世界民航事故调查跟踪1005

航空

世界民航事故调查跟踪1005

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航空

世界民航事故调查跟踪
2010年第5期(总第5期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年五月
目 录
NTSB公布Learjet60哥伦比亚机场冲出跑道事故调查结论.................1
事件调查报告：芬兰通勤航空E145飞机在凯米着陆后起火.................7
事故调查跟踪：联邦快递MD11货机成田机场遇强风坠毁..................11
事故调查报告：梅帕蒂航空公司DHC6航路撞山..........................14
事件调查报告：斯基珀斯航空DHC8多系统故障客舱失压..................16
越南航空B772成田机场着陆时引擎冒烟，停机时起火....................18
NTSB公布Learjet60哥伦比亚机场冲出跑道事故调查结论
2008年9月19日美国东部时间夏令时23点53分左右，一架加拿大庞巴迪公司生产的注册号为N999LJ的Learjet60飞机，在美国南卡罗来纳州哥伦比亚都会机场(CAE/KCAE)执行中断起飞操作时，冲出了11号跑道。该飞机为Inter Travel and Services公司所有，由Global Exec Aviation公司进行运营。事故中，机长、副驾驶及机上两名乘客不幸遇难，另外两名乘客重伤。这架执行非定期国内客运航班任务飞机的目的地是美国加州的凡奈斯，飞机依据联邦航空条例135部运行。气象条件符合目视飞行条件，飞行计划是按照仪表飞行制定的。
图1：事故飞机残骸
2010年4月6日，美国国家运输安全委员会公布此次事故的调查结论，认为这次事故的主要原因可能是运营人对飞机轮胎的维护不当，结果起飞时由于轮胎严重充气不足导致多个轮胎失效，此外机长在飞机速度超过V1时中断起飞，这也不符合她所接受的培训及标准操作程序的要求。
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调查认定：
1. 机长和副驾驶拥有执照并且符合相应的联邦条例的规定以及联邦航空条例135部对于运营商包机航班的要求。两人之前均无航空事故/事件记录或需强制执行处罚的行为。
2. 事故中的飞机具备相应的证书，机上装备符合联邦条例对于更改的航空产品的要求。
3. 事故发生前没有任何影响发动机产生推力的异常或者危急情况。
4. 没有飞行控制异常的证据。
5. 下列因素可以认定和事故无关：轮胎设计、轮胎制造、轮胎外表面受到损坏。
6. 尽管事后估算飞机可能超过最大重量达300英镑，但是没有证据表明载重和配平问题与事故有关。
7. 没有证据表明机长对中断起飞规则理解有误；因此，在她做起飞前简令时的陈述错误很可能是口误。
8. 机长对是否继续起飞不确定，说明她并不是因为觉察到飞机失去控制不能飞行而采取的中断起飞这一决定。
9. 没有证据说明飞机当时失去控制，机长在飞机速度超过V1时因未知的不正常原因而决定中断起飞，这不符合她所接受到的培训及标准操作程序要求。
10. 事故飞机产生向前的推力，在机组使用反推试图使飞机减速时却使飞机加速，这增加了事故的严重性，因为向前的推力显著的增加了飞机跑道偏离的速度。
11. 飞机的四个主起落架轮胎在起飞滑跑前都严重充气不足，导致了轮胎失效。
12. Global Exec Aviation公司维护不当造成了飞机轮胎压力不足。
13. 一些运营人未能对其机队飞机轮胎的胎压定期检查给予足够重视，使得轮胎胎压低于飞机维修手册更换标准的飞机继续飞行。
14. 飞机维修手册（AMM）中对于轮胎压力检查的安排是提供指导材料而不是要求定期检查，缺乏飞机维修手册关于定期胎压检查的安排标准，使得检查和维护轮胎压力的重要性没有得到足够的强调。
15. 美国联邦航空局关于Learjet 60胎压检查和定期检修的法律解释对于135
