人为因素培训教材

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不安全行为的前提条件（续）fficeffice" />

操作者低于标准的做法

维修人员协调配合及互相沟通差

－操作者所做的工作，其他人都不知道；

－A/O的编写没有提供工作所依据的维护

手册章节号或附图。

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不安全的监督fficeffice" />

监督违规

忽视授权：6个人负责排故工作，中队长未

作组织分工，造成有两个人作同一项工

作；

没有纠正问题

公司维修管理手册规定，完成维修工程指

令，工作执行者和检查者应分别签署。工

作执行者未签署，检查者就签署了；

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组织因素fficeffice" />

组织氛围

企业安全文化

对违规采取宽容态度，证据是按照维修单

位管理手册要求A/O应给出维修工作依

据、ATA章节号（或附图），工作执行者

工作完成后签字，这些规定和要求并没有

严格执行，这种态度不是一夜之间形成

的。

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潜在的问题fficeffice" />

 企业安全文化

潜在的问题

出现的和潜在的问题

 过于自信

 沟通差

防线被突破或缺乏防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为的

前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

空中火警，返航

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出现的问题fficeffice" />

决策错误

对维修工作指令理解不正确

波音747空中3＃发火警

 没有明确分工

 没有纠正问题

 没有提供依据

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案例二fficeffice" />

丢失工具引发的一起地面维修事故

事件综述

ffice:smarttags" />2000年9月4日，左发起动过程中，地面观

察员听到发动机有异常响声。同时，EGT

上升自动停车。试车人员向值班工程师报

告试车起动失败，但是未提及发动机有响

声。值班工程师按手册中排故程序的规

定，决定更换放气活门。

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事件综述（续）fficeffice" />

次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔

探检查压气机3级以后叶片严重损坏，送厂

分解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头

打坏。直接经济损失约1000万元。构成特

别重大航空地面事故。

经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级

放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎

将偏心螺刀头掉入发动机。

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人为因素分析fficeffice" />

偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发

生？

不安全行为

差错

认知差错

－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动

机。

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不安全行为的前提条件fficeffice" />

操作者低于标准的条件

精神状态差

－警戒性

采取了保护措施，2.5级放气口使用了遮

布，螺刀头用胶布粘住，认为不会将螺刀

头掉入发动机，降低了警戒性。

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不安全的监督fficeffice" />

监督者违规

－代理主任没有向值班经理报告；

－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺

乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机

内的工具。