Aero Safety World 航空安全世界

帅哥

美国FAA的咨询通告120-92“航

空承运人安全管理系统介绍”将S M S

的“四大支柱”定义为政策、风险管

理、安全品质监控和推广安全。虽然

这种“正统的命题”理论上冠冕堂

皇，但是作者说，“SMS的参与者应该

深入了解它本质，使它在组织内部的

各阶层深入人心，并认识到一个成功

的SMS的元素可能以不同的形式存在。

在本书中，我们将尽可能将SMS进行分

解，将它的每个零件都摆在桌面上，

对它们进行详细的检查，并用不同的

方法将它们重新组合在一起。⋯⋯就

象任何复杂的系统均可以从不同的视

角观察一样，它取决于我们的整体理

解方式，对SMS的构成因素进行拆解有

助于我们牢固把握其规律性。”

将SMS程序概念化和图形化是本书

的目标所在，但它不会喧宾夺主，通

过本书读者可以对SMS有感性的理解。

“见识一个充满活力的S M S就如

同在鉴赏伟大的艺术，俗话说眼见为

实，”作者说，“仅仅依靠在‘你们

公司是否有SMS’的表格上的10个方

框上打上8个勾是无法确定SMS的存在

的。对于一个组织的结构而言SMS更加

有机和整体化⋯⋯。但是，一旦你自

己成为SMS的参与者，在访问一个具有

成熟SMS计划的组织时你会发现安全管

理无所不在。”

帅哥

报告

分析车辆驾驶员偏离问题

S c a r b o r o u g h ,

A l f r e t i a; B a i l e y,

Larry; Pounds, Julia.

U.S. F e d e r a l A v i a t i o n

Administration (FAA )

O f f i c e o f A e r o s p a c e

M e d i c i n e. DOT /F A A /

AM -08/17. Final report.

July 2008. 40 pp. Figures,

t a b l e s, r e f e r e n c e s,

appendixes. Available

v i a t h e I n t e r n e t a t

r e p o r t s / m e d i c a l /

o a m t e c h r e p o r t s/2000s/

media/200817.pdf> or from

the National Technical

Information Service.*

跑道入侵不仅仅涉及飞机，而

且也包括地面车辆。当车辆

驾驶员未经空中交通管制授

权穿越机场活动区域——滑行道和

跑道时，就发生了车辆驾驶员偏离

（VOD）

报告说，“在本报告中，我们

提交了对不同类型VOD的分析性研

究结果并对VOD调查所关注的驾驶

行为提出建议。”

帅哥

VOD可以通过一种名为JANUSGRO

的分类法进行分析。报告说，

“采用JANUS分类法的目的是提供

一个通用的人为因素框架，通过改

进VOD报告方式、设计VOD缓解策略

并评估减少VOD的措施的成效来识

别人为因素趋势。”JANUS-GRO报

告两大错误类型：与车辆驾驶员表

现有直接和间接关系的因素。第一

类包括所执行的任务、思维过程和

驾驶员遵守程序的情况；第二类包

括机场构型、地面交通量、天气和

56 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月

信息扫描

噪音等因素。

一般来说，应按照FAA 8020-24

表格的内容报告VOD，记录下发生的情

况、位置、车辆和飞机、环境情况和地

面车辆驾驶员和飞行员的信息以及如何

发现事故的。“根据8020-24表格的

内容，我们制作出一个直接模型来描

绘与发生VOD有关的人为因素的因果关

系，”报告说，“我们希望不仅仅是

VOD进行描述，而是为改进VOD缓_______解战

略建立预测模式。”

研究人员为测试进行了许多假

设，例如：“与其它V O D类型不同的

是，与不遵守信号、手势、标线和指示

灯有关的VOD更可能与维护和环境条件

有关。”这些假设可以与229个VOD的

报告表格中的项目联系在一起。

帅哥

使用逻辑衰退和其它统计分析技

巧后，研究人员发现，“对于完成驾驶

培训但是无法辨认行车路线的车辆驾驶

员而言，缺少与机场布局有关的知识反

而更有利。鉴于此，机场运行经理可以

对机场车辆驾驶员培训计划进行评估，

以确定是否需要对驾驶员如何识别机场

布局，或他们如何提高在飞行移动区域

进行操作的能力等问题进行改进。”

