人为因素培训教材

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组织氛围fficeffice" />

资资源源管管理理

组织影响

运行过程

运行过程

 运行－节奏、压力、

激励、进度

 程序－标准、文件

 监督－风险管理

组织影响

不安全的

监督

不安全行为

的前提

不安全行为

运行过程：

指组织的常规办事程序。至少有三个

元素：

运行－管理者设立的工作特征或条

件。

程序－完成工作的正式程序。

监督－管理者对资源、氛围及运行过

程的监控与检查，以确保安全有效的

工作环境

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Errorsfficeffice" />

技能差错认知差错

不安全行为

差错

决策差错

习惯性的偶然

违规

监督不充分

运行计划不适当没有纠正问题

监督违规

不安全的监督

Substandard

Conditions of

Operators

PRECONDITIONS

FOR

UNSAFE ACTS

操纵者低于

标准的条件

不安全行为

的前提

生理状态差身体/精神限制Adverse Mental

States

精神状态差个人的

准备状态

机组资源

管理不善

操纵者低于

标准的做法

资源管理组织氛围组织过程

组织因素

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三、案例分析fficeffice" />

能否突破传统观念，用现代安全管理理论

和方法，结合我国民航实际情况，做事件

的人为因素调查、分析，这是我们所关注

的问题。

193

经过对典型案例调查研究，使我们对此问

题有一些新的认识：

－应用Reason的理论和方法进行人为因素

分析是可以实现的；

－这种分析可以揭示组织或业务系统的深

层次缺陷（隐患）。

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案例一fficeffice" />

波音747空中3＃发火警

事件综述

ffice:smarttags" />2001年4月17日14：00， 一架B747飞机执

行XXXXXX航班， 当飞机起飞速度到V1

时，3＃发出现火警， 其主要仪表指示错

乱，而且，油门操纵不动，机组对该发动

机灭火、停车，飞机返航安全落地。

195

事件综述（续）

经检查发现是由于维修人员在4月15日了查

找3＃发金属碎片而执行工作指令时，错误

地断开三通活门反推气源管，并忘记复

原，导致4月17日飞行中高温高压气体从该

处喷出，造成火警，烧坏了附近导线，使

仪表指示错乱，油门操纵钢索特氟隆衬套

被烤熔将钢索粘结，油门不能操纵。

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人为因素分析fficeffice" />

维修人员为什么会错拆管路？

不安全行为

差错

决策错误

对维修工作指令理解判断错误。

201

不安全行为的前提条件

操作者低于标准条件

精神状态差

－过于自信

A2技术员，有机型执照。

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不安全行为的前提条件（续）fficeffice" />

操作者低于标准的做法

维修人员协调配合及互相沟通差

－操作者所做的工作，其他人都不知道；

－A/O的编写没有提供工作所依据的维护

手册章节号或附图。

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不安全的监督fficeffice" />

监督违规

忽视授权：6个人负责排故工作，中队长未

作组织分工，造成有两个人作同一项工

作；

没有纠正问题

公司维修管理手册规定，完成维修工程指

令，工作执行者和检查者应分别签署。工

作执行者未签署，检查者就签署了；

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组织因素fficeffice" />

组织氛围

企业安全文化

对违规采取宽容态度，证据是按照维修单

位管理手册要求A/O应给出维修工作依

据、ATA章节号（或附图），工作执行者

工作完成后签字，这些规定和要求并没有

严格执行，这种态度不是一夜之间形成

的。

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潜在的问题fficeffice" />

 企业安全文化

潜在的问题

出现的和潜在的问题

 过于自信

 沟通差

防线被突破或缺乏防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为的

前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

空中火警，返航

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出现的问题fficeffice" />

决策错误

对维修工作指令理解不正确

波音747空中3＃发火警

 没有明确分工

 没有纠正问题

 没有提供依据