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部运营人的运营安全造成了非故意的负面影响，因为根据联邦航空条例43.3条款，一名按照91部运行Learjet 60的飞行员允许进行诸如胎压检查这样的定期检修，而当他按照135部运行飞机时被禁止这样做。
16. 轮胎压力监控系统，可以帮助机组人员方便地检查轮胎压力，提供安全保障。因为飞机轮胎压力损失率会使轮胎压力几天之内即低于运行可接受值，而这些问题机组人员无法用肉眼检查出来。
17. Learjet对于Learjet 60反推系统更改和机组程序修正所做的系统安全分析以及美国联邦航空局对该分析的审查是不够的，因为它们没有有效发现对于所有飞行阶段有影响的一个不安全因素，尤其是飞机中断起飞时出现非指令性的推力向前。
18. 如果美国联邦航空局之前采纳了美国机动工程师协会标准SAE ARP5150“运输类飞机在商业运输中的安全评估”中描述的，要求实施一项计划，对安全关键系统进行监控和持续评估，那么根据之前收集到的事故和事件中所报告的问题，FAA就会意识到Learjet 60的反推系统设计有缺陷，并可能在这次事故之前就已经要求厂商做出相应的修改。
19. 美国联邦航空局1993年给Learjet 60的证书是针对更改的航空产品的，允许飞机上的设备、系统和安装符合以前的规章，这些规章适用于该机型最初1966年批准的证书。没能保证最高级别的安全，使得某些如果适用现有规章标准不会存在的缺陷得以残存。
20. 本次事故中的飞行员如果之前接受了逼真的在飞行模拟机上的训练，学会如何识别及应对起飞时轮胎失效的问题，那么这次起飞时就会更好地识别出轮胎失效问题并继续起飞操作。
21. 因为联邦航空条例135部对于执行涡轮喷气飞机包机业务的飞行员的最低飞行经验没有做出要求，飞行员可能缺乏足够的关于这架飞机的知识和业务能力。
22. 机长对于不正常迹象的迟疑不决和未能按照标准操作程序进行操作，暴露了其机组资源管理能力欠缺，作为Learjet 60机长飞行经验不足，尤其在事故发生过程中，存在缺乏自信和武断的领导作风等问题。
23. 尽管飞行机组人员飞行前服用可他敏（一种抗过敏药）以及可能存在的疲劳，
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但没有足够证据确定是否，以及多大范围内可他敏药物或疲劳影响了机长和副驾驶的这次飞行操作。
24. 机长的乘客安全简令对两名乘客的幸存有帮助。
25. 联邦航空条例25.733条款关于轮胎设计及测试的要求不足以保证轮胎的完好性，因为它没能反映出在正常运行条件下以及一个轮胎失效条件下轮胎承受的静态和动态载荷，尤其是轮胎运行在它的载荷极限时，由于轮胎运行在非最优条件下，所以相关的要求可能是不够的。
26. 驾驶舱图像记录会有助于确定飞机运动的准确速度，以及机组人员对于不正常现象的应对情况，包括对飞机和发动机的操纵。
事故的可能原因:
美国国家运输安全委员会认为这次事故的主要原因可能是运营人对飞机轮胎维护不当，结果起飞时由于轮胎严重充气不足导致多个轮胎失效，此外机长在飞机速度超过V1时中断起飞，这也不符合她所接受的培训及标准操作程序的要求。
影响事故的因素还有：
（1）Learjet反推力系统设计有缺陷，但是得到了FAA的认证，这放任了轮舱区域关键系统的失效，飞机因而产生了非指令性的推力向前，加剧了事故的严重程度。
（2）2001年一次非指令性发动机产生向前推力事故之后，Learjet的安全分析和FAA对它的审查，没能检测出反推系统和轮舱设计缺陷并加以修改。
（3）对飞行机组人员在轮胎失效情景下的训练缺乏行业标准；
（4）飞行机组人员糟糕的机组资源管理。
国家安全运输委员会对美国联邦航空局做出如下新的安全建议：
􀁺 给飞行员和维修人员提供以下信息（1）运输飞机的轮胎压力每天会损失高达5%，（2）几天之内轮胎就会充气不足，从而低于飞机维修手册对轮胎更换的要求。（3） 无法用肉眼识别轮胎是否充气不足需要更换。(A-10-46)
􀁺 要求所有121、135、91部K分部的运营商定期检查轮胎压力，确保轮胎压
