帅哥
发表于 2010-3-20 08:30:47
美国FAA的咨询通告120-92“航空承运人安全管理系统介绍”将S M S的“四大支柱”定义为政策、风险管理、安全品质监控和推广安全。虽然这种“正统的命题”理论上冠冕堂皇，但是作者说，“SMS的参与者应该深入了解它本质，使它在组织内部的各阶层深入人心，并认识到一个成功的SMS的元素可能以不同的形式存在。在本书中，我们将尽可能将SMS进行分解，将它的每个零件都摆在桌面上，对它们进行详细的检查，并用不同的方法将它们重新组合在一起。⋯⋯就象任何复杂的系统均可以从不同的视角观察一样，它取决于我们的整体理解方式，对SMS的构成因素进行拆解有助于我们牢固把握其规律性。”将SMS程序概念化和图形化是本书的目标所在，但它不会喧宾夺主，通过本书读者可以对SMS有感性的理解。“见识一个充满活力的S M S就如同在鉴赏伟大的艺术，俗话说眼见为实，”作者说，“仅仅依靠在‘你们公司是否有SMS’的表格上的10个方框上打上8个勾是无法确定SMS的存在的。对于一个组织的结构而言SMS更加有机和整体化⋯⋯。但是，一旦你自己成为SMS的参与者，在访问一个具有成熟SMS计划的组织时你会发现安全管理无所不在。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:31:01
报告分析车辆驾驶员偏离问题S c a r b o r o u g h ,A l f r e t i a; B a i l e y,Larry; Pounds, Julia.U.S. F e d e r a l A v i a t i o nAdministration (FAA )O f f i c e o f A e r o s p a c eM e d i c i n e. DOT /F A A /AM -08/17. Final report.July 2008. 40 pp. Figures,t a b l e s, r e f e r e n c e s,appendixes. Availablev i a t h e I n t e r n e t a t<w w w.f a a.g o v/l i b r a r y/r e p o r t s / m e d i c a l /o a m t e c h r e p o r t s/2000s/media/200817.pdf> or fromthe National TechnicalInformation Service.*跑道入侵不仅仅涉及飞机，而且也包括地面车辆。当车辆驾驶员未经空中交通管制授权穿越机场活动区域——滑行道和跑道时，就发生了车辆驾驶员偏离（VOD）报告说，“在本报告中，我们提交了对不同类型VOD的分析性研究结果并对VOD调查所关注的驾驶行为提出建议。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:31:12
VOD可以通过一种名为JANUSGRO的分类法进行分析。报告说，“采用JANUS分类法的目的是提供一个通用的人为因素框架，通过改进VOD报告方式、设计VOD缓解策略并评估减少VOD的措施的成效来识别人为因素趋势。”JANUS-GRO报告两大错误类型：与车辆驾驶员表现有直接和间接关系的因素。第一类包括所执行的任务、思维过程和驾驶员遵守程序的情况；第二类包括机场构型、地面交通量、天气和56 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月信息扫描噪音等因素。一般来说，应按照FAA 8020-24表格的内容报告VOD，记录下发生的情况、位置、车辆和飞机、环境情况和地面车辆驾驶员和飞行员的信息以及如何发现事故的。“根据8020-24表格的内容，我们制作出一个直接模型来描绘与发生VOD有关的人为因素的因果关系，”报告说，“我们希望不仅仅是VOD进行描述，而是为改进VOD缓_______解战略建立预测模式。”研究人员为测试进行了许多假设，例如：“与其它V O D类型不同的是，与不遵守信号、手势、标线和指示灯有关的VOD更可能与维护和环境条件有关。”这些假设可以与229个VOD的报告表格中的项目联系在一起。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:31:22
