人为因素培训教材

航空

案例二fficeffice" />

丢失工具引发的一起地面维修事故

事件综述

ffice:smarttags" />2000年9月4日，左发起动过程中，地面观

察员听到发动机有异常响声。同时，EGT

上升自动停车。试车人员向值班工程师报

告试车起动失败，但是未提及发动机有响

声。值班工程师按手册中排故程序的规

定，决定更换放气活门。

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事件综述（续）fficeffice" />

次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔

探检查压气机3级以后叶片严重损坏，送厂

分解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头

打坏。直接经济损失约1000万元。构成特

别重大航空地面事故。

经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级

放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎

将偏心螺刀头掉入发动机。

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人为因素分析fficeffice" />

偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发

生？

不安全行为

差错

认知差错

－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动

机。

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不安全行为的前提条件fficeffice" />

操作者低于标准的条件

精神状态差

－警戒性

采取了保护措施，2.5级放气口使用了遮

布，螺刀头用胶布粘住，认为不会将螺刀

头掉入发动机，降低了警戒性。

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不安全的监督fficeffice" />

监督者违规

－代理主任没有向值班经理报告；

－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺

乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机

内的工具。

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不安全的监督（续）fficeffice" />

没有纠正问题

－工具箱里有无编号工具，并且被操作者

拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里找

到一个，因无编号误认为已找到（该工具

箱有26件无编号工具）。

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组织因素fficeffice" />

运行过程

－程序

工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如

车间），缺乏归口统一管理。

－监督

缺乏有效地监督检查，没有及时纠正问

题。

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潜在的问题fficeffice" />

 工具管理程序不完善

 监督工作不落实

潜在的问题

出现的和潜在的问题

警戒性不足

防线被突破或缺乏防线

组织因素

不安全的监督

不安全行为的

前提

不安全行为

摘自Reason (1990)

事故与损伤

打坏发动机

出现的问题

 认知差错

 使用无编号工具

由于丢失工具引发的一起地面维修事故

 监督者违规

 没有纠正问题

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案例三fficeffice" />

波音747 APU电瓶接地线过热着火

事件综述

ffice:smarttags" />1999年12月27日在航后检查时，发现5号门

附近有烟雾，并闻到烧焦的气味。经进一

步检查是E33 APU电瓶及充电器设备架处

隔音棉表层保护膜烧损，隔音棉燎黑。

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事件综述（续）fficeffice" />

经过调查和试验，查明导致此次失火事件

的直接原因是在完成适航指令规定的APU

电瓶充电器接地线改装时，没有去掉接地

线支架上的漆层及氧化层，并且，少装了

两个垫片，造成接触电阻大，过热着火，

并点燃了不阻燃的隔音棉表层保护膜。