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力符合飞机维修手册规定的充气压力标准。(A-10-47)
􀁺 要求飞机维修手册在手册中一个容易确定的标准位置上，详细说明需要对轮胎压力进行定期检修（适用于任何飞机）。(A-10-48)
􀁺 不管飞机是按照91部、91部K分部还是135部分运行，都允许飞行员对飞机进行轮胎压力检查。(A-10-49)
􀁺 要求所有运输类飞机采用轮胎压力监控系统。(A-10-50)
􀁺 找出Learjet系统安全分析的缺陷，在对Learjet60最初设计以及2001年事故之后对飞机改型的分析中，都没有恰当的指出反推系统设计上存在的与本次事故相关的缺陷。要求Learjet依照联邦航空法规25.1309条款对其他依赖空地信号完整性的系统开展系统安全评估，确保因为信号完整性受损造成的风险能够得到恰当地缓解，以符合相应的规章。(A-10-51)
􀁺 修订现行的给飞机制造商的安全评估指导材料（如咨询通告AC25.1309-1A），充分说明安全建议A-10-51中识别出来的缺陷，要求那些委任工程代表和他们的FAA顾问接受这些方法学的培训。修订FAA设计监察程序，确保制造商对所有新设计或改型设计进行系统安全分析，有效地识别和恰当地缓解所有飞行阶段的风险，包括在这些飞行阶段（如中断起飞）可预见的事件。(A-10-52)
􀁺 修订美国联邦航空局命令8110.48，使得现行关于设备、系统和安装的适航法规（联邦航空条例25.1309）适用于所有以更改的航空产品名义取证的派生设计机型。(A-10-53)
􀁺 审查现存的以更改的航空产品名义取证的派生设计机型，检查其是否符合目前版本的联邦航空条例25.1309，要求修改其设备、系统和安装以完全符合该条款。(A-10-54)
􀁺 对轮胎失效情景的模拟模型的最小保真度要求进行详细描述并形成正式文字，这些要求应该包括起飞过程中需要飞行员快速判断和实施相应程序的轮胎失效情形，并提供逼真的声音和运动平台。(A-10-55)
􀁺 一旦安全建议A-10-55中所需的模拟模型的最小保真度要求落实后，要求对执飞喷气飞机的飞行员进行模拟器训练，包括实践应对在接近V1或V1之后发生非发动机失效事件的机会，包括但不仅限于轮胎失效。(A-10-56)
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􀁺 要求按照135部飞行需要型别等级飞机的飞行员，获得最低水平的初始运行经验，类似于121部434条所描述的，同时考虑135部运营的特殊性。(A-10-57)
􀁺 要求按照135部飞行需要型别等级飞机的飞行员，获得该机型最低水平的飞行时间，类似于121部434条所描述的，考虑135部运营的特殊性，以具备足够的知识和技能。(A-10-58)
􀁺 轮胎测试标准要能反映出，无论在正常条件下还是在一个轮胎失效的情况下轮胎承受的静态和动态载荷，并且要考虑非最优的允许的轮胎条件，包括但不仅限于，各种允许的工作压力和允许的胎面花纹磨损。(A-10-59)
事故调查报告下载地址：
http://www.ntsb.gov/publictn/2010/AAR1002.pdf
翻译：姚慧敏；校对：崔振新
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事件调查报告：芬兰通勤航空E145飞机在凯米着陆后起火
2008年12月11日，一架芬兰通勤航空公司（Finncomm Airlines）ERJ-145飞机(注册号OH-EBE)执行从芬兰赫尔辛基飞往凯米/托尔尼奥的FC359航班，在当地时间12月12日凌晨0点52分（世界协调时12月11日22点52分）安全降落在凯米机场36号跑道上。着陆后，机长将飞机滑行至机坪，副驾驶开始执行启动辅助动力单元（APU）的检查单，当时两台发动机仍在运转供应电力。APU未能和电力系统同步，于是副驾驶重启APU发电机使其同步，但仍未成功。APU关闭。由于飞机滑行已接近停机位，左发关闭，APU再次启动，但却导致过载，继而引发过流保护装置启动——两继电器锁定在开启位置，左发供电的线路部分被切断。飞机着陆后约1分50秒飞机到达停机位，右发也关闭掉，电力几乎完全丧失，客舱灯熄灭。一名地面工程师试图打手势告知机组飞机起火，但当时机组人员忙于处理故障而未看到警告。旅客在看到系紧安全带指示灯熄灭后，都开始起身拿自己的物品。舱门打开后，地面工程师走上飞机告诉机组飞机尾部起火，有烟。机长随着乘客一起下飞机看到飞机尾部的浓烟，重新返回驾驶舱。等最后一名旅客下飞机后，机长即刻启动APU灭火装置。火被扑灭，烟雾散去。驾驶员和客舱服务人员仍在飞机上。紧急响应没有启动。无论是乘务人员、旅客、塔台还是紧急响应中心都未发现火灾，就这件事情他们之间并没有进行过沟通。
