航空公司安全管理系统（SMS）

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图1— Reason的事故致因模型

Reason教授识别出五个产品的要素或者是各种要素的组成部分。 l 第一个是决策者—系统的建筑师、高级管理者 l 第二个是航线管理者—解释和实施决策者策略的专家。 l 第三，组织的前提条件，它影响着组织的输出（组织的文化）—如技能、知识、动机、工人的警惕性 l 第四，生产活动—员工和机械的实际工作性能 l 第五是应对可预知的伤害、损坏和耗损的系统防御或安全措施。 我们可以看到每一片奶酪都是我们组织的一部分，并且能够引起事故或损失的发生。当事故过程开始发生时，它必须依次通过Reason的五个要素，就像通过一系列滤网。当以这种方式看问题时要注重两个问题： 1. 你可以看到五个要素中的每一个都能够导致事故的发生，但是…….. 2. ……你同时可以看到在组织的这些部门采取措施可以阻止或防止事故的发生。 这是从总体上看事故的过程，但是如果你思考一下底部的或最后的一道滤网（防御措施），你将发现有些东西非常重要。这些区域是到目前为止我们安全措施的目标。认识到的最大的差别是SMS的着眼点是整个过程，而不是单独的某个部分。 1.3.1 组织失效的类型

James Reason模型包括两种在组织中出现的失效，承认这两种失效对安全管理的重要部分。

主动失效—错误和违规操作造成直接的相反的结果。

潜在隐患—组织中存在的，某个时候隐藏的状态。系统中的这些潜在隐患是由那些违反规章的决策或措施造成的。潜在隐患可以比喻成医学上的病原体，它侵蚀身体并且隐藏起来直到条件成熟时（主动失效）才爆发出来，如疲劳、压力、疾病。

应该把你公司中的潜在隐患看作是被压扁的弹簧而把主动失效看作触发弹簧复原的扳机。认识这两种失效的关键是组织如何才能最有效率的运用它的资金。SMS为公司节约了在处理失效方面的花费并且提高了公司的效率。

直到现在，一些航空安全方案仅仅看到和处理主动失效。这就意味着只看到一样东西—通常意义上的事故的“原因”。安全的历史的绝大部分是事故调查，然后在某个环节上解决事故“原因”，而实事上事故的原因也出现在其他时间和其他地点。

潜在隐患问题严重影响了组织的效率和安全记录。潜在隐患，如政策或日常工作，根植于组织的常规职能并可以导致许多事故（不止一个）。对于失控有许多改善的方法。努力处理安全隐患比处理主动失效可以得到更好的效果。

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1.2.3 成长型组织成长型组织是一种健康的组织。它运行灵活，信息自由、高效的流动。组织的重点不在于过程，而在于进步和组织对问题的妥善回应。组织积极的寻求信息并共同承担职责，积极的变革来自于组织的所有阶层。对产品进行持续的评价。公司鼓励和奖励履行职责和员工或雇主间的沟通。 随着本文的进一步深入和对SMS概念的介绍，你将发现我们的目标是将公司变成一个成长型的组织。 1.3 事故起因的里森模型Reason教授的工作可以总结为事故原因的“瑞士奶酪”模型。