研究人员发现，人们通常不会询

问车辆驾驶员为什么会犯V O D错误。

“相反，有时候是通过审查和/或解读

车辆驾驶员的行为来推断出诱因的，”

报告说，“例如，如果车辆驾驶员由

于未遵守飞机移动区域程序而犯VOD错

误，人们可能推断车辆驾驶员缺乏飞机

移动区域程序的相关知识。但是，车辆

驾驶员反而是因为考虑到达目的地后

要执行任务注意力不集中而发生VOD错

误。如果不与车辆驾驶员交谈，我们是

无法知道为什么车辆驾驶员不遵守飞机

活动区域程序的。”

帅哥

据研究人员称，缺乏恰如其分的

信息严重地阻碍了人们减少VOD所做的

努力。报告说，“我们研究结果显示，

在现有V O D报告表所记录的所有信息

中，只有4%以下的信息与车辆驾驶

员的表现有关，例如任务描述、不服

从指挥问题和思维过程等。” 它建

议JANUS-GRO框架能够促进VOD的

报告和调查。

网站

飞机结冰研究联盟

加拿大和美国政府的一个合

作机构——飞机结冰研究

联盟（AIRA）称，“飞机

结冰是北半球飞机安全运行的最大

危险。”该网站称，AIRA的任务是

“对旨在改进结冰条件下的飞机运

行安全的飞机结冰研究活动进行协

调。”在上次AIRA研究执行论坛和

美国机械工程师协会AIRA会议上发

言全文可免费在线查阅。发言人代表

业界和政府强调了结冰问题，例如推

进系统结冰、冰的粘合物理学、机

身和发动机厂家

对结冰的挑战和

机遇的展望、天

气预测和结冰研

究。

会员和协作

已扩展到其它国

家。网站介绍了

正在进行中的结

冰合作研究项目

以及进展情况。

有些项目还有发

言、培训资料和

图像的链接。

帅哥

来源：

* 国家技术资料服务网址： <www.ntis.gov>

—作者 Rick Darby 和 Patricia Setze

飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 57

下列信息提供了对这个问题的警

戒,以期望未来它们能够不再重演.

这些信息是基于官方事故调查部门的

最终鉴定报告.

喷气式飞机

IRU故障导致飞机迷航

波音747-300。飞机无损坏。无人员伤亡。

调查人员无法确定为什么机载

导航设备显示飞机正向东飞

往印度尼西亚西南海岸的

Makassar，而实际上飞机正处在向南

蜿蜒的航路上。飞行组下降时本应处于

爪哇海上空，然而他们却看到了一座高

山，此时才发觉不对劲。

据印度尼西亚国家运输安全委员会

最近发布的事故调查最终报告称，2006

年2月11日发生的该事故征候由惯性基

准组件(I R U)故障导致，最后飞机在

Makassar以南Sumba 255海里（472

公里）的Tambolaka机场安全着陆。

机长是印度尼西亚民航局的检查

员，为了保持737－300的资格偶尔也

为该承运人飞行。在世界协调时23:00

（当地时间6:00）准备执行从雅加达飞

往Makassar的定期航班时，他发现737

惯性基准系统的一个重要部件2号I R U

失效。“航线机务人员用可用件更换了

有故障的IRU，”报告说，“他们在地

面测试并校准了IRU，发现IRU工作正

常。”

帅哥

机长告诉调查人员，他完成了IRU

的校准并在23:00从雅加达离场时校对

了惯导。机上有146名乘客、6名机组人

员和3名乘务学员。

飞机的飞行管理计算机（FMC）正

常是从1号IRU接收数据的，但如果探测

到故障它会自动切换到2号IRU。“机长

报告起飞、爬升和航向改变正常，”报

告说，“在00:25，FMC非指令性切换

至〔2号〕IRU，并且飞机开始缓慢向右

转弯。机长报告他发现FMC上出现‘IRS

NAV ONLY’警告，但副驾驶清除了该

信息。”该信息显示FMC仅接收IRU数

据，显然飞机已经飞出陆基导航设备的

范围。

飞行数据记录器（F D R）数据显

示，飞机不断向南偏离计划的航迹。

“机长报告说，他未发现偏航，因为驾

驶舱仪表显示[飞机]正向Makassar飞

行，”报告说，“该情况已由FDR数据

确认⋯⋯这就是FMC显示它保持飞行计

划航迹时，却无法依靠现有的数据确定

飞机向右偏航的原因。”