图1：APU罩
2010年2月，芬兰事故调查委员会（FAIB）发布该事故的英文版最终报告，总结如下：
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着陆后飞机滑行至停机位，期间辅助动力单元（APU）起火。火势蔓延到APU的排气管和隔舱。机载报警系统没有发出火警警报，这使得飞行员一开始并没发现飞机失火。到后来是地面工作人员将这一情况告诉了飞行员。刚着火时旅客仍在飞机上，等火势蔓延时他们正准备下机。
多个影响飞机运行的故障同时出现加剧了该不安全事件的严重程度。飞行员要同时处理这些故障：APU发电机耦合失效，过流保护装置意外启动，加上APU未能成功启动。这些故障占据了他们的注意力，使他们放慢了对火灾的反应速度。电力故障同样也增加了乘务人员的工作难度，由于客舱灯全部熄灭导致旅客下飞机的速度变慢。飞行员未按飞机制造商的说明书操作是造成过流保护装置意外启动的主要原因。空中交通管制人员没有发现起火，也没有被告知起火的事情。火灾发生时，没有警报发出，也没有现场的应急救援人员来处理火灾。
FAIB报告指出，APU关掉后还在减速运转时机组就试图重新启动APU。但相关手册和航空公司建议中明确要求两次APU启动间隔最少为1分钟，这样才能使APU冷却。APU第二次未能成功启动就是因为全权限数字电子控制系统（FADEC）阻止了该启动，因为从减速到启动的最小时间间隔还没到。APU火警系统没有发出警告。
图2：火灾损坏的APU线路
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火灾对APU隔舱结构和APU电线造成破坏，需更换新的APU。FAIB对这些受损物件进行了分析。拿其中一个被烧熔化的铝制铆钉（熔点为660摄氏度）来说，通过对它的分析得出这起火灾的温度超过660摄氏度，APU罩外部的温度超过200度，导致油漆起泡并烧成褐色。
测试证实APU火灾探测回路运行正常，但它却没有探测出在30-50厘米距离内470-498摄氏度的高温。但同样的测试在距离114厘米时却触发了火灾探测系统。
FAIB分析，机长是根据APU未能成功启动的情况采取的措施，但是没有查阅相关的检查单。尽管副驾驶对机长再次启动APU的决定表示质疑，但机长仍然坚持他的决定。另外，机长在得知APU失火后也未查阅相关的检查单来操作。操作本身并没有错，但仓促地执行操作必然导致更多的错误发生。
机长在他的事故报告中说，他没想到飞机会真的失火，原以为仅仅是燃油流入APU排气管去了。他本打算切断APU的燃油供应，但按错了开关，启动了灭火装置。机长没有将飞机APU起火的任何信息记录到航行日志上。
之后，机组人员无法将飞机电源彻底关掉，直到后来直接切断与电池相连的电线后才将飞机电源关掉。机组是不被允许进行这一操作的。航行日志中也未提及切断电源的相关信息。
FAIB在该不安全事件发生超过3天后才收到报告。
FAIB分析，APU减速时残留在燃烧室的燃油是造成APU排气管起火的原因。燃油没有足够的时间从排气管流出燃烧室，当再次启动APU时燃油被点燃。有火焰回流到APU隔舱，但未发现燃油泄漏。
基于事件调查的结果，FAIB提出了4条安全建议：
1．调查显示，辅助动力单元APU的火警探测系统即使在火灾探测传感元件暴露在火焰面前时也未发出火警警报。建议飞机制造商要确保E-145飞机的APU火警探测系统不论遇到何种火灾情况都能足够准确、可靠地发出警报。