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第1章 背景1.1 航空安全历史变革是孪生兄弟的母亲：进步与烦恼。 1.1.1 机械阶段机械阶段开始于怀特兄弟第一次飞行。在这个时期，安全管理是阶段性的，“从飞行中得到经验在反馈到飞行中”。当飞行器因出现事故而毁掉时制造商将识别飞行器的缺陷，并努力进行改进以防止事故的再次发生。当时航空公司很少，所以安全发展很快。对航空器引擎、结构和整个系统都进行了重大的改进。在设计和试航方面的预防措施取得了很大的进展以应对因机械而引发的事故。 1.1.2 人为因素阶段人为因素阶段开始于20世纪70年代中期，从这时开始安全人员开始将重点放在人/机交互上。随着大量严重事故的发生，人们开发了许多诸如机组资源管理、飞行员决策训练等项目。同时也注重了飞行甲板上机组人员之间和地面工作人员之间的相互作用。人为因素阶段的产生是由于当时80%的事故是由于人为因素产生的。 1.1.3 组织阶段组织阶段开始于20世纪80年代后期，人们将注意力投向了组织和管理因素对事故原因的影响。随着事故的持续发生，尽管人们都注意是某个人的原因，但是安全专家和事故调查部门挖掘更深层次的事故原因。事故调查人员开始寻找造成事故潜在性的那些潜在的因素。 组织的两个“模型”和安全推论对于安全变得十分重要。这两个模型是： 1. Ron Westrum教授的组织类型分类和他们各自的特点， 2. James Reason教授的组织失效模型。 Westrum和Reason模型使我们更直观的看清事故是如何发生的和如何进行阻止，并以对管理者有意义的方式说明了组织问题对事故原因的影响。 在了解了Westrum的组织类型后，我们将介绍Reason模型在识别安全危险和缺陷方面的用途。Reason模型非常有效，因为它很好的传达给公司管理人员和员工。 1.2 Westrum的组织观点东密歇根州州立大学Ron Westrum教授确定了组织的三种基本类型。这三种类型的组织涵盖了我们工作的航空业组织。无论是航空公司、政府机构还是航空业相关方都适合于Wesstrum模型。 1.2.1 病态型组织对病态组织最恰当的描述是职能混乱。这样的组织运行时它将不考虑自身条件，而且这样的组织不适合进行工作。 在病态组织中，信息是封闭的或受约束的并且是用于晋升或惩罚。“知识就是力量”大概就来自于病态组织。这种类型的组织很难进行具有积极意义的变革，因为组织倾向于谴责建议者和扼杀新思想。故障被隐藏起来，在组织内形成了推卸责任的风气。另外，只有很少或几乎没有员工或雇主进行合作和沟通。管理者、员工和他们的代理们都各自独立。 1.2.2 官僚型组织官僚组织是完全按照书本循规蹈矩运行的组织。这种组织着重过程和已建立的信息沟通渠道。变革是从上到下的，组织是僵硬的。大多数管理当局都是官僚型组织（源它们的本性）。官僚型组织也不全都是坏的，尽管他们在一个稳定的环境中运行。然而当初在动态的环境中时就会职能混乱。官僚型组织的特点是大量的文书工作和会议。不幸的是，我们的航空业是一个动态的环境，这可以解释为什么我们中许多人有时候觉得管理者有一点像恐龙。这同时也解释了为什么在官僚型组织内进行变革十分困难。

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简 介这部分将对安全管理系统（SMS）进行简单的介绍。SMS通过对危险（是航空运行的固有属性）进行有效的管理来保证航空营运人的健康运行的主动措施。简单表述为： ·SMS是一个系统方法的工作员。 ·SMS将员工和管理者、经验和信息结合在一起。 ·SMS与管理当局的审核系统相关联。 0.1 目标我们的目标是解释SMS的背景和理论，并概括航空公司要建立和实施一个有效的公司的SMS方案需要采取的措施。我们将检查管理人员和员工的任务和作用，并详细介绍作为SMS核心的安全风险评估（SRA）方法. 0.2 SMS收益在航空安全中最大的挑战是在公司内进行积极的变革以改善安全。在这一点上，如果你想工作非常有效率，那么你一定要保证你的可信度和客观性。只要具备了充分的知识和技能，你就可以持续的改进公司的安全目标。 这个手册提供了评估航空公司安全性能的方法，并根据需要进行有效的变革。这个观点可以帮助你更高效的与政府部门进行工作，他们同时也开始把同样的理念和方法引入到他们的操作之中。 SMS起源于英国和澳大利亚；欧洲联邦航空局也推荐SMS。在北美，加拿大运输部正通过管理当局要求的形式在所有航空运行中实施SMS，美国联邦航空局也在推动SMS的应用。 本手册的目的是提供知识和技能，以改善风险管理决策并为对公司运行具有最大威胁的问题分配资源。运用SMS方法可以帮助你有效的评估风险和制定解决方案。SMS鼓励实事求是的辩论并提供安全问题的沟通方法，这些安全问题对公司决策者具有强制性的和说服力。 SMS是一种着眼于整个组织的管理模式。它将航线管理、安全专业知识和全体员工综合在一起构建公司范围的“安全文化”。安全文化对公司的运行和繁荣是至关重要的。从传统的安全方法到涵盖整个组织的方法的转变是安全发展的关键。 在20世纪初期，一个著名的英国法学家发现： “每一起事故都是组织故障的表现” 到了21世纪，这个观点仍是正确的。安全管理系统提供了组织进行积极变革的方法。但是，这需要公司全体人员的加入以推动其有效运行。