使用逻辑衰退和其它统计分析技巧后，研究人员发现，“对于完成驾驶培训但是无法辨认行车路线的车辆驾驶员而言，缺少与机场布局有关的知识反而更有利。鉴于此，机场运行经理可以对机场车辆驾驶员培训计划进行评估，以确定是否需要对驾驶员如何识别机场布局，或他们如何提高在飞行移动区域进行操作的能力等问题进行改进。”研究人员发现，人们通常不会询问车辆驾驶员为什么会犯V O D错误。“相反，有时候是通过审查和/或解读车辆驾驶员的行为来推断出诱因的，”报告说，“例如，如果车辆驾驶员由于未遵守飞机移动区域程序而犯VOD错误，人们可能推断车辆驾驶员缺乏飞机移动区域程序的相关知识。但是，车辆驾驶员反而是因为考虑到达目的地后要执行任务注意力不集中而发生VOD错误。如果不与车辆驾驶员交谈，我们是无法知道为什么车辆驾驶员不遵守飞机活动区域程序的。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:31:34
据研究人员称，缺乏恰如其分的信息严重地阻碍了人们减少VOD所做的努力。报告说，“我们研究结果显示，在现有V O D报告表所记录的所有信息中，只有4%以下的信息与车辆驾驶员的表现有关，例如任务描述、不服从指挥问题和思维过程等。” 它建议JANUS-GRO框架能够促进VOD的报告和调查。网站飞机结冰研究联盟<icingalliance.org>加拿大和美国政府的一个合作机构——飞机结冰研究联盟（AIRA）称，“飞机结冰是北半球飞机安全运行的最大危险。”该网站称，AIRA的任务是“对旨在改进结冰条件下的飞机运行安全的飞机结冰研究活动进行协调。”在上次AIRA研究执行论坛和美国机械工程师协会AIRA会议上发言全文可免费在线查阅。发言人代表业界和政府强调了结冰问题，例如推进系统结冰、冰的粘合物理学、机身和发动机厂家对结冰的挑战和机遇的展望、天气预测和结冰研究。会员和协作已扩展到其它国家。网站介绍了正在进行中的结冰合作研究项目以及进展情况。有些项目还有发言、培训资料和图像的链接。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:31:46
来源：* 国家技术资料服务网址： <www.ntis.gov>—作者 Rick Darby 和 Patricia Setze飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 57下列信息提供了对这个问题的警戒,以期望未来它们能够不再重演.这些信息是基于官方事故调查部门的最终鉴定报告.喷气式飞机IRU故障导致飞机迷航波音747-300。飞机无损坏。无人员伤亡。调查人员无法确定为什么机载导航设备显示飞机正向东飞往印度尼西亚西南海岸的Makassar，而实际上飞机正处在向南蜿蜒的航路上。飞行组下降时本应处于爪哇海上空，然而他们却看到了一座高山，此时才发觉不对劲。据印度尼西亚国家运输安全委员会最近发布的事故调查最终报告称，2006年2月11日发生的该事故征候由惯性基准组件(I R U)故障导致，最后飞机在Makassar以南Sumba 255海里（472公里）的Tambolaka机场安全着陆。机长是印度尼西亚民航局的检查员，为了保持737－300的资格偶尔也为该承运人飞行。在世界协调时23:00（当地时间6:00）准备执行从雅加达飞往Makassar的定期航班时，他发现737惯性基准系统的一个重要部件2号I R U失效。“航线机务人员用可用件更换了有故障的IRU，”报告说，“他们在地面测试并校准了IRU，发现IRU工作正常。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:31:56