2．调查显示，该航空公司未将飞机制造商对飞机操作手册（AOM）中关于过流保护装置的修订编入E1-145飞机的运行手册B章（OM-B）中。建议航空公司确保将飞机制造商对飞机操作手册（AOM）的修订编入其运行手册B章中（OM-B）。
3．调查显示，事件发生后机务人员没有收到与该飞机故障和适航性相关的全部
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信息。建议航空公司确保飞行员将影响飞行安全及飞机适航的故障、不安全事件和监测数据的信息全部记录到航行日志上。
4．调查显示了机组团队合作以及在遵守标准操作程序、OM-B中存在的问题。建议航空公司确保公司机组人员间的配合并且能够遵守公司手册的规定。
事故调查报告下载地址：
http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/659xrx_1.pdf
翻译：崔悦； 校对：左夏玮
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事故调查跟踪：联邦快递MD11货机成田机场遇强风坠毁
2009年3月23日早晨6时50分（格林威治时间3月22日晚21点50分），一架联邦快递公司MD-11货机(注册号N526FE)执行FX-80航班从中国广州飞往日本东京成田机场，机组成员2名，在成田机场34L跑道着陆时遇强风机身左倾，左翼触地起火，飞机继续翻转，背朝下滑出跑道。飞机损毁，机上2人全部遇难。
图1：机腹朝天的事故飞机
2010年4月16日，日本运输安全委员会（JTSB）发布了一份事故经过报告，报告说当时该飞机正在最终进近阶段，塔台通报了一条飞行员报告：“塔台播报，飞行员报告（PIREP），高度2000英尺以下34L跑道最终进近航线上有风切变，±15海里/小时，现在场面风向320°，风速23海里/小时，最大34海里/小时，最小15海里/小时，完毕。”
先前刚刚离开34L跑道的一架全日本航空公司飞机的机组报告说，在离地高度（AGL）1000英尺以下存在±15海里/小时的风切变，进近“真艰难”。
随后N526FE飞机获得在34L跑道的着陆许可，塔台通报的风向是320°，风速29海里/小时，最大36海里/小时，最小17海里/小时。
着陆许可发出70秒后，当飞机下降穿过离地高度500英尺时，机长评论说进近稳定（编者注：这份报告没有提及谁在操纵飞机，虽然这个和别的评论都表
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明当时是副驾驶在操纵飞机）。
6秒后副驾驶喊到“嘘！”
又过了14秒后驾驶舱话音记录器记录到自动驾驶仪断开的声音。
8秒后近地警告系统（GPWS）自动呼叫“100（英尺）”，在接下来的8秒内GPWS顺次呼叫到10英尺（编者注：平均下降率675英尺/分钟）。“10”呼叫发出1秒后驾驶舱话音记录器记录到了一次碰撞声，2秒后又有一次更强烈的碰撞声，5秒后再次记录到巨大的碰撞声，紧接着是主警告和坡度角警告。第三次撞击发生5秒后驾驶舱话音记录器（CVR）停止工作。
飞行数据记录器显示，该飞机在距34L跑道入口300米处以指示空速166海里/小时（KIAS）的速度第一次接地，机头上仰4.6°，垂直过载系数为1.63。飞机弹起，随之俯仰角逐渐下降，2秒后在距跑道入口470米处再次接地，机头下冲1.8°，垂直过载系数为2.21。飞机再次弹起，一离开地面俯仰角就增加到机头上仰2.5°。之后俯仰度最大至6.7°，飞机爬升到离地高度16英尺，在这个高度上俯仰角再次减小到0°，之后俯仰角进一步下降并且到达机头下冲4.9°，飞机在距34L跑道入口770米处第三次接地，左侧起落架先着地，垂直过载系数为3.06，指示空速为147海里/小时，坡度角为向左2.8°。左翼在左侧发动机和机身中间断裂，飞机向左翻滚并且起火。
日本运输安全委员会表示，左机翼在左侧主起落架支柱连接处断裂。左侧机翼油箱破裂以及燃料泄漏导致起火，随后飞机由于撞击力和起火而损毁。
机场的瞬间风速记录系统记录到在最终进近时风速达25海里/小时，该飞机第一次接地前2秒时系统记录到36海里/小时的强风，最后一次接地时风速减小至33海里/小时。
