人为因素培训教材

航空

一、总体框架设计的基本要求fficeffice" />

人为因素分析总体框架的设计，要充分利

用分类学知识，应用现代安全管理理论和

方法，紧密结合民用航空实际，有效地解

决人为因素问题。为此，需考虑以下（见

下图）因素：

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影响分类法有效性的因素fficeffice" />

全面性

可靠性

诊断性

可用性

有效性

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1．全面性

全面性就是要将民用航空系统所有缺陷都

包含在框架之中。要实现这一目标，可采

取故障树方法，从树干到树枝，再由树枝

到树叶，分层次、分类，逐步扩展到具体

差错。

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2．可靠性fficeffice" />

总体框架的内容、类别、层次要科学、规

范、准确，对于界面间可能出现模糊的地

方，要加以说明或作出相应的规定，避免

发生理解和判断差异，影响信息收集、分

析和统计的质量。

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3．可用性fficeffice" />

总体框架设计要实现易于信息的输入、分

析和统计。

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4．诊断性

人为因素分析总体框架与传统事件统计不

同，传统事件统计所记录是发生了“ 什么”

而人为因素分析总体框架所要求的是“ 为

什么”。此框架具有诊断系统存在的主要缺

陷，趋势分析功能。为制定客观地、基于

数字的干预对策提供依据。

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二、人为因素分析与分类系统fficeffice" />

利用Reason（1990）的潜在故障和主动故

障概念，HFCAS描述了四级故障：1）不安

全行为；2）不安全行为前提；3）不安全

监督以及4）组织影响。下面简描述一下主

要元素和原因分类，首先从与事故关系最

为密切的一级开始，即不安全行为。

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习惯性的偶然fficeffice" />

决策差错技能差错认知差错

差差错错违规

不安全

行为

不不安安全全行行为为

不安全行为可分为两大类：差错和违

规。

差错：是指没有达到预期结果的精神或

身体行为。

差错类型：决策、技能和认知。

违规：是指故意无视飞行规则和规

章的行为

违章基本类型：习惯性的和偶然。

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违规fficeffice" />

习惯性的偶然

技能差错认知差错

不安全

行为

不不安安全全行行为为

差差错错

决策差错

决策差错

 依据规则作出的决策

- 不正确的程序

 选择性决策

- 基于知识

 围绕问题作出的决策

- 解决问题

决策差错：指按照预期情

况发展的故意行为，但所

选择的被证实是不足以实

现预期结果。

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违规fficeffice" />

习惯性的偶然

决策差错认知差错

不不安安全全行行为为

差差错错

技能差错

技能差错

 注意力不集中

- 目视扫视失败

- 无意的操纵

 记忆错误

- 遗漏检查单上的项目

- 遗漏程序中的步骤

 杆舵技能

不安全

行为

技能差错：指

执行某自发的

响应时出现的

差错，包括无

意偏离计划的

行为，通常分

为注意力差错

或记忆差错。

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违规fficeffice" />

习惯性的偶然

决策差错技能差错

不不安安全全行行为为

不安全

行为

认知差错

差差错错

认知差错

(由于)

 距离,高度, 空速判断错误

 失去空间方向感

 视觉幻觉

认知差错：没有认识到某

些客观或感官的信息输入

时发生的差错，即感知的

与真实情况不一致。

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偶然fficeffice" />

差差错错

决策差错技能差错认知差错

不不安安全全行行为为

不安全

行为

违规

习惯性的

习惯性的(违反)

(习惯性的违反规定，并得到管理者的宽恕)

 违反指令/规章/SOP（标准运行程序）

- 空中出现警戒灯后没有检查飞机高度

- 违反机组SOP 限制的低于500英尺的飞行

- 没有遵守NATOPS

- 载运旅客进行夜间训练

- 决定在边缘天气条件下使用VFR

- 没有使用ATC的雷达咨询

- 任务的简令和限制不充分

-不具有有效性资格

 没有遵守简令

 不具完成任务所需的有效性/资格

 不适当的程序

习惯性的违

规：

习惯性违规，

并构成个人行

为的组成部

分。