机长告诉调查人员，他完成了IRU的校准并在23:00从雅加达离场时校对了惯导。机上有146名乘客、6名机组人员和3名乘务学员。飞机的飞行管理计算机（FMC）正常是从1号IRU接收数据的，但如果探测到故障它会自动切换到2号IRU。“机长报告起飞、爬升和航向改变正常，”报告说，“在00:25，FMC非指令性切换至〔2号〕IRU，并且飞机开始缓慢向右转弯。机长报告他发现FMC上出现‘IRSNAV ONLY’警告，但副驾驶清除了该信息。”该信息显示FMC仅接收IRU数据，显然飞机已经飞出陆基导航设备的范围。飞行数据记录器（F D R）数据显示，飞机不断向南偏离计划的航迹。“机长报告说，他未发现偏航，因为驾驶舱仪表显示[飞机]正向Makassar飞行，”报告说，“该情况已由FDR数据确认⋯⋯这就是FMC显示它保持飞行计划航迹时，却无法依靠现有的数据确定飞机向右偏航的原因。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:32:07
空中交通管制员也没有发现航道偏离。报告称，管制员未接受现有ATC雷达系统的培训，无法在新雷达系统上调定航路保持监控功能，缺乏协调能力并事故报告汇编作者 Mark Lacagnina真实记录当飞行员看到一座山而不是水面时，他立刻感到有什么事不对劲。58 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月且责任区域意识淡薄。飞机向南飞行时其应答机信号变得微弱，在00:41ATC跟踪默认的飞行计划航迹；这样，随着雷达跟踪正确的至Makassar的航径，737飞机才显示在管制员的屏幕上。此时，作为操纵飞行员的机长对两名乘务学员进行口头测试，测试分别持续20和15分钟。报告说，机长无权进行该检查，并且他的注意力转移到操纵飞机以外事情。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:32:17
报告还注意到，“[第二位乘务学员]在驾驶舱内时，她注意到太阳位于机头十点钟位置”并且“机长用纸将风挡遮住。”太阳的位置表明飞机正向西南方向飞行。报告说，“即使导航显示飞机正往Makassar飞行，但是太阳的位置可以告诉飞行员他们已经严重偏离了计划航路。”按照电子飞行仪表的显示，飞行组认为飞机距Makassar 115海里（213公里），飞行组收到A T C的指令开始从33000英尺开始下降。“接近28000英尺时，机长在航迹的右侧有一座高山，”报告说，“因为飞往Makassar的途中不会经过高山，不应该出现该地貌。飞行员随即打开地图查找自己的方位⋯⋯飞行员参照备用罗盘，发现飞机的航向为230度。”报告称，飞行员查阅了快速检查单但无法解决导航问题，因为他们没有完成QRH的所有程序项目。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:32:29
飞行组向ATC以及另一架飞机的飞行员寻求帮助以便识别该区域内的地形特征，但是仍无法修正其位置。在02:14，机长告诉副驾驶机载燃油只剩下一小时，他们可能得准备进行水上迫降。副驾驶称，“当时我们发现下方有一条跑道，”于是机长决定在未识别的机场迫降。“在下降的12分钟过程中，飞行组一直试图证实其位置。”报告说，“机长告诉乘务长他们很快就要在苏拉威西岛的某个机场着陆。”直到在1,920米（6,300英尺）长的跑道着陆后，飞行员才发现他们在Sumba。调查人员确定，飞机的两台IRU在飞行中均失效。报告说，“当飞行管理系统使用IRU时，IRU提供向FMC 和飞行仪表提供错误的全球位置信息。”调查人员发现该营运人的737机队存在 多次未解决的IRU故障，包括在事故前2个月发生的18起。在该事故征候发生1年后，该营运人的一架737-400飞机因IRU故障影响了飞行员的飞行，当时飞机在恶劣天气飞往苏拉威西岛时自动驾驶脱开。飞机出现迷航，紧接着飞机无法从随之而来的不明状态中改出，导致飞机坠毁，机上102名乘客遇难（参阅ASW, 6/08, p. 36）。维护和检查单问题导致起落架故障E m b r a e r 170型飞机。严重损坏。1人轻伤。2006年5月30日，搭载56名乘客和两名乘务员从休斯顿机场起飞后，该飞机飞行员无法提起操纵手柄以便收起起落架。“飞行组讨论了该情况，认为不会发生起落架故障，因此他们没有[按照检查单上的指示]接收EICAS信息”美国国家运输安全委员会的报告称，“他们决定按压‘Downlock Release’按钮收起起落架，起落架随即收起，该航班继续飞往目的地机场。”