该机机长54岁，总飞行时间为8132小时，2000年时获得机型执照。副驾驶49岁，总飞行时间为5248小时，2006年获得机型执照。飞机总飞行时间为40706小时。
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表1：瞬时记录系统记录的风数据（数据来源：日本运输安全委员会）
时刻
风向
瞬间风速（海里/小时）
06:48:00
325
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06:48:03
322
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06:48:06
312
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06:48:09
310
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06:48:12
317
36
06:48:15
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06:48:18
318
33
06:48:21
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事故调查报告可在此下载：
http://avherald.com/files/N526FE.pdf
翻译：陈云霏； 校对：崔振新
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事故调查报告：梅帕蒂航空公司DHC6航路撞山
2009年8月2日，一架印尼梅帕蒂航空公司DHC-6-300飞机（注册号PK-NVC），执行从印尼查亚普拉飞往奥克西比尔的MZ-9760D航班。当地时间10:10(01:10Z) 在查亚普拉机场起飞，并且在当地时间10:25进行了最后的无线电通讯。飞机本应在当地时间11:05(02:05Z)时到达奥克西比尔机场，但是飞行员未能联系奥克西比尔的管制员。两天后在山腰发现了该飞机的残骸。8月5日，印度尼西亚当局证实机上13名旅客和2名机组全部遇难。
图1：事故飞机残骸
2009年12月16日，印度尼西亚国家运输安全委员会（NTSC）发布的初步报告称，飞机携带了可飞行两小时五十分钟的燃油从机场起飞后飞行了50分钟。在PK-NVC预计到达奥克西比尔机场前15分钟，印度尼西亚空军（IAF）的机组与其建立无线电通讯。PK-NVC的机组报告说他们大约距离奥克西比尔机场100海里。IAF的机组报告说：山上面有云，奥克西比尔机场上空部分多云。
NTSC报告说：该飞机没有配备飞行数据记录器，但是配备了一个驾驶舱语音记录器（CRV），虽然CRV的外壳损坏了，但是里面的记录没有被破坏。
飞机在接地前撞树，两个机翼被折段，飞机因受到强大的冲击力而解体，在撞击前后都没有引发火灾。
2010年4月21日印度尼西亚NTSC发布了他们的最终调查报告，认为事故
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的可能原因是：
当飞机在最低安全高度下面飞行时，飞行员没有维持目视飞行程序。并且在奥克西比尔机场西北部山凹附近时，飞机飞进了云层。
这起事故属于可控飞行撞地。
NTSC报告说：没有任何迹象表明飞机故障，机组人员也没有讨论任何故障。但是，大约在失事前10分钟，机组开始讨论如何应对航路点MELAM山凹右侧的云。机长建议爬升到10000英尺并沿飞行轨迹往前飞。万一无法目视飞行，他们可以左转弯爬升，飞机的性能很好，足以盘旋爬升摆脱困境。接着他又发表意见说前方的云似乎已经散去。失事前6分钟机组在寻找(两山间的)山凹。失事前4分钟机组识别了他们的位置并发现Ambisibil机场在他们前面。大约在失事前90秒副驾驶指出有雾气，之后在失事前50秒副驾驶不安的询问机长的意见。机长回应说“向左爬升”。副驾驶喊道：“速度，速度”，机长回答“等着”。副驾驶问“飞到左边安全吗？”，机长回答“安全”。失事前13秒两个发动机对称加速。
