特殊旅客服务需求单(A 类-背面)

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特殊旅客服务需求单(A 类-背面)fficeffice" /> (轮椅旅客(WCHS/WCHR)、聋哑人/盲人旅客、老年人旅客、孕妇(孕期﹤32 周)、携带婴儿旅客、特殊餐食旅客、               ) 尊敬的旅客朋友： 非常感谢您选乘航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选择的服务项目“□”内打“√”。 A 个人信 息   姓名 性别 年龄 航班日期 航班号 电话 始发站 经停站 到达站 证件种类 证件号码   地址   B   身 体 状 况   如果您是盲人或聋哑旅客，是否携带导盲犬或助听犬？ 否 □ 是 □ C 轮椅服务 1)在机场是否需要轮椅服务？ 否 □ 是 □ □ 能上下台阶，但进行长距离移动时需要轮椅帮助(WCHR) □ 不能上下台阶，但在客舱中能自己行动(WCHS)   ⑵ 是否携带自有轮椅旅行？否 □ 是 □   □ 手动轮椅 □ 机械轴环式(WCMP) □ 在值机柜台进行托运; □ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托运; □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮椅; * 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。 □ 电动轮椅 □ 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW); □ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD); □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅; * 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航班起飞90 分钟前到值机柜台进行轮椅托运。 ⑶ 目前航空公司无法提供客舱轮椅服务。 D D 引导服务 ⑴ 始发地是否需要引导您到达登机口？ 否□ 是□ ⑵ 中转地是否需要引导您到达中转航班登机区？ 否□ 是□ 如选择“是”，请告知您中转航班号         起飞时间          ⑶ 目的地是否需要引导您至到达厅出口？ 否□ 是□ E 其它 ⑴ 需要特殊餐食？ 否□ 是□ 如果选“是”，请您向工作人员索要特殊餐食清单，请指定特殊餐食类型：    *因特殊餐食准备受时间限制，请您在航班起飞24 小时前提出申请。24 小时以内提出的申请，请联系工作人员，确认是否可以提供此服务。 ⑵ 需要特殊座位？ 否□ 是□ 如果选“是”，请指明：靠近过道座位 □， 靠近窗口座位 □， 其他     ⑶ 其他需求                                                        F 随行 姓名：                                                   电话：                                                   我，即为签字者，保证以上内容真实、有效。 旅客(监护人)签字：       日期：        航空经办单位：        售票处或地面服务单位；经办人签字：        日期：          备注：①无人陪伴儿童申请乘机，不适用此单据申请特殊服务，请使用《特殊旅客服务需求单(B 类)》 ②如果在航行过程中需进行医学护理而要用到某种医疗设备(如氧气瓶等)或担架，或完全无自理能力，需要轮椅，在客舱座位就座或离开时需要帮助(WCHC)或患病旅客或怀孕超过8 个月(32 周)(含)但不足9 个月(36周)的健康孕妇，不适用此单据申请特殊服务，请使用《特殊旅客服务需求单(C 类)》。 ③此单一式两联，无碳式复写,第一联为航空公司联，由接受旅客服务申请经办单位留存；第二联为旅客联。

注：本单建议采用ISO标准A4型纸(尺寸：210×ffice:smarttags" />297mm)