Aero Safety World 航空安全世界

帅哥

记忆威胁

还有一个和重复性的任务相

关联的会对人们的记忆产生不良

影响的难以捉摸的人为因素。特

别是当这种因素和执行那些特定

的任务相关联的时候（如进入跑

道的动作提示执行进跑道检查单

等），在实际情况下人类的大脑

会产生对从未做过的事情的一种

错误的记忆。特别是在思路被打

断后更容易出现这种现象。

例如，CRJ的机组十分可能

在收到并开始执行其滑行指令后

打算执行滑行检查单。实际上机

长起初也在飞机刚开始移动后命

令执行这个检查单。但是紧接着

机长立即打断了副驾驶执行检查

单的动作，因为这时需要澄清并

证实滑行路线。在像这种被中断

的情形下，机组的思想中会产生

基于以前的经验的错误的记忆。

因此，这个已经发生错误的机组

在之后执行起飞前检查单的时

候，可能存在着“错误”的记忆

认为他们已经完成了滑行检查

单。这种认为在开始滑行的时刻

已经完成了滑行检查单的错误记

忆同样也会在其他上百个航班中

产生。

帅哥

这个概念称为“ 源记忆混

淆”。人们在被打断或有急躁情

绪时特别容易出现源记忆混淆，

就像CRJ和DC-9飞机的机组发生

的那样。

另一种和记忆相关的人性

的弱点是，人们通常不善长记住

那些需要延迟执行的动作。这

种人性的弱点称为“预期记忆失

效”，人们经常会忘记延迟的任

务，直到出现一个十分明显的提

示——例如，出现“襟翼形态”

飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年102月| 1133

14| 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月

封面故事

声响警告——来提醒我们忘记了执行

检查单。一个十分常见的例子是，当

管制员要求飞行员在绕过天气后报告

天气没影响能够“直飞”的情况，在

这种情况时，飞行员经常会忘记这个

需要延迟执行的通话，直到管制员询

问“现在可以直飞了吗？”才会记

起。

显然，在上面两个案例中的副驾

驶都做出了延迟放襟翼的决定；明显

地，他们也都没有记起这项需要延迟

执行的任务。幸运的是CRJ机组收到了

“襟翼形态”声响警告这个十分明显

的信号，提示他们忘记了检查单；而

DC-9的机组就没有这么幸运了。

帅哥

预期偏见威胁

另一种潜伏在CRJ和D C-9飞机驾

驶舱中的威胁称为“预期偏见”。简

单的描述是，预期偏见使你“看到”