NTSC注明，梅帕蒂航空公司没有给调查人员提供事故飞机飞行员的航线检查和机组资源管理培训的信息。
NTSC分析，大约在失事前2分钟机组没有显示出压力和高度警惕的任何迹象。调查人员从讨论和残骸痕迹中得出结论，该飞机在失事的时候向左倾斜。飞机在海拔9300英尺的地方撞地，调查无法确定飞机是否达到10000英尺。研究者还分析，根据驾驶舱的讨论，失事原因很可能是山之间的山凹被云遮蔽了。
最终事故调查报告下载地址：
http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final％20Report％20PK - NVC.pdf
翻译：刘露； 校对：崔振新
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事件调查报告：斯基珀斯航空DHC8多系统故障客舱失压
2009年12月15日，一架澳大利亚斯基珀斯航空公司DHC8-100飞机(注册号VH-XFU)执行从澳大利亚西澳州珀斯（Perth）飞往达洛（Darlot）的包机任务，机上共有19名乘客和3名机组人员。
飞机在到达巡航飞行高度层FL230 三分钟后，位于珀斯机场东北160海里处，机长发现其高度表间歇性的波动，波动范围在300-400英尺之间，高度表失效提示同时出现。
这种情况在15-20秒内出现约5次,与此同时两个咨询显示组件均一片空白。随后，客舱压力故障灯亮了,客舱高度开始逐渐上升（客舱压力开始下降）。
飞行机组人员戴上氧气面罩，开始紧急下降并尝试通过内话系统和紧急电话交换机联系空乘人员，不过未能成功。随后打开系紧安全带提示灯，以此向乘务员和乘客发出警告。
在下降过程中，先后出现应答机、增强型近地警告系统（EGPWS）、空中防撞系统（TCAS）和起落架负重的警示和告警信息以及构型警告声音，在这之后左侧直流发电机警示灯也亮了，于是机组决定返回珀斯。
当飞机在8000英尺高度改平时，直流发电机指示灯熄灭，TCAS和起落架负重警告消失，客舱增压系统恢复正常，但是EGPWS警告依然存在。驾驶舱机组仍无法对外联络，于是乘务人员将讯息转达给乘客。最后，飞机在珀斯安全降落。
2010年4月，澳大利亚运输安全委员会（ATSB）发表最终报告声称，维修人员无法再现在飞行途中发生的故障。然而报告指出，所有发出警示和告警讯息的系统均由左侧的直流总线提供电力，可能是左侧的直流发电机故障导致与之相连的系统行为异常。
左侧直流总线通常是由左发动机中的直流发电机供电，此外在直流发电机无法使用的时候还可以通过变压器和整流器从交流总线获得备用电源。
维修人员怀疑，直流发电机故障导致在发电机和备用电源之间反复切换，由此造成与之相连的系统行为异常。因此，维修人员更换了左侧的直流发电机、发电机控制组件和左侧总线联接继电器。
当机长的高度表开始波动时，空乘人员正在厨房准备膳食服务。乘务员听到
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了驾驶舱传出的各种警告声并注意到系紧安全带指示灯反复的亮起和熄灭，这说明出现了紧急情况。
随后乘务员告诉乘客出现技术故障并要求他们系紧安全带坐好。随后，她看到内话系统呼叫灯亮了，但是当她拿起听筒，她只能听到干扰声。之后，通话重新建立，飞行机组人员对乘客的健康状况进行了询问。乘客报告无任何问题。
事故调查报告下载地址：
http://www.atsb.gov.au/media/806249/ab2010020.pdf
翻译：彭天池；校对：左夏玮
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越南航空B772成田机场着陆时引擎冒烟，停机时起火
2008年7月30日，一架越南航空公司波音777-200型客机(注册号VN-A146)搭载264名乘客和13名机组人员，执行VN950航班从越南胡志明市飞往日本东京成田机场，据成田机场塔台管制员报道，着陆过程中右侧引擎突然冒烟。飞机滑向登机口，乘客正常下机。
飞机着陆大约一小时后，右侧（冒烟）引擎开始起火，但很快被消防人员扑灭。
图1：事故飞机
