人为因素培训教材

航空

不安全的监督（续）fficeffice" />

没有纠正问题

－工具箱里有无编号工具，并且被操作者

拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里找

到一个，因无编号误认为已找到（该工具

箱有26件无编号工具）。

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组织因素fficeffice" />

运行过程

－程序

工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如

车间），缺乏归口统一管理。

－监督

缺乏有效地监督检查，没有及时纠正问

题。

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潜在的问题fficeffice" />

 工具管理程序不完善

 监督工作不落实

潜在的问题

出现的和潜在的问题

警戒性不足

防线被突破或缺乏防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为的

前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

打坏发动机

出现的问题

 认知差错

 使用无编号工具

由于丢失工具引发的一起地面维修事故

 监督者违规

 没有纠正问题

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案例三fficeffice" />

波音747 APU电瓶接地线过热着火

事件综述

ffice:smarttags" />1999年12月27日在航后检查时，发现5号门

附近有烟雾，并闻到烧焦的气味。经进一

步检查是E33 APU电瓶及充电器设备架处

隔音棉表层保护膜烧损，隔音棉燎黑。

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事件综述（续）fficeffice" />

经过调查和试验，查明导致此次失火事件

的直接原因是在完成适航指令规定的APU

电瓶充电器接地线改装时，没有去掉接地

线支架上的漆层及氧化层，并且，少装了

两个垫片，造成接触电阻大，过热着火，

并点燃了不阻燃的隔音棉表层保护膜。

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完成适航指令规定的改装是为了防止fficeffice" />

APU充电器接地线过热，改装后为什么

反而失火？

不安全的行为

差错

技能差错

－专业知识和技能不足

工作者没有接受过标准工艺培训，不知

道如何查相关手册。

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人为因素分析fficeffice" />

完成适航指令规定的改装是为了防止APU

充电器接地线过热，改装后为什么反而失

火？

223

不安全的行为

差错

技能差错

－专业知识和技能不足

工作者没有接受过标准工艺培训，不知道

如何查相关手册

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不安全行为的前提条件fficeffice" />

操纵者低于标准条件

盲目性

－操作者不熟悉飞机制造厂标准线路施工

手册中的工艺要求。BSWPM20－20－

00。

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不安全行为的前提条件fficeffice" />

信息和沟通

－工作单、卡错误，对服务通告中关键词

的翻译错误，在此SB里“ Clean”应译为

“ 去底漆”，而实际译为“ 清洁”，误导了工

作者。

－改装工作由金工和电器人员共同完成，

相互缺乏沟通，造成接地线漏装垫片。

lanbing723

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