Aero Safety World 航空安全世界

帅哥

起诉管制员

国际航线飞行员协会

（I F A L P A）请求日

本法院推翻对两名涉

及2001年1月两架日本航线飞

机几乎相撞事件的管制员的指

控。

因涉及波音747和麦道

D C-10在100米（328英尺）

范围内冲突的事件，两名管制

员（一名管制学员及其主管）

被判犯有玩忽职守罪并处以缓

刑。其中一架飞机在规避机动

时有许多乘客和机组人员受

伤。

IFALPA称，“对他们

进行定罪对于改进机场安全

毫无帮助，实际上是有害无

益。”它呼吁日本政府制定

法律促使日本法院遵守国际

民航组织有关不对涉及航空

事故或事故征候的航空从业

人员提起犯罪起诉的规定。

美国F A A

称，目前

在美国基

于WAAS（广域增

强系统）的区域

导航仪表进近已

超过了陆基I L S

进近。

帅哥

F A A 称，

随着今年九月

第1333个基于

WAAS的航向道性

能垂直引导（LPV）进近的公布，它也跨越了一个重要的里程

碑。有883个机场提供LPV服务。

FAA称，“对于航空业和飞行导航方式而言这显然是一个

转折点。”

FAA注意到WAAS 通过增加垂直引导进近的数量来改进安

全，因此FAA称它计划每年公布500个新的基于WAAS的仪表进

近程序，“直至美国国家空域系统内每个合格的跑道都有一个

这样的程序”。

WAAS于2003 年开始实施，旨在提高GPS卫星数据的精

确度。飞安基金会2003年的研究发现，基于WAAS的仪表进近

可以在20年的时间内防止141起事故和挽救250个人的生命。

要求检查起飞警告系统

根据欧洲航空安全局

（EASA）发布的一个

适航指令，驾驶麦道

D C-9/M D-80系列飞机的飞

行组在每次飞行时启动发动

机前必须检查起飞警告系统

（TOW）。

帅哥

如果未正确调定襟翼和缝

翼，起飞警告系统警告会向飞

行组发出警告。

EASA在发布有关8月20

日西班牙航空一架D C-9-82

飞机在马德里起飞时坠毁事故

的初步调查报告后采取上述措

施的。该飞机在事故中损毁，

造成154人死亡，18人重伤。

初步报告显示该飞机在起飞时

未调好襟翼。坠机事故调查工

作还在进行中。

欧洲联合航空局（JAA）

同时向同类飞机的营运人发布

了运行指令，要求他们在每次

飞行中启动前检查中增加TOW

检查项目。

帅哥

WAAS进近越来越普遍

由Linda Werfelman编辑排版

10 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月

封面故事

致 命 的

受到干扰时能够通过注意遵循

SOP来避免由于心中先入为主

的图景而导致的记忆缺失

作者：ALAN DEAN和SHAWN PRUCHNICKI 1987年8月，一架麦道D C-9飞机的

机组在底特律Wayne County大

都会机场（DTW）执行航班，在向

着03C跑道滑行时机组没能完成滑行检查

单。结果，由于飞机的襟翼没有放到起

飞位，导致升力不足，飞机在起飞后立

刻坠毁。在这起事故中，飞机失速并在

跑道末端外的停车场中坠毁，156个生命

就此逝去。

在这起事故发生后的近21年后，

2008年1月，一架庞巴迪CRJ200型飞机

的机组在美国中西部的另一个主要机场

犯了同样的省略检查单的错误。幸运的

是，尽管检查单的省略如果发展下去最

终会导致致命事故，但是“飞机襟翼形

态”声响警告响了起来，机组安全地中

断了起飞。

在DTW机场D C-9飞机的事故中，

起飞形态声响警告从未响起，并且，虽

然警告失败的原因一直未能确定，但是

重要的是，我们应该明白导致DC-9坠

毁和CRJ安全中断起飞这两种截然不同

的后果的唯一的不同因素就是DC-9的

警告系统失效。除了这个单一因素的不

同外，这两起事件在人为因素方面就像

是一对长的一模一样的双胞胎。

飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 11

封面故事

令人担忧的是， 这类事件可能

比我们认识到的还多。2008年8月

Spanair航空公司的麦道MD-82型飞

机在西班牙马德里发生的起飞事故的

初步调查报告中发现飞机的襟翼是在

收上位。最近对美国国家航空航天局

（N A S A）的航空安全报告系统的数

据库开展的研究揭示了的航空公司的

机组所提交的大量关于未能正确设定

襟翼起飞构型位置的报告。为了找出

这类事故征候在人为因素方面的共同

特点，我们来简要地回顾一下发生在

DC-9和CRJ身上的事件经过。

帅哥

由于天气原因，旅客们推迟了将

近一个小时才开始登上D C-9飞机。在

全部旅客登

机之后，

机组完成

了启动前

检查单，飞

机离开停机

位。当副驾

驶申请滑行

许可时，地面管制给出了一条和平时

所预计的不同的滑行路线。同时管制

员还提醒机组，由于机场附近的对流

天气，刚刚更新的自动终端信息服务

（ATIS）中包括了低空风切变的咨询

警告。

在机长开始滑行的同时，副驾驶

收听新的A T I S信息和重新计算起飞

性能数据。当副驾驶“埋头工作”的

