人为因素培训教材

Virgin

看看，楼主辛苦

航空

不安全的监督fficeffice" />

训练管理不当

－通用标准工艺知识缺乏，操纵者综合素

质低于标准。

227

组织因素

资源管理

人力资源政策

－负责工作单、卡的编写人员，不具备航

空器维修知识和经验，只是外语好，难以

胜任所承担的工作；

－缺乏标准工艺知识的人员，不适宜作飞

机加、改装工作。

航空

组织因素fficeffice" />

运行过程

程序

－适航指令、重要加改装的工作单、卡，

应经工程部门审核、批准，以保证其正确

性。

229

潜在的问题

 人力资源管理

 程序

潜在的问题

出现的和潜在的问题

 盲目性

信息和沟通

防线被突破或缺乏防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为的

前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

 地面失火

出现的问题

 专业知识和技能不足

波音747 APU电瓶接地线过热着火

 训练管理不当

航空

案例四fficeffice" />

一架EMB飞机冲出跑道

事件综述

ffice:smarttags" />2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在

首都机场36L跑道着陆时，由于进场高度

高，速度大，结果冲出跑道。目视检查发

现飞机左右主起落架损坏，四个主轮胎爆

破，主起落架与机翼结合处连接构件损

坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱损坏，机

身后部下腹部桁条及隔框11处损坏。

飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个

跑道灯。

航空

案例四fficeffice" />

一架EMB飞机冲出跑道

事件综述

ffice:smarttags" />2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在首

都机场36L跑道着陆时，由于进场高度高，

速度大，结果冲出跑道。

232

目视检查发现飞机左右主起落架损坏，四

个主轮胎爆破，主起落架与机翼结合处连

接构件损坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱

损坏，机身后部下腹部桁条及隔框11处损

坏。

飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个跑

道灯。

航空

为什么会发生此次冲出跑道事件？fficeffice" />

不安全的行为

违规

－机组未遵守航空公司ffice:smarttags" />1000英尺进近不稳

定必须复飞的规定。

航空

不安全行为的前提条件fficeffice" />

操作者低于标准条件

精神状态差

过分自信

237

不安全行为的前提条件

操作者低于标准做法

机组资源管理不善

－ 机长违规，在进近过程飞机状态不稳强

行落地，副驾驶不敢提醒（技能较差）；

－没有按规定进行标准喊话；

－ 下降至ffice:smarttags" />900米前，高距比已经正常，副

驾驶提出放9度襟翼，机长回答指令不清

楚，副驾驶误认为时机不到未放。

航空

不安全的监督fficeffice" />

监督不充分

训练管理不当

－FMS改装时没讲；

－设备使用不熟练，导航模式选择，影响

了切入ILS进近时机；

－在飞机进近过程中多次出现航向道、下

滑道、超速和地形警告，机组没有及时处

理。

航空

不安全的监督fficeffice" />

没有纠正问题

基层管理中发现一些影响安全的问题，讲

的多，采取纠正措施和抓落实不够。

航空

组织因素fficeffice" />

组织氛围

安全文化

对违规和偏离标准采取宽容的态度，这种

态度不是一夜之间形成的。