航空公司安全管理系统（SMS）

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图2—SMS中各参与者的关系

2.5 SMS活动

SMS要求三种类型或种类的活动。这些活动在三个SMS参与者（运营人、员工、管理当局）的工作中构成了SMS的基础框架。SMS活动分为以下三种活动：

1. 组织— 制定方案并对其进行管理的活动。这包括政策、程序，更重要的是指定的负责运行安全的责任人员。这个人就是“责任主管”，他负责规划公司的目标和发展方向，并指导在哪和如何运用资金。

2. 风险管理— 这些措施包括探测、分析和采取措施以消除或控制危险。在航空业，风险管理措施非常普遍，因为它对传统安全措施进行了分类—将措施进行了细化而非没有层次。

3. 信息— 没有充分的信息安全系统就不能高效的运行。你需要信息来管理风险、探测新问题和核实你的设备在正常运行中。当你需要获得新信息时，你将发现已经存在大量的信息等待着人们去整理和察看。

下表从一定的高度概括了SMS是如何组织的。

SMS活动	SMS措施
组织	·一名指定的“责任主管” ·文件化的方案、政策和程序 ·全员参与
风险管理	·危险探测和分析系统 ·危险控制系统和措施 ·管理者/员工包括在内并进行参与
危险和控制的信息	·收集安全相关信息的方法 ·探测新危险 ·核实正在执行的危险控制措施 ·员工通过无惩罚的报告系统报告安全信息

图3—SMS的整体框架

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你也可以把SMS活动看成一个金字塔。可以很清楚的看到每件事的质量都以充分的安全信息为基础。同时它也表明SMS中的每件事都按照项目的组织方式从上到下进行。

图4—从另一个角度看SMS参与者

这三种活动由SMS的三个参与者负责执行，但是他们在执行时同其他参与者相互作用，不是独立的。下表说明了这些基本的关系：

SMS活动	SMS参与者组
	运营人（航空公司、机场等）	员工（ALPA等）	管理当局（FAA、TC、ICAO等）
组织	ORG	ORG	ORG
风险管理	RM	RM	RM
危险信息系统	INFO	NFO	INFO

图5—SMS矩阵

这个表格使你明确SMS中活动的类型和项目中的三角关系。附录1的内容是上面表格内容的扩展，它更加明确了每个参与者要执行的与其他人有关和与其他人合作的活动。这个基础表格的要点是SMS中每个参与者要实行与每个类型的活动相关的措施并对其负责，这些活动相互结合相互支持。 航空公司财产方面的SMS包括航空公司/运营人和员工的SMS活动。每个运营人和员工都要进行组织、风险管理和信息相关的活动。 本手册的着眼点是运营人或航空公司，所以我们需要更注重上面表格中可应用的部分。如果将大的图表变成一个小的，那么我们可以看到很多细节，即使这样还是没有附录1内容丰富。下面强调的重点是雇主和员工都有要要执行的活动，并与其他人的活动相配合。然而，这些本质上是不同的，特别是在组织层面的活动中。我们将在后面进行详细的讨论。 在这点上“抓紧”的概念是雇主和员工通过连带关系而联系在一起。航空公司的成功依靠二者共同努力。没有什么比船没有划手、二者背道而驰更能阻碍发展的。最后，这将导致一个静止的没有生产能力的关系，并且没有目标也不能实现任何目的。如果你将船和划手置于一条通向瀑布的河中，你将看到达到最后结果的相反的生产力….自我毁灭。

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航空公司的SMS

SMS活动	运营人SMS 运营人（航空公司等） 员工（ALPA等）
组织	·责任主管 ·政策/程序	·全员参与 ·经培训的代表
风险管理活动	·危险探测 ·风险管理	·危险探测 ·风险管理
危险信息系统	·危险控制/探测系统 ·无惩罚的报告系统	·危险控制/探测系统 ·无惩罚的报告系统

图6—航空公司SMS的要素 运营人的SMS组织内部的，但是也和管理当局的SMS活动相配合。从另一个角度看，管理当局必须能够对运营人的SMS活动作出积极的、支持性的反映。在SMS中，管理当局与运营人组织内部的SMS相互作用。

