航空事故和适航

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航空事故与适航-- MD DC-9-82事故 　　在2007年的9月28日，美国中部时间13：13分，定期航班1400，飞机型号为MD DC-9-82,N454AA,在从密苏里州圣路易斯的兰伯特圣路易斯国际机场（STL）出发离场爬升时遭遇了发动机起火。在飞回STL时，飞机前起落架故障未能放下，于是飞机复飞，在此过程中机组成员使用紧急步骤放下了起落架。飞机进行了紧急降落，包括2名飞行组成员，3名空中服务员以及138名乘客在跑道上下飞机。据报道，没有人受伤，但飞机在此次大火中受到了实质性损坏。该预定的乘客航线是根据第14部联邦法典的第121部分关于仪表飞行规则的规定进行操作的。在事故发生时采用的是目视的气象条件。 　　国家运输安全委员会指出此次事故的可能原因是美国航线的维护人员启用了一种不适当的人工启动发动机的步骤，而正是这引发了左边发动机的空气涡轮起动活门的误开启。然后导致了后来并发的发动机起火，而机组成员未根据紧急检查单进行检查，反而进行不必要的一些操作，又进一步延长了火灾时间。此次事故归因于美洲航空公司的“持续监视和分析系统项目”(CASS)存在不足之处。 　　报告中讨论的安全问题主要有以下几点：“空气涡轮启动活门开启（ATSV-Open）”指示灯的特征；紧急情况时的任务分配；关于气压交输阀和发动机灭火手柄之间相互关系的指南和应对措施；多种紧急情况同时发生的应对；在地面进行撤离准备的指南；在紧急情况和不寻常状态发生时飞行机组成员和客舱服务员的交流沟通训练；空气涡轮起动活门的空气过滤器的替换时间间隔；美洲航空公司的持续监视和分析系统（CASS）。安全建议主要关注这些问题，然后会被发往联邦航空局和美洲航空公司。 　　在调查了此次事故后，国家运输安全委员会提出了如下建议。 　　联邦航空局： 　　通过评估MD-80飞机的空气涡轮启动活门（ATSV）误开启的事件以及ATSV开启指示灯与主要警告系统指示灯连接的有效性来决定是否所有的MD-80飞机都需要改装成使ATSV开启指示灯与主要警告系统指示灯连接。一旦评估完毕，要求任何必要的修改。（A-09-21） 　　要求主要运营检查官评估在紧急状态时操作员的飞行指导，以及在任务分配和工作量管理方面的培训，用以证实在可行的范围内，飞行员在检查时不应进行其他操作，比如通话。（A-09-22） 　　要求MD-80系列飞机的运营检查官总结关于气压交输阀和发动机灭火手柄的关系，把该信息写入他们的培训项目和书面指南中。（A-09-23） 　　建立良好的实践方式，训练在单个或多个紧急情况和反常状态时的应对。（A-09-24） 　　当在安全建议A-09-24中要求建立的在单个或多个紧急情况和反常状态时的应对的实践方式已经建立时，要求这些实践方式在所有操作员的改进的培训项目中添加。（A-09-25） 　　要求运营检查官提供飞行员以指南，要求飞行员和空中服务员积极监控各个紧急出口是否被有效的使用，以及当飞机遭遇重大事故在登机舱门外停止时安排飞机装置和机舱做好撤离准备，从而当必须撤离时能够保证其畅通性。（A-09-26） 　　修订咨询通报120-48，“机组成员和空中服务员的通信和协作”，更新提供给航线和机舱成员关于紧急情况和反常状态时的通信指南和培训，从而反映当前的行业信息是通过从调查和学习过去20年间的相关事故和事件中不断更新的。（A-09-27） 　　要求波音公司在MD-80系列飞机中设定适当的时间间隔更换空气涡轮启动活门的过滤器。（A-09-28） 　　美洲航空公司： 　　请评估你公司的持续监视和分析系统（CASS）来确定以下事项：（1）你的维护项目为何不能鉴别MD-80发动机的起动失败。（2）为何未能发现与公司程序不符。为弥补这些项目的请做出必要的修正。