那些你预期或想要看到的情况，即使

这种情况从未发生。在CRJ离港的案例

中，进跑道检查单的最后一个项目是

确认“T/O CONFIG OK（起飞形态正

常）”咨询信息在电子显示器上显示。

这个信息的目的是进一步证实襟翼设置

在符合起飞构型的正确位置。虽然电子

显示器上没有显示这个信息，但是副驾

驶在事故征候调查时却说他“认为”他

看到了这条信息。

要理解这种不符合逻辑的现象是

困难的，但是有一种解释能够提供一个

相对合理的解释。因为副驾驶在每次进

入跑道时总能看到“T/O CONFIG OK

（起飞形态正常）”信息，所以他已经

对这种经验习以为常了。对于那些已经

建立了百分之百成功率的信息，副驾驶

的预期偏见可能会使他相信这个信息有

显示出来。也许只是向电子显示器的不

经意的一瞥对于预期偏见的形成就已经

足够——副驾驶“看到”了他预期中想

看到的信息。

帅哥

检查单纪律威胁

飞机和程序的设计通过多层防

御体系来防止错误演变发展成事故。

D C-9的CVR（驾驶舱语音记录器）记

录下了飞机失速

抖杆器发出的声

音，这是另一层

防御措施。在正

常情况下，机组

在得到抖杆器发

出的警告后将会

通过减小飞机的

俯仰姿态和增加

推力的方法来修

正速度过小。无

论如何，DC-9的

机长没能识别出

飞机已没有足够

的升力，他开始

增加飞机的俯仰

姿态，因为他认

为抖杆的原因是

他们遭遇了风切

变。机长的决断

在当时时间紧迫

的环境中并不是

没有理由的，因

为ATIS中指出低

显然，两个

航班中的副

驾驶都做出

了延迟放襟

翼的决定；

明显地，他

们也都没有

记起这项需

要延迟执行

的任务。

帅哥

飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 15

封面故事

空风切变报告是有效的。但是之后的

事故调查显示飞机并未遭遇风切变。

因此，虽然飞机的失速警告系统

工作正常，但是机长的对风切变的错

误理解使这层飞机自身的防御措施失

去了作用。这个结果凸现出了另一个

优先于飞机硬件防御措施的极为重要

的防御层——人的防御作用。这还暴

露出人类的错误和其局限性能够多么

轻易的摧毁多层坚固的防御体系。

同时，就像飞机的防御体系一

样，人的防御体系是通过精密完善的

规则系统来工作的。在驾驶舱中检查

单就是一种这样的规则系统。

帅哥

根据调查的叙述显示，D C-9 的

机长从未根据标准运行程序（SOP）

要求滑行检查单或起飞前检查单。由

于没有能够依据标准检查单程序，机

长只能依靠副驾驶来确保完成那些必

要的程序。由于偏离了SOP，可以想

象副驾驶被任务所占据的程度，他必

须收听ATIS信息，确认起飞数据，履

行正常的职能，并且还要准备执行机

长没能要求执行的检查单。

帅哥

另外，机长依赖副驾驶以自己的

步调来执行检查单突破了检查单设计

宗旨中的一个十分关键的两端的安全

因素。如果正确的执行检查单，适当

的方法应该是操纵飞行员基于当时的

飞行阶段来要求执行检查单。作为备

份，如果指派的飞行员没能喊出检查

单指令，另一名飞行员应该提醒并质

疑。执行检查单的所有步骤如果都由

一名飞行员执行，那么就会失去关键

的安全备份。

机长能够将执行检查单的责任被

动地或积极地移交给副驾驶。她或他

能够通过告诉副驾驶“在你有空时完

成检查单。”来进行积极的移交。另

一种情况是，机长通过允许一名过分

自信的副驾驶在没有指令的条件下自

己完成检查单来被动地移交检查单责

任。由于这两种方法显著地破坏了关

键的防御层，因此任何一种在实际运

行中都是不可接受的。两名飞行员必

须保持他们各自的责任以确保完成检

查单。

帅哥

认知饱和

我们在此还要讨论保持“驾驶舱

静默”的好处。虽然人们的大脑拥有令

人惊讶的能力，但是就像计算机一样，

完成每一项任务和每一项不同的评估在

大脑中设置认知命令。当这些指令超出

单一个体的能力时，新出现的信息就可

能接收不到或不能被理解。

这种情况被认为是“ 认知饱

和”，并且这种情况一旦发生就会阻止

下一个任务的完成。甚至忽略那些与飞

行无关的谈话也需要消耗脑力，也有可

能在安全方面妥协。例如，当副驾驶在

听机长讲述其周末度假计划时，他就可

能会成为源记忆混淆的牺牲品，从而导

致其错误地认为他已经完成了检查单。

在机组间进行适度的交谈是否能

够有助于建立机组成员之间的联系方

面还存在着一些争论。即便这种论点成

立，这种形式的交谈也必须遵循人们的

认知局限性规律并且遵守和驾驶舱静默

规定相关联的安全优势。

帅哥

解决策略

以上的这些威胁呈现出和驾驶舱

环境相关的固有的弱点以及飞行员们

追求驾驶舱中的完美表现时所带来的问

题。不幸的是，一个小小的失误或是对

SOP的偏离就能够将机组和乘客置于危

险之中。从单一事件的角度，一些违背

安全的事件看上去不会产生后果——如

没有完成滑行简令，或轻微的违反驾驶

舱静默规定。但是这些事件一旦与其它

保护层同时被突破结合起来，而机组又

未能察觉，那么安全裕度将会迅速减

思维错误和警告

系统失效决定了

这架DC-9 飞机在

底特律的命运。

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封面故事

小，导致飞行滑向事故的边缘。

当威胁出现的时候，作为职业飞行

员当然想知道如何来处理它们。以下的一

些解决策略勾勒出了如何克服那些可能会

导致安全裕度减小的人类正常的局限性的

技术：

帅哥

·认识到中断能够改变人们的行为

并且会严重损害安全裕度。中断是一种威

胁并且应该被当作事故的预兆。对于任何

中断都应该保持警觉。

· 如果受到打扰或由于运行的需要

不得不延迟执行检查单，应该通过清楚直

接的告知你的飞行搭档来克服可预期的记

忆丧失问题。在这么做的时候，还应该口

述一个详细的包括何时完成延迟任务的计

划。这样做能够使其他机组成员确认将会

执行这个任务。

·理解线索能够对记忆产生巨大的

影响。因此一个两名机组成员都能够识别

的记忆帮助工具可以在进行任务延迟的时

候充当提示的角色。

·如果正在执行检查单的过程中被

打断，应该重新执行整个检查单。这样做

能够大大降低出现源记忆混淆问题的可能

性。

· 应用“口到，眼到，手到（saylook-

touch）”确认技术来克服预期偏

见。例如，在执行检查单的过程中通过

口中说出襟翼设置值，眼睛看襟翼指位

表的读数并且手摸襟翼手柄的方法来确

认襟翼是否设置正确。通过结合多重的

感官输入，能够达到更高的任务专注层

级。