帅哥

空中交通管制员也没有发现航道偏

离。报告称，管制员未接受现有ATC雷

达系统的培训，无法在新雷达系统上调

定航路保持监控功能，缺乏协调能力并

事故报告汇编

作者 Mark Lacagnina

真实记录

当飞行员看到一座山而不是水面时，他立刻感到

有什么事不对劲。

58 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月

且责任区域意识淡薄。

飞机向南飞行时其应答机信号变

得微弱，在00:41ATC跟踪默认的飞行

计划航迹；这样，随着雷达跟踪正确的

至Makassar的航径，737飞机才显示

在管制员的屏幕上。

此时，作为操纵飞行员的机长对

两名乘务学员进行口头测试，测试分别

持续20和15分钟。报告说，机长无权

进行该检查，并且他的注意力转移到操

纵飞机以外事情。

帅哥

报告还注意到，“[第二位乘务学

员]在驾驶舱内时，她注意到太阳位于

机头十点钟位置”并且“机长用纸将风

挡遮住。”太阳的位置表明飞机正向西

南方向飞行。报告说，“即使导航显示

飞机正往Makassar飞行，但是太阳的

位置可以告诉飞行员他们已经严重偏离

了计划航路。”

按照电子飞行仪表的显示，飞行

组认为飞机距Makassar 115海里

（213公里），飞行组收到A T C的指

令开始从33000英尺开始下降。“接

近28000英尺时，机长在航迹的右侧

有一座高山，”报告说，“因为飞往

Makassar的途中不会经过高山，不应

该出现该地貌。飞行员随即打开地图

查找自己的方位⋯⋯飞行员参照备用罗

盘，发现飞机的航向为230度。”

报告称，飞行员查阅了快速检查

单但无法解决导航问题，因为他们没有

完成QRH的所有程序项目。

帅哥

飞行组向ATC以及另一架飞机的飞

行员寻求帮助以便识别该区域内的地

形特征，但是仍无法修正其位置。在

02:14，机长告诉副驾驶机载燃油只剩

下一小时，他们可能得准备进行水上迫

降。副驾驶称，“当时我们发现下方有

一条跑道，”于是机长决定在未识别的

机场迫降。

“在下降的12分钟过程中，飞行

组一直试图证实其位置。”报告说，

“机长告诉乘务长他们很快就要在苏

拉威西岛的某个机场着陆。”直到在

1,920米（6,300英尺）长的跑道着陆

后，飞行员才发现他们在Sumba。

调查人员确定，飞机的两台IRU在

飞行中均失效。报告说，“当飞行管理

系统使用IRU时，IRU提供向FMC 和飞

行仪表提供错误的全球位置信息。”

调查人员发现该营运人的737机队

存在 多次未解决的IRU故障，包括在

事故前2个月发生的18起。在该事故征

候发生1年后，该营运人的一架737-

400飞机因IRU故障影响了飞行员的飞

行，当时飞机在恶劣天气飞往苏拉威西

岛时自动驾驶脱开。飞机出现迷航，紧

接着飞机无法从随之而来的不明状态中

改出，导致飞机坠毁，机上102名乘客

遇难（参阅ASW, 6/08, p. 36）。

维护和检查单问题导致起落架故障

E m b r a e r 170型飞机。严重损坏。1人轻

伤。2006年5月30日，搭载56名乘

客和两名乘务员从休斯顿机场

起飞后，该飞机飞行员无法提

起操纵手柄以便收起起落架。“飞行组

讨论了该情况，认为不会发生起落架故

障，因此他们没有[按照检查单上的指

示]接收EICAS信息”美国国家运输安

全委员会的报告称，“他们决定按压

‘Downlock Release’按钮收起起

落架，起落架随即收起，该航班继续飞

往目的地机场。”