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　　1994年6月6日,中国西北航空公司图--154型B2610号飞机执行西安--广州2303航班飞行任务.8时13分从西安咸阳机场起飞,8时23分,飞机在空中解体,坠毁在西安市长安县鸣犊镇辖区内.机上人员160名全部遇难. 　　 该机离地24秒后,机组报告飞机发生飘摆.飞行员用额定马力保持400公里/小时速度上升。 　 8时16分24秒报告飞机以20度的坡度来回飘摆; 　　 8时16分58秒报告飞机以30度的坡度飘摆; 　　 8时17分06秒报告保持不住飞机姿态； 　　 机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理,但无法稳住飞机,该飞机的飞行轨迹向右做不规则的转弯； 　 8时22分27秒,飞机速度373公里/小时,迎角20度,出现失速警告； 　　 之后,飞机突然向左滚转并下俯,高速下冲,在12秒内飞行高度下降了近2000米, 　　 8时22分42秒,飞机开始解体,坠落在距咸阳机场140度方位,49公里处。 　　 事故影响及损失 　　这次民航史上罕见的空难震惊了上陕西省、西安市、中国民航总局及国务院。中午1时以前，陕西省及西安市的党、政、军、警负责人陆续赶赴现场，有效地组织和指挥了这次规模浩繁的现场清理工作，数千名军、警、民冒雨忍饿工作在泥泞的现场，搜寻和清理遗骸遗物。下午国务院副总理邹家华受李鹏总理的指派，带领国务院办公厅、公安部、劳动部、卫生部、民航总局和保险公司等有关部门负责人冒雨赶赴西安的出事现场，调查处理事故并听取了陕西省有关部门的汇报。邹家华副总理在失事现场心情非常沉重，他代表国务院对遇难者表示沉痛哀悼，向家属表示慰问，并指示陕西省和有关部门认真负责地做好事故调查和善后处理工作。 　　机上机组成员和乘客共160名，除14名机组人员外，遇难乘客146人，其中内地乘客133人，香港乘客3人，台湾乘客1人，外国乘客9人。该型飞机原值人民币6038万元，净值3032万元。 　　 事故原因分析 　　6月4日完成飞行任务后，根据地面检查情况求更换减震交换平台，地面维修人员在更换过程中由于疏忽，错插倾斜阻尼插头（Ⅲ7）和航向阻尼插头（Ⅲ8）。更换完成后，地面通电试验并未检出插头错插(6月4日维修后未检查出，6月6日起飞前也未检查出)，从而导致6月6日带着Ⅲ7、Ⅲ8错插故障起飞。在起飞滑跑的后段，飞行员操纵方向舵保持航向，产生偏航角速度，由于航向阻尼插头和倾斜阻尼插头错插，产生与偏航角速度对应的副翼偏转，由于地面限制，飞行员并未感到飞机有倾斜摆动。但飞机离地后，很快形成明显飘摆。 　　起飞后阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机，飞机状态保持非常困难。在飞机飘摆加大的过程中，地面曾经提示断开阻尼舵机，但飞行员并未执行该操作，飞机飘摆逐渐加大，运动有明显发散的趋势，最后在左坡度急剧下降的过程中表速和侧向过载都超过了飞机强度极限值而空中解体。 　　 概括起来，这起困难的主要原因有下述三方面： 　　1.直接原因是地面维修人员在更换故障部件时，相互错插插头，导致飞机操纵性异常， 　　2.飞机设计不当,容易发生错插现象，且未有防插错措施， 　　3.未有对飞行员在飘摆应急处置的训练科目,存在重大缺陷