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第3章 SMS详细资料既然我们已经在头脑中对SMS有了宏观的了解，到了我们进一步了解SMS活动的细节的时候了。我们首先看组织、风险管理和信息。 3.1 组织SMS属于运营人，所以它包括主要管理人员或运行主管 共同居推进SMS的实施。责任主管处于组织的高层并具有最后发言权，对公司商业的成功运行负责。公众和管理当局把责任主管看作“责任人”。如果航空公司运行良好，责任主管可以获得好的声誉。如果航空公司举步维艰，责任主管也会因此获得坏的声誉。 对责任主管来说，SMS是商业规划中“损失控制”的部分。为了推进SMS运行，责任主管制定和发行了将SMS融入到公司日常管理中的政策、程序。当对安全的努力从公司高层开始时，SMS就成为公司各阶层规划和决策的一个完整的部分。 3.1.1 文化和安全文化每一个组织或公司都有其自己的、独特的文化。简单的说，这种文化就是人们在组织中做什么和如何做。它是一个组织区别于其他组织的活动的总体理解和方式。 许多组织管理者存在的一个普遍的错误是他们在运行的组织中对安全的理解。一般来说他们认为他们可以在他们的组织内强制推行一种文化，在这种文化下每一件事都朝着航空公司运行目标方向发展。同时，管理者认识到安全和运行的方向是相反的。换句话说，有些组织这样理解：“实现安全”有悖于航空公司运行的真实目的。 这种说话脱离了本质。安全文化的目标不仅仅是实现安全。它的目标是组织的运行安全。这要求航空公司推行安全文化。如果一个公司不能实现运行安全，就会经常发生人员、设备、经济和声誉上的损失。这些损失会使一个组织衰落，甚至灭亡。许多情况，例如工作人员和旅客伤亡、设备损坏或遗失、非预期的财务支出，都会带来经济上的损失。航空公司的声誉受到的影响会以业务流失的形式带来经济上的损失。任何形式的损失都是昂贵的。 建立SMS的航空公司的目标是在损失控制时囊括公司的全部资源。有很多主动的避免或减小公司损失的方法，包括： ·知道公司对抗潜在损失的方法。 ·在避免损失时积极主动地调整公司的所有资源 ·在损失控制过程中将管理者和员工结合在一起。通过这个措施可以提高公司效率。 采用这种方法的公司就具备了安全文化。这样的公司承认危险的存在并对每个危险相关的风险进行评估。这种公司从风险评估阶段走向风险管理阶段。可以看到，当公司将所有资源归结到一点上时，如下工作将做到最好： ·组织—管理者和员工都主动的探测危险并采取应对措施 ·风险管理—集合公司所有部门的信息进行精确的风险评估并对危险制定具有现实意义的控制和缓解措施。这样做最好的结果是彻底消除危险；但至少它开创了部门间相互沟通的先河。 ·信息—存在的新的信息源可应用于探测危险、核实危险控制措施的实施、确定实施的危险控制措施如何实现预期效果。

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3.2 管理框架SMS主要依靠高层管理者，它需要相关的政策、程序和规划。幸运的是，这些都是管理者的常规职能。 一个新成立的公司不得不从头开始建立各种东西，而已经存在的公司早已经有了管理框架和相关措施。这对于已经存在的公司既是优点又是缺点。它允许已经存在的公司将现有的措施和资源集中起来为SMS服务，但是它同时要承受公司已经存在理念和功能混乱。 对于任何公司，建立SMS的第一步都是相同的： 3.2.1 责任主管SMS按照责任主管指引的方向发展，所以公司必须首先决定哪个管理者可以作为责任主管。这个选择和任命必须按照公司政策规定的流程进行。责任主管的任命必须与管理当局指导公司运行的理念相一致。选择一个有名无实的管理者是毫无意义的。因为责任主管关系到收入、资产运用、生产率和公司的财政健康，所以SMS从建立开始要由同一个人负责。 政策 公司必须制定政策来规定SMS的目标和明确SMS在全公司范围内进行实施。政策需要规定：必须制定安全目标且该目标是可测量的。管理层对安全目标负责并有责任实现该目标。该政策促进和包括了公司所有管理者和员工，同时还规定了组织和个人的职责。 要实施高效的SMS你必须确定： １． 组织的安全目标， ２． SMS采取什么样的形式， ３． 谁具有什么样的职责？ 政策明确了公司在安全方面将采取主动的方法，而不是被动的：

主 动	被 动
·安全报告是主动的 ·系统调查是主动的 ·建议操作的风险评估是主动的 ·当前操作（不是由事故症候或事件引发的）的风险评估是主动的	·事故调查是被动的 ·事故症候调查是被动的 ·错误管理是被动的 ·偏离分析是被动的

