />

差错案例集》。共收集1990年以来维修

差错事件334件，其中包含违规原因的有

175件，所占比例为52％。这一统计数据

表明，在航空器维修系统，对违规采取

宽容态度的问题还很突出。说明在企业

安全文化建设方面还存在缺陷。

航空

（二）安全文化的特征fficeffice" />

一般而言，安全文化的特征即决策者在制

定企业安全文化应遵守的准则。具体内

容如下： ．

－高级主管特别强调安全是控制风险的战

略组成部分；

－决策者和运行人员对组织行为中所涉及

的短期和长期危险待现实的观点；

航空

－意识到在组织机构（组织内部和外部实fficeffice" />

体）各层人员间交流相关安全信息的重要

性；

－促使与危险、安全和隐患相关的合理、

现实和可用的规则在组织中得到支持和认

可；

－促使人员得到良好训练和教育，完全理

解不安全行为的后果

航空

－最高层主管不要利用自身的影响来强调fficeffice" />

自己的观点或避免评论安全问题；

－最高层主管采取措施控制已查明的安全

缺陷的后果；

－最高层主管提倡这样一种风气，即对来

自组织下层的批评、意见和反馈采取积

极态度；

航空

需要特别指出：企业文化就象人的个性一fficeffice" />

样，是根深蒂固不易改变的。个性特征的

改变可以实现，但过程缓慢且需要很长的

周期。通过明确什么是好的安全企业文

化，以及安全企业文化的特征是什么，管

理人员可树立与整个价值系统相符的典

范，对现有企业文化进行改变和完善。

航空

二、组织机构fficeffice" />

• 组织的设计（即组织的永久结构和体

系）与组织表现的关系类似于人体结构

与人为表现的关系。组织及其结构的角

色是简化部门间的界面，连接和将各部

门结合起来。组织结构设计影响人为表

现，从而影响组织获取其目标以及安

全。

航空

• 具有不必要的复杂结构（管理层或部门fficeffice" />

过多）会淡化责任和使人缺乏责任感，

同时使部门间的沟通变得更加困难。

• 部门间沟通的滞后，特别是与安全相关

信息的部门间沟通的滞后，会降低安全

裕度和导致安全崩溃，

航空

• ffice:smarttags" />1991年2月17日， 一架DC－9系列10货机在美fficeffice" />

国俄亥俄州克利夫兰霍普金斯国际机场起飞后

坠毁。两名飞行员丧生，飞机受到破坏。机组

未能检测和清除机翼上的积冰。NTSB在调查过

程中确信，多年来航空系统中少数组织已意识

到。此系列飞机具有会由于机翼上的少量积冰

导致飞机失控的特性。

航空

• 类似型号的飞机在此前由于同样原因已发生过fficeffice" />

三起事故。然而，报告指出，由于缺乏沟通机

制：“ ……没有确保这些飞机的所有航线飞行

员获得此类关键信息的系统……出事当晚未将

一条关键信息提供给机组，而这是一条为航空

界多数组织容易获得和已掌握的信息， 即DC

－9系列10飞机对机翼上表面的少量积冰敏感

和脆弱。”

航空

决策者在确定组织结构时需要考虑以下要fficeffice" />

素：

• 复杂性

• 标准化

• 集中化

• 环境适用性