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中国民航学院安全学院

译 印

2005年8月

目 录

简介. 1 0.1 目标. 1 0.2 SMS收益. 1 第1章 背景. 3 1.1 航空安全历史. 3 1.1.1 机械阶段. 3 1.1.2 人为因素阶段. 3 1.1.3 组织阶段. 3 1.2 Westrum的组织观点. 4 1.2.1 病态型组织. 4 1.2.2 官僚型组织. 4 1.2.3 成长型组织. 4 1.3 事故起因的里森模型. 5 1.3.1 组织失效的类型. 6 1.4 传统的安全管理. 6 1.4.1 安全管理者. 6 1.5 安全改革. 7 1.5.1 安全文化. 7 第2章 SMS的基础. 9 2.1 起源. 9 2.1.1系统安全的步骤. 9 2.1.2 SMS/系统安全定义. 10 2.2 SMS目标. 10 2.3 对于运营人和航空业来说SMS意味着什么. 11 2.4 SMS与其它管理系统的关系. 11 2.5 SMS活动. 12 第3章 SMS详细资料. 16 3.1 组织. 16 3.1.1 文化和安全文化. 16 3.2 管理框架. 17 3.2.1 责任主管. 17 3.2.2 计划. 18 3.2.3 程序和措施. 19 3.2.4 控制. 19 3.2.5 安全管理人员的任务. 19 3.2.6 员工的任务. 20 第4章 风险管理. 21 4.1 风险评估. 21 4.1.1 风险评估中的问题. 22 4.2 风险管理. 23 4.3 风险评估矩阵. 23 4.3.1 风险价值判断. 26 4.3.2 风险接受. 27 4.4 危险控制和缓解. 28 4.4.1 危险控制/缓解. 28 4.4.2 系统安全优先次序. 29 4.5 核实. 29 第5章 危险信息系统. 31 5.1 要求. 31 5.2 资源. 31 第6章 结论. 33 6.1 “从上到下”的变化. 33 6.2 “从下到上”的变化. 33 6.3 安全问题—商业问题. 33 附录1 SMS矩阵. 38 附录2 航空承运人建立安全管理系统大纲. 42 附录2.1 原则. 42 附录2.3 讨论. 42 附录2.4 SMS组成部分. 42 附录2.4.1 方法—全公司范围内全面、系统的安全管理。. 42 附录2.4.2 文件. 44 附录2.4.3 安全审查. 44 附录2.4.4 培训. 44 附录2.4.5 质量保证. 45 附录2.4.6 应急相应计划. 45 附录2.5 总结. 45 附录3 安全风险评估过程（SRA）. 46 附录3.1 计划. 48 附录3.1.1 问题. 48 附录3.1.2 措施. 48 附录3.2 危险识别和分析. 50 附录3.2.1 定义. 50 附录3.2.2 识别. 50 附录3.2.3 历史数据. 50 附录3.2.4 危险识别的方法. 50 附录3.2.5危险识别和分析. 51 附录3.3 险评估. 53 附录3.3.1 定义. 53 附录3.3.2 更重要的定义. 54 附录3.4. 决定和报告. 55 附录3.4.1 报告文件. 55 附录3.4.2 建议. 55 附录3.5 评价. 56 附录3.5.1 确认、监控和反馈. 56 附录3.5.2 普通的危险及其种类. 58 附录3.5.3 设计的考虑. 59 附件1 简单的初步危险分析工作表. 60 附件2 详细的危险分析工作表. 61 附件3 详细的危险分析工作表（内容）. 62 附件4 危险分析矩阵实例. 63 附件5 决策矩阵. 66 附录4 加拿大的SMS 67 附录4.1 加拿大的SMS要求. 67 附录4.2 批评. 68 附录4.2.1 概述. 68 附录4.2.2 加拿大运输部及其强制力. 68 附录4.2.3 问题. 68