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　　2008年6月28日，加利福尼亚旧金山国际机场，ABX航空公司一架波音767-200货机起飞前发生地面失火，机长和副驾驶从驾驶舱窗户逃生未受伤，但飞机基本损坏。当时这架飞机停靠在装货区附近，所有货物都已装上飞机并且飞机舱门均已关闭。 　　国家运输安全委员会确定，事故的可能起因是补充氧气系统软管设计问题及电气线路和导电的氧气系统部件之间没有足够的间隔。由于间隙不足引起的短路造成易燃氧气软管破裂，氧气释放到临时舱内，引起着火并迅速蔓延到其他区域。波音公司之前曾提到过此安全事项，但FAA没有要求安装不导电的氧气软管，最终造成该事故发生。 　　为此，国际运输安全委员会对FAA提出如下要求： 　　1. 要求航空器营运人用不导电的氧气软管替换导电的易燃氧气软管，这样软管内部的弹簧就无法导电； 　　2. 禁止使用导电的易燃氧气软管，除非设计中有意使用这种软管，并且其参数经过批准； 　　3. 使适航指令颁发过程正规化，当航空器制造商或其他人发现某设备存在与适航有关的事项时，与该设备制造商协调以保证对所有使用该设备的产品的安全风险均进行了评估并予以强调； 　　4. 要求航空器制造商、改装者和维修人员至少按照“AC43.13-1A”可接受的方法、技术和实践方法——“航空器检查和修理”和AC65-15“机体和动力装置技师机体手册” 中的指导原则，保证电气线路和氧气系统管路之间有足够的间隔； 　　5. 要求航空器制造商和营运人确保与电气电路相邻的氧气系统管路用不导电性材料制造、套上或包上，或者以其他方式，将这些管路与潜在的电源之间实际分隔开； 　　6. 编制氧气系统部件最低电接地要求，并将这些要求作为新飞机型号合格审定过程和当前飞机补充型号合格证修改批准过程的一部分； 　　7. 一旦编制出上条所述电路接地要求，要求航空器营运人和改装者检查其飞机是否符合这些准则，并对不符合的部分进行改装； 　　8. 编制柔性氧气管检查准则或使用寿命极限，以确保其符合现有合格审定标准和设计标准； 　　9. 一旦编制出上条所述检查准则或使用寿命极限，要求航空器营运人将那些不符合这种检查标准或超出使用寿命极限的软管替换掉； 　 10. 要求运输类飞机营运人（1）对安装在其飞机上的所有乘客服务系统的阅读灯进行一次检查，以确保这些灯包含橡胶座或使用其他方法隔绝各电器部件（2）在维修手册或其他维修文件中包含关于电器防护重要性的信息； 　11. 要求运输类货机营运人在临时舱或类似舱内安装烟雾探测器。 　　同时，国家运输安全委员会还要求ABX航空公司修改航空公司本身的持续分析和监督计划，确保像该事故中对氧气系统造成影响的那些确定的慢性缺陷都能得到有效处理。

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　　1996年7月17日，美国一架具有25年机龄的B747-100系列飞机（TWA800航班），由于一条电线绝缘皮出现破损，其火花放电引爆了油罐内的气体，酿成飞机爆炸和坠毁事件，并致使230人丧生。下图为该飞机爆炸后残骸拼装图：

　　一系列燃油箱的航空事故，引起了民众的高度警惕，为了保证安全问题，引发了对燃油箱的适航条例的修订，以此来确保航空运行的安全。

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　　在1988年4月28日，B737飞机（航班号N73711）在当地时间13:25从Hilo国际机场起飞，前往檀香山（Honolulu）。机上有89名乘客和6名机组人员（包括2名驾驶员，3名服务员，1名空管人员），飞机在起飞和爬升时一切正常。 　　大约在13:48，飞机爬升至巡航高度24,000英尺（7,300米），距离Kahului东南偏南23海哩（43公里）处，此时前机身左侧蒙皮突然爆裂，机舱瞬间失压，导致由驾驶室后方一直到机翼附近的一块18英尺长的蒙皮撕裂而脱离机体。 　　飞机在当地时间13:58安全降落在Kahului机场02跑道。事件中，共有1名服务员死亡，65名乘客受伤，其中7人重伤，这在航空事故中已经是一个奇迹。

　　 　　FAA、制造商和航空公司进行了联合调查，认为这次事故的主要原因是飞机的老龄化导致的广布疲劳损伤与腐蚀问题。FAA在充分研究论证的基础上，于1996年提出了第96号修正案，将抗广布疲劳损伤设计要求纳入到571条款，同时在1997年，颁发了AC25.571- lB，并在第二年再次修订颁发了AC25.571- lC，为571条款审定和符合性验证提供指导。1998年3月11日，FAA颁布第25-96修正案，对25.571(2)(b)条款进行了修订。

leill863

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