3.2.2 计划SMS不会在一夜间建立起来。公司需要一个将现有运行模式转换　到SMS的计划。该计划确定转变现有工作、建立公司新的工作和程序（某些地方、某个时间所需要的）所需的时间。如果一个小的公司仅在有限的区域内运行少量的航空器，则在该公司建立SMS只需几个月的时间，而拥有许多航空器且运行范围非常广泛的大公司建立SMS需要几年的时间。附录2概括了一个在航空公司建立SMS的方法。 制定该计划的周期决定于两个重要因素： 1. 责任主管的推动， 2. 公司中已经存在的SMS要素的数量。 像公司其他计划一样，SMS计划也要求具有目标、里程碑和确定的步骤来具体描述SMS的建立过程。公司的各个部门在确定需要做什么和做的速度（与其他部门合作）时都具有现实意义。 计划规定了对哪些专业要进行培训，但是对这些培训的需求是非常有限的。SMS利用了原来的管理者和专业人员，所以一些常规培训是不需要的。制定和调整整体计划的人员需要进行培训，但不包括一般工作人员。随着SMS的建立，培训的需要将会越来越明显，但是这些培训可以像常规培训那样进行就可以实现。计划建立一个SMS，而不是生搬硬套。

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3.2.3 程序和措施公司的程序和措施是公司发展的路线和节奏。在制定程序和措施的时候，SMS设计者需要： ·确定任务、资源、职责、从上到下的责任以及报告途径、不同部门间的协调。确定由哪些人组成安全委员会和他们要实现的目标。 ·与其它管理系统进行兼容和整合，从而避免对公司管理过程的彻底改造。这就涉及到SMS设计者的可信度的问题。适当时，尽量多的合并现有的管理系统以减轻 “建立势力范围”的猜疑。 3.2.4 控制航空公司需要实施控制并将其作为SMS的一部分。这就意味着当评估安全状况时，有用于实施纠正措施的标准方法。管理层应该识别和处理运行中偏离安全目标的情况。内部审核和检查是实现安全目标和发现不足的有意义的方法。它的可取之处是，在外部组织干涉之前公司就发现并处理了自身的问题。 3.2.5 安全管理人员的任务尽管名称经常发生变化，但是航空公司仍需要任命一名人员和员工向责任主管就安全问题和不足提出建议。安全管理人员帮助责任主管监控SMS运行情况。安全管理人员向公司管理人员提供损失预防方法和技术方面的专业知识。 在确定安全管理人员的工作时，SMS设计者必须意识到安全管理人员和／或安全部门不执行SMS，而是航空公司的管理者执行SMS。安全部门可以收集和分析危险和风险信息，但是制定和实施危险缓解措施是航空公司管理者的职责。 安全管理部门能够提供的一个最重要的服务是“反馈环”。SMS和系统安全的本质部分是信息环，用于监控危险处理工作的进展情况。管理者注重细节小事和预测他们将被规定作的事情是没有意义的。好主意可能不被实施，环境可能发生改变，规定可能被误用。无论是什么原因，公司调整其应对危险的方法是正常的。要进行正确的调整就要求信息能够准确的反映公司运行的状况。 3.2.6 员工的任务SMS的改革之一是员工积极的和持续的加入到安全目标实现中来。依据你的经验和偏见，把员工包括进来看起来很正常或很不正常。重要的是要意识到员工具有丰富的实地工作经验。他们是公司“轮胎在哪接触路面”的一部分。理解这些是建立和维持安全文化的一部分。 理解了上面的内容，SMS政策和程序需要着眼于： ·员工需要知道和理解SMS的要求，特别的，以及无惩罚的安全信息和报告的相关规定 ·员工的操作知识非常丰富，并且是运行偏离报告的来源　 ·当某个员工报告安全信息的时候，其可以得到采取的措施或不采取措施的反亏及解释 ·重要的员工将进行SMS的培训 ·公司需要建立和实施员工／雇主之间的协议以支持SMS，并确保报告保护措施的实施。如果公司或管理当局不对员工报告采取任何保护措施，期望员工进行报告是不现实的。每个报告都是“数据点”。公司需要数据以保持其高效运行。 公司需要将员工正常的工作活动和有目的的破坏行为区分开。员工的有意破坏行为应得到直接的处理措施。这与员工进行安全报告，但报告中包含的是一些正常的活动并误导了公司的关注点有所不同。在前者，安全问题与需要进行处理的故意行为不同。在后者，公司或管理当局要采取措施，通过免于惩罚鼓励进行安全报告。