时候，其注意力集中在驾驶舱内，机

长错过了一条滑行路线所指定的滑行

道。地面管制不得不重新指挥机组滑

行，然后机组恢复滑行，并且进行了

一些关于早些时候天气原因延误的对

话。这次延误是十分关键的，因为机

组的下一个航班的目的地机场将会在

一定的时间限制后关闭。

帅哥

离开停机位7分钟之后，D C-9机

组被允许进入跑道并在跑道上等待。

虽然机长并没有指令进行起飞前检查

单，但是副驾驶还是在接到起飞许可

之前念出了所有相关的检查单项目。

副驾驶在机长开始操纵飞机滑跑的时

候不能接通自动油门，但是这个问题

在飞机以极快的速度接近100海里/

小时的时候得到了解决。接下来，从

驾驶舱语音记录器（CVR）保留的录

音上可以听到副驾驶报出“V1”和

“抬前轮”的声音，紧接着就是飞机

抖杆器发出的声音和飞机撞击地面的

声音。

CRJ飞机的机组在乘客全部登机

后完成了滑行前检查单并且请求滑行

许可。当机长喊出指令“襟翼20，

滑行检查单”的同时，他正在遵循管

制员的指令进入一个右转弯，但是他

很快就发现管制员指令的是一个错误

的滑行方向。机长停下飞机，打断

了副驾驶正常执行检查单的动作以

便对滑行路线进行澄清与证实。在

解决了这个问题之后，机长操纵飞

机沿着十分拥挤的停机坪向着指令

的跑道滑行。他们刚到达跑道，管

制员就指令机组立即起飞。机长指

令进行“进入跑道检查单（l i n eup

checklist）”，副驾驶念出执

行的项目——“起飞形态正确⋯进入

跑道检查单完成”。之后飞机的操纵

权交给了副驾驶，他开始加油门。立

刻，“起飞襟翼形态”声响警告响了

起来，机长在大约30海里/小时的速

度中断起飞。

帅哥

这架Spanair 航空公

司的MD-82型飞机

由于未放襟翼在马

德里起飞时坠毁

12 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月

封面故事

外部压力

从事件的描述中显示着

两架飞机的机组都承受着让他

们尽快起飞的外部压力。对于

D C-9飞机的机组是机场到时将

会关闭，而CRJ飞机的机组在他

们被要求立即起飞时感到了压

力。

帅哥

两架飞机的机组在他们一

离开停机位后就受到干扰。对

于D C-9机组这种干扰是在滑行

的开始阶段就必须收听最新的

ATIS信息并且由于突然更改跑

道，机组必须重新计算起飞性

能数据。而CRJ的机组则接到了

错误的滑行指令，因此需要澄

清与证实。有一点十分重要且

必须指出，就是这两个机组受

到的干扰恰恰是在通常应该根

据滑行检查单放出起飞襟翼的

时刻出现的。

但是如果将这些航班中

的出现的错误简单地归咎于急

躁和干扰也未免过于简单了。

在每一个航班的驾驶舱中存在

着许多难以察觉的威胁。这些

威胁和飞行员作为人的局限性

没能得到很好的控制——也没

能检测出来和得到有效的管

理——最终导致两个机组都遗

漏了整个检查单。这些威胁中

的一部分包括经验与重复，记

忆问题，预期偏见和检查单纪

律。

经验与重复威胁

那么，一名经验丰富的资

深飞行员是如何省略了整个的

检查单呢？毋庸置疑经验会带

来许多的好处，但是经验也会

在飞行员进行诸如执行检查单

等的重复任务时削弱其能力，

即使最有经验的飞行员也不例

外。

帅哥

最为关键的概念是，一旦

飞行员获得了经验，那些诸如

执行检查单的重复性的任务在

他们的意识中已经形成了一个

根深蒂固的简单的思维流程。

结果，一名飞行员几乎不用经

过大脑的思考就能够自动地从

检查单的项目“A”移动到项目

“B”再移动到项目“C”。

第二个重要的概念是，飞

行员是通过直觉默认之前的项

目已经完成而在思维中提示其

完成每一个后续的检查单项目

（A，B，C⋯）的。

第三个概念是， 飞行员

进行诸如之行检查单等重复性

任务的动机必须由一个提示或

线索来激发。这个能够激发动

机的线索可以是一句语音指

令（如：“襟翼20，滑行检

查单” ） ， 或者是一种条件

（如：发动机火警）或者甚至

是一个环境指示（如：飞机接

近跑道）。而这些正是可能存

在威胁的地方。对标准运行程

序的中断，干扰和偏离都能够

切断思维流程，产生错误的记

忆，甚至会掩盖并消除那些激

发线索。就像这两个案例中的

机组所遇到的那样，这可能最

终会造成一发不可收拾的严重

后果。

帅哥

在D C-9和C R J事件的情

境中，当机组开始滑行时，他

们马上就被打断。这点十分重

要，因为在接近停机位的初始

滑行阶段是激发飞行机组执行

滑行检查单的典型的条件和环

境线索。这些如收听A T I S信

息和澄清滑行指令所引起的中

断，导致机组遗漏了包含有放

襟翼动作的检查单。然后，随

着飞机继续向着起飞跑道滑

行，机组则离能够提醒他们进

行滑行检查单的环境越来越远

了。

更进一步，当接近跑道的

时候，机组又遇到了能够激发

他们执行另外的检查单的一些

新的线索。对于CRJ机组，当

他们接近跑道时就意味着出现

了执行起飞前检查单的环境线

索。自此以后机组的思维意识已

经离早先的滑行检查太远了，能

够记起检查单遗漏的可能性也就

很小了。