越南航空公司报道称，在飞机滑行过程中机组人员收到超温警报并依据检查单执行了必要程序。在指示恢复正常后，他们继续滑行。
成田机场报道，飞机到达登机口乘客离机过程中，一辆消防车仍在继续忙着处理引擎所冒出的烟雾。
2010年4月23日，日本运输安全委员会(JTSB)已经发布这起事件的最终调查报告，认为可能的原因是：
飞机在着陆后的滑行过程中，由于右侧引擎的燃油软管开始泄漏，从而引起着火。泄漏是由一O形圈（比要求的略小）造成的裂缝所引起的。该O形圈是在没有润滑剂的条件下安装的。
2009年5月，为防止在燃油软管上不恰当或不正确地安装O型圈的情况再
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次发生，飞机制造商采用了一个服务程序。
飞行约3小时后，巡航高度FL370时，机组人员收到“FIRE LOOP2 ENG R”和“OVERHEAT CIRCUIT R2”的状态消息。当时所有的引擎（PW4084）的指示都正常并且这些信息不属于提醒或告警信息，不需要采取行动，所以机组驾机继续飞往东京成田机场。
该机在成田机场的34R跑道着陆，离开跑道开始滑行2分20秒左右时，机组人员收到右侧引擎超温警告指示，40秒后右侧引擎发出火警警报，听到火警警报后6秒机组人员启动灭火器并呼叫求救信号，报告他们右侧引擎起火。第一瓶灭火剂释放后火警警报停止，所以机组人员决定继续滑行。飞机抵达84号登机口时，消防车已到位。当飞机来在登机门口停下时，从右侧引擎发出的薄薄的白色浓烟仍然可见。乘客及机组人员下机，另外7辆消防车连同三辆其它车辆赶来登机口在飞机附近待命。
图2：发动机罩内燃油管路及火灾损坏情况
维修人员进入飞机驾驶舱并开始查看引擎。引擎继续冒烟，维修检查约15分钟，消防车水炮还没有使用。在试图找到问题时，机械师将消防瓶还原到正常
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位置约30-40分钟后，察看引擎的机械师要求立即再次拉灭火手柄释放第二个消防瓶。机械师发现燃油泄漏导致引擎瞬间起火，在释放消防瓶灭火后，机械师没有等待反应，而是要求消防车处理火势，消防车做出回应，将火扑灭。
引擎罩内的引擎和线路遭受到相当大的火灾损失。除此之外，没有造成其他任何损害。
飞机在2008年6月和7月经历了大型维修，右侧引擎的燃油软管于2008年7月8日拆开，O形圈被更换。然而，没有使用所要求的M25988-1-135型O型圈，而是采用了较小的M25988-1-134型O型圈。M25988-1-134比M25988-1-135的直径小1.6毫米。
图3：问题O型圈（蓝色）
事故调查报告下载地址：
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AI10-3-1-VN-A146.pdf
翻译：石瑞芳； 校对：崔振新
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2010年第2期(总第2期) 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一○年三月 目 录 日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞.................................1 事件调查：天空服务B752在都柏林机场差点与割草机相撞.................3 美国航空公司B763和MD83在芝加哥上空危险接近.........................6 美国航空公司MD-82飞机圣路易斯发动机起火事故调查报告................9 日航Q400在大阪因发动机故障中断起飞 2008年8月12日，日本航空的DHC8-400（Q400）型飞机，注册号是3X-2409，执飞JA848C次航班，该航班原计划从大阪依丹机场到鹿儿岛机场，总共有63位乘客和5名机组成员

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