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第4章 风险管理“我们不知道如何预测在特定的环境中将会发生什么。我们唯一能预测的是发生不同事件的可能性。我们只能预测几率”

　　　　　　　　　　　　　　诺贝尔物理学得主：Richard P. Feynman

风险管理可以被定义为控制和减小风险和接受剩余风险的管理决策的制定过程。

如果一个人想管理风险，他需要认识到一些水平的风险是可以接受的。按照上面的观点，安全意味着划清可接受风险和不可接受风险的界限，然后在现实中按照这种差异进行工作。

航空公司、员工和管理当局都按照各自的基于个人的理解、经验、公众压力和周围环境的不同风险概念运行着。如果不同的风险策略和观点存在，那么意见不同是难以避免的，同时也会严重影响公司的运营。如果三个参与者能够在风险的观念上达成一致，运行过程会变得顺畅和高效。

4.1 风险评估

风险通常被赋予了特定的危险，可以通过很多种方法认识危险。我们可以通过事故、人天生的推断和预测能力、从运行环境中收集信息等方法了解风险。附录3丰富了安全风险评估中所用的风险评估方法。

在SMS中，当我们的工作中有确定的风险的时候，在我们采取措施处理该问题之前要对它进行评估或分析。许多年前的一些传统的安全活动已经在查找危险上作了很多工作。但是精力、时间和资金方面的投入很有限。 在SMS中，运营人和员工在危险探测和风险管理方面相互合作。同时，他们对危险带来的风险进行评估并就风险的可接受水平达成一致。通过确定危险的可能性和严重性评价每一个风险。换句话说，雇主和员工通过定性的和定量的信息计算出“发生的严重性”和“发生的可能性”。 定量的信息使评估变得非常容易进行并具有说服力，但是通常这种信息很少。在这种情况下，我们必须依靠经验和专业意见等定性的信息。当然，这样使评估很难得到结果，但是评估结果如果是通过知识丰富的评估员讨论得到的那么评估结果是有效的。当风险评估结果是源于某一个专家的意见或每个独立的事例，那么该评估结果不如考虑了一组有经验的专家的意见所得的结果有效。 4.1.1 风险评估中的问题当一个公司开始进行风险评估的时候，它需要知道运营过程中那些地方存在问题。这将给航空公司带来很好的结果—对危险的有益的调查。 输入 信息缺乏—风险评估汇总的一个明显的问题是缺少信息。危险数据可能是不足的，有时评估危险的可能性和严重性的第一步可能是集中力量调查收集资料。 测量误差—在测量危险可能性和严重性的时候有可能出现误差。像测量其他事情一样，要仔细并且选用合适的测量方法。 不确定因素—有很多类型的不确定因素困扰着风险评估。 ·原因和结果中的不确定因素—引入经验丰富人员的意见时存在偏差。 ·人员和管理上的不确定因素—通常认为风险来自于硬件。人为因素难以进行清晰明确的分析。 ·预测将来时的不确定因素—当评估员需要对事物的发展进行预测时专家的意见是有价值的。 这些不确定因素是正常的。事实上，这些是管理活动（包括评估）的典型状况。这些不能被避免，但是评估组可以尽最大努力解决好这些问题。 动机 风险管理的动机和动力包括公司的缺陷。风险评估者至少需要按照一套经过思考的（而不是仓促的、非法的）有组织的、系统的方法进行。 更进一步说，当需要时评估过程要建立在恰当的假设的基础上。一个人能够预测正常条件下使设备降级的磨损，但是如果设备是在高海拔、高温和风沙环境下工作这种预测还是有效的么？ 风险评估者面对的最基本的问题之一就是资源。当有充足资源（或资源预期可用）为基础的时候，而不是给定了危险相关风险时，风险评估会变得很简单。这一点可以总结为：“无论存在什么问题，结论是只要有资源……..”。 修正 在风险评估中，对我们所描述的评估结果进行修正是非常重要的。在大多是情况下，最有价值的事情是详细记录风险评估的过程，然后说明不确定因素存在的位置。这包括得出风险评估结论时的思考过程。如果你只有一个数据点，解释如何由有限的数据推断出风险是非常有意义的。如果采取的措施源于推测而不是分析，那么这样要求的措施是没有根据的。迄今为止你唯一能做的就是宣布：“天要塌下来了”。这样将无法得到和维持